Брой 10/2020
Д-р Р. Георгиева, Чл. кор. п роф. д-р Ч. Славов д.м.н.
Клиника по Урология и Андрология – УМБАЛ „Царица Йоанна – ИСУЛ“ – София
Ракът на простатата е второто по честота диагностицирано злокачествено заболяване (след белодробен карцином) при мъжете. Честотата и смъртността корелират с увеличаването на възрастта, като средната възраст на диагнозата към момента е 66 години. Диетата и физическата активност играят важна роля при развитието и прогресията на заболяването. Ролята на диетичните фактори проличва от наблюдаваните различия в честота на разпространение в световен мащаб . Въпреки откриването на заболяването в средата на 19-ти век, епидемиологията му остава променлива величина, а етиологията все още не е напълно изяснена.
Честота
Коефициентът на заболеваемост от рак на простатата варира в различните региони и популации. По данни на GLOBOCAN през 2018 г. в целия свят са регистрирани 1 266 106 нови случая на ПК, или 7,1% от всички видове рак при мъжете1. Процентът на разпространение е най-висок в Океания (79,1 на 100 000 души) и Северна Америка (73,7), следван от Европа (62,1). За България честотата е 9.3 на 100 000 по данни от 2015 г. Африка и Азия имат проценти на заболеваемост по-ниски от тези в развитите страни (съответно 26,6 и 11,5) Разликите в заболеваемостта са близо 190 пъти по-големи между населението с най-висок (Гваделупа, 189.1) и населението с най-нисък процент (Бутан, 1.0). Причината за тези отклонения не е напълно ясна. Разликите могат да бъдат обяснени с разпространението на ПСА /простатно специфичен антиген/ тестуването. В Европа ракът на простатата е най-често диагностицираният рак сред мъжете, представляващ 24% от всички нови ракови заболявания през 2018 г., като около 450 000 нови случая са диагностицирани през 2018 г. В САЩ, ракът на простатата е вторият най-често срещан рак, представляващ 9,5% от всички нови случаи (164 690 нови случая на рак на простатата), регистрирани през 2018 г. Според някои съвременни проучвания около 20-40% от случаите на рак на простатата в САЩ и Европа може да се дължат на свръхдиагностика, дължаща се на по-разпространено PSA тестуване2.
Разпространението на рака на простатата варира силно между различните расови групи. В САЩ най-ниската честота се наблюдава при американски индианци (46.9) и азиатци (52.4), следвани от бялата раса (93.9). Най-високата честота на заболеваемост е наблюдавана при афроамериканските мъже (157,6)3 . Това огромно несъответствие е свързано както със социалноикономическите условия, така и с биологичните фактори. Например, смята се, че афроамериканците получават по-ниско качество здравно обслужване и следователно е по-малко вероятно да се подложат на PSA скрининг. От друга страна, значително по-високи нива на PSA са наблюдавани при чернокожи мъже, с или без рак на простатата в сравнение с белите. Няколко проучвания предполагат, че генетичната предразположеност може да играе роля. Афроамериканските мъже имат по-често срещаните варианти на хромозома 8q24, за които е доказано, че са свързани с повишен риск от рак на простатата. Някои проучвания показват също, че афроамериканците имат висока степен на вариации в гените, потискащи туморния растеж и които регулират апоптозата на клетките. Освен това, афроамериканските мъже проявяват по-агресивна форма на заболяването, която също е свързана с генетични и биологични различия, въпреки че липсата на адекватен скрининг и своевременно лечение също не е изключено.
Смъртност
Международните статистики относно смъртност от ПК варират значително в световен мащаб. През 2018 г. най-високата смъртност е регистрирана в Южна и Централна Африка (26.8 до 19.5 на 100 000), Южна Америка (14 на 100 000), Източна и Централна Европа (13.5 на 100 000), Централна Америка (10,7 на 100 000 души), следвана от Австралия и Нова Зеландия (10,2) и Западна Европа (10,1) [2]. Най-ниският процент е отчетен в страните от Азия (Централна – 3.3; Източна – 4.7 и Югоизточна – 5.4) и Северна Африка -5.8) Смъртността от простатен карцином в България е над 16/100 000 население. Като най-висока е в областите Хасково, Враца, Варна, София област и Перник: по-висока от средната за Източна Европа. Смъртността от рак на простатата нараства с възрастта и почти 55% от всички смъртни случаи настъпват след 65-годишна възраст.
Тенденции
Очаква се увеличаване на заболеваемостта от рак на простатата в световен мащаб с 1 017 712 нови случая (+ 79.7% цялостна промяна) до 2040 г. Най-голямо увеличаване на честота на ПК ще бъде регистрирана в Африка (+ 120.6%), следвана от Южна Америка и Карибите (+ 101,1%) и Азия (100,9%). Най-ниско увеличение на честота ще бъде регистрирана в Европа (+ 30,1%). Това увеличение на заболеваемостта изглежда е свързано с тенденциите за увеличаване продължителността на живота. Тенденциите за увеличаване на заболеваемост в развиващите се страни вероятно се дължат на подобрения достъп до медицинска помощ, както и увеличаване на докладваните случаи. Фактът, че честотата на заболеваемостта нараства в регионите, в които тестовете за PSA не се използват рутинно, предполага, че този феномен отразява промяна в начина на живот по подобие на западните страни – включително затлъстяването, физическата неактивност и хранителните фактори4. В България резкият скок в честотата на разпространение от 2010 г насам се дължи до голяма степен от въвеждането на PSA скрининг при мъже над 50-годишна възраст.
Етиология и рискови фактори
Етиологията на ПК е обект на множество съвременни проучвания. Доказани рискови фактори са възрастта, генетична предиспозиция и наличието на фамилна обремененост. Ролята на диетата, физическата активност и факторите на средата става все по-актуална.
Възраст
Честотата на рака на простатата нараства с възрастта. Въпреки че само 1 на 350 мъже на възраст под 50 години ще бъде диагностициран с рак на простатата, честотата на заболеваемост нараства до 1 на всеки 52 мъже на възраст от 50 до 59 години. Ракът на простатата е най-често диагностицираното злокачествено заболяване сред възрастните мъже. В действителност, все по-голям брой мъже са диагностицирани, поради увеличаване на продължителността на живота и все по-широко застъпения PSA скрининг. Наблюдава се, че рискът се увеличава особено след 50-годишна възраст при бели мъже, които нямат фамилна анамнеза за рак на простатата и след 40-годишна възраст при чернокожи, или мъже с фамилна анамнеза за рак на простатата. Счита се, че 60% от мъжете над 80-годишна възраст имат хистологични белези на ПК при аутопсия.
Фамилна обремененост и генетична предиспозоция
Над 20% от мъжете с ПК съобщават за случаи на заболяването в семейството. Това може да се дължи както на общи генетични фактори, така и на сходен начин на живот5. В рамките на пансветовния проект PRACTICAL, със силно застъпено българско участие, са открити над 100 локуса в множество хромозоми, които допринасят за развитието на ПК. Дефинирането на конкретната генетична предиспозиция би спомогнало за ранното откриване на застрашените индивиди, създавайки необходимите условия за персонализирана медицина.
Диета
Начинът на хранене има неоспоримо значение за появата и развитието на множество онкологични заболявания, в това число и рака на простатната жлеза. Най-красноречиви са проучванията върху емигранти от страни с нисък риск, напр. Китай, и такива с висок риск (САЩ)6 .С възприемане на „западната“ диета се увеличава и вероятността за развитие на заболяването. Влиянието на някои основни хранителни групи, напитки и добавки са представени в таблица 1. Затлъстяването и липсата на физическа активност са асоциирани, не само с по-висока честотата, но и с по-лоша прогноза.
Полови хормони
Въпреки отдавна установената роля на андрогените върху растежа на простатните клетки, някои съвременни проучвания отбелязват ниските стойности на тестостерон при пациенти с ПК /фиг. 1/. Следователно, влиянието на други хормони – естроген, инсулин, витамин Д трябва да бъде разгледано.
Простатит и полово предавани инфекции
Развитието на простатит може да се дължи на множество фактори, вкл. инфекции, травми, рефлукс на урина и др.7. Всяко хронично дразнене води до развитие на пролиферативна възпалителна атрофия, която сама по себе си е предпоставка за развитие на простатна интраепителна неоплазия (PIN), доказан канцероген8.
Извод
Простатният карцином е заболяване без ясна етиология, но с ясна зависимост от възрастовата група. Тенденциите за увеличаване на очакваната продължителност на живот поставят необходимостта за ранна диагностика, преди първите клинични прояви на болестта. Изследването на PSA и ректалното туширане остават засега единствени методи за ранен скрининг. Познаването на актуалната статистика относно разпространението, заедно със задълбочено познаване на етиологията и рисковите фактори, са незаменими инструменти в първичната профилактика на болестта.
1.Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, JemalA. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates ofincidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries.
2.CA Cancer J Clin. 2018;68(6):394–424. doi: 10.3322/caac.21492
Draisma G, Etzioni R, Tsodikov A, Mariotto A, Wever E,Gulati R, Feuer E. et al. Lead time and overdiagnosis in prostatespecific antigen screening: importance of methods and context. J
Natl Cancer Inst. 2009;101(6):374–383
3.Kheirandish P, Chinegwundoh F. Ethnic differences in prostatecancer. Br J Cancer. 2011;105(4):481–485. doi:10.1038/bjc.2011.273.
4.Baade PD, Youlden DR, Krnjacki LJ. International epidemiology of prostate cancer: geographical distribution and secular trends. Mol Nutr Food Res. 2009;53(2):171–184. doi: 10.1002/mnfr.200700511
5.Perdana NR, Mochtar CA, Umbas R, Hamid AR. The RiskFactors of Prostate Cancer and Its Prevention: A Literature Review.Acta Med Indones. 2016;48(3):228–238
6.Gallagher RP, Fleshner N. Prostate cancer: 3. Individual riskfactors. CMAJ. 1998;159(7):807–813
Hsing AW, Tsao L, Devesa SS. International trends andpatterns of prostate cancer incidence and mortality. Int J Cancer.2000;85(1):60–67. doi: 10.1002/(SICI)1097-0215(20000101)85:1<60::AID-IJC11>3.0.CO;2-B
7. Hsing AW, Tsao L, Devesa SS. International trends andpatterns of prostate cancer incidence and mortality. Int J Cancer.2000;85(1):60–67. doi: 10.1002/(SICI)1097-0215(20000101)85:1<60::AID-IJC11>3.0.CO;2-B
8. Marzo AM, Meeker AK, Zha S, Luo J, Nakayama M, PlatzEA, Isaacs WB. et al. Human prostate cancer precursors and pathobiology. Urology. 2003;62(5 Suppl 1):55–62. doi:10.1016/j.urology.2003.09.053.
