Брой 10/2020
Проф. д-р Б. Делийска, д.м.н.
Клиника по нефрология, УМБАЛ „Царица Йоанна-ИСУЛ”, Медицински Университет – София
Над 50% от хората над 75-годишна възраст имат хронично бъбречно заболяване /ХБЗ/, затова се препоръчва скрининг за него над 60 години.
Факторите за остаряването са разнообразни и включват екологични промени, стрес, начин на живот, медикаменти, диета, генетични, негенетични, хормонални и др. Процесът на остаряване се развива успоредно на различни нива – молекулярно, клетъчно, хистологично, анатомично и физиологично.
Бъбречното остаряване е индивидуално. Значение за него имат непроменливи фактори като пол, геном, предходно бъбречно заболяване. Към променливите се включват артериална хипертония, захарен диабет, обезитет, пушене, дислипидемия, протеинурия, хиперурикемия, прием на нефротоксични медикаменти, излишни контрастни съдови изследвания и др.
С възрастта настъпват изменения както в морфологията, така и във физиологичните процеси на бъбрека. Отчита се намаляване на съдовата регулация, на антиоксидантния капацитет, дължината на теломерите и кислородното насищане. Едновременно с това нараства чувствителността към ангиотензин 2, към възпалението, клетъчното остаряване, развитие на фиброза.
Настъпват морфологични изменения във всички структури на нефрона, включващи намаляване броя и размерите на нефроните, гломерулосклероза, тубулна атрофия, интерстициална фиброза. Нарушава се ангиогенезата и се засилва ендотелната дисфункция.
Макроскопски бъбрекът е с намален размер и обем, изтънен паренхим и увеличена медула, като може да се установят и солитарни кисти.
Промените във функцията на бъбрека при стари хора са свързани с екскрецията на вода, с нарушена концентрационната способност, хомеостаза на натрий и алкално-киселинно равновесие, инверсия на ритъма на микция, която е по-честа през нощта, променена хормонална активност. Установява се нарушен отговор на вазоактивни и вазодилататорни стимули, промени в РААС и в нивата на азотния оксид. Възрастните хора са по-често предразположени към развитие на остро бъбречно увреждане, от което по-бавно се възстановяват, или към допълнителна прогресия на ХБЗ.
Появата и прогресията на ХБЗ, независимо от възрастта, е безсимптомна и активно трябва да се търси. Уместно е изследване на серумен креатинин, гломерулна филтрация /ГФ/, на урина за протеинурия и промяна в седимента, при нужда и при показания се използват някои образни методи и/или пункционна бъбречна биопсия.
Серумният креатинин е късен маркер за намалена бъбречна функция. Той се повишава над референтните стойности при намаляване на активно работещата бъбречна тъкан над 50%. Установено е, че ГФ спада с 1 ml/min/1.73 m2 за година след 40-годишна възраст. Бъбречната функция намалява дори и при „здрави” възрастни хора.
Какво значи горно граничен серумен креатинин? Той може да е израз на нормалната промяна в бъбречната функция при стар, но здрав бъбрек, но може да е израз и на бъбречна патология.
При старите хора се установява повишено систолно и намалено диастолно артериално налягане, повишена съдова резистентност, артериосклероза, повишен риск от сърдечни, церебро-васкуларни заболявания и ХБЗ.
Стареещият бъбрек невинаги е “болен”, въпреки намалената му функция, но структурните и функционални промени намаляват възможността му за възстановяване, ограничават се физиологичните му резерви и настъпва забавена регенерация.
Допълнителните рискови фактори за ХБЗ при стари хора включват артериална хипертония, захарен диабет като стриктният гликемичен контрол крие повече риск от предимства, сърдечно-съдови заболявания, прием на много лекарства за коморбидитет, включително и на НСПВМ, прилагане на нефротоксични антибиотици, различни билкови препарати и хранителни добавки, провеждане на контрастни изследвания.
Препоръките на европейските най-добри бъбречни практики /ERBP/ при стари хора са публикувани през 2016 г. Те включват няколко основни насоки: подобряване на физическия капацитет с индивидуални натоварвания, обръща се внимание, че запазването на хранителния статус е по-важно от диетичните ограничения, дозирането на всички лекарства трябва да е според бъбречната функция и възрастта.
Може да се обобщи, че стареещият бъбрек невинаги е болен, но е по-уязвим и по-трудно се възстановява. Той е с намалена функция, с промени във всички бъбречни структури и ограничени адаптационните възможности.
