Брой 10/2021
Д-р Ж. Филипов, Д-р Я. Иванова, Д-р П. Мегеров, Д-р Б. Златков, Д-р Л. Христова, Д-р М. Петрова, Д-р М. Стефанов, Д-р А. Хатзипантелис, Д-р И. Маринова, Д-р Д. Арабаджиева, Д-р В. Йорданова, Д-р Н. Велкова, Д-р Т. Янакиева, Доц. д-р В. Димитрова, Проф. д-р Е. Димитров
Клиника по нефрология и трансплантология, МБАЛ „Лозенец“ – София
Увод
Протеинурията (ПУ) е ключов показател, индициращ бъбречно увреждане. В допълнение, по-високата протеинурия се свързва с по-бърза прогресия на хроничното бъбречно заболяване (ХБЗ). Ето защо ПУ е ключов показател в нефрологичната практика. Адекватната оценка на ПУ в доболничната помощ, особено от общопрактикуващите лекари, би улеснило значително ранната диагностика на бъбречните заболявания, което е в основата на по-успешното им лечение.
Видове протеини в урината и физиологични граници
Белтъците в урината са със следния произход – плазмен, ренален, постренален. При интактен гломерулен филтър в първичната урина се филтрират до 500 – 1500 мг белтък за 24 часа. Филтрираните протеини (албумин, имуноглобулини и други плазмени белтъци) се резорбират почти напълно в проксималния тубул на нефрона, като в урината остават протеини в рамките на 10 – 30 мг/24 часа, като за албумин количеството е до 10 мг/24 часа [1].
Реналните протеини са с тубулен произход. Основен представител е белтъкът на Tamm-Horsfall, чието количество е в рамките на 30 – 50 мг/24 часа. Към постреналните протеини се включва основно секреторен имуноглобулин А, който е в минимални количества. Така общото количество на протеините в урината е в рамките на 50 – 80 мг/24 часа, но за граница за ПУ се приема по-висока стойност 150 мг/24 часа [2]. Аналогично на количеството общ белтък в урината, за патологична албуминурия (АУ) се приема по-високо количество албумин спрямо физиологичната норма (30 мг/24часа).
В допълнение, патологични протеини може да се открият в урината при силно увеличената им продукция в организма при мултиплен миелом (отделят се леки вериги на имуноглобулините, белтък на Bence-Jones), хемоглобинови мономери (остра хемолиза), свободен миоглобин (рабдомиолиза) [2].
Измерване на протеинурията
Измерването на ПУ се осъществява по 3 основни начина – експресни полуколичествени методи, изследване на 24-часова урина за белтъчна/албуминова екскреция, съотношение протеин/креатинин или албумин/креатинин в прясна урина.
Експресни полуколичествени тестове
Те са с полуколичествен характер, като резултатът за наличната ПУ (при тези тестове се установява основно албуминурията) се отчита с брой плюсове, от “0“ до 3+/4+ (според производителя на тестовете). Този тип изследвания са с основното предимство бързо получаване на резултата и като добър скринингов метод, особено при оточен синдром с неясна етиология. Недостатък са недобрата количествена оценка на протеинурията, както и наличието на фалшиво негативни резултати (от особена важност е тази находка при мултиплен миелом, където наличните леки вериги може да не се открият от тест-лентата), както и фалшиво позитивни резултати (напр. при алкално рН на урината).
24-часова протеинурия/албуминурия
Основният метод за оценка на ПУ/АУ е измерването им в 24-часова урина. Недостатък на този метод е точността и трудоемкостта на събиране на урината от пациента. Според количеството на уринна загуба ПУ се категоризира в 3 категории:
• А1 (нормална до лека АУ/ПУ)– албуминова загуба <30 мг/24 часа или ПУ <150 мг/24 часа
• А2 (умерена) – албуминова загуба в рамките на 30 – 300 мг/24 часа, или ПУ в рамките на 150 – 500 мг/24 часа
• А3 (тежка) – АУ над 300 мг/24 часа, ПУ над 500 мг/24 часа. Като А3 протеинурия се класифицира нефротичната – АУ над 2200 мг/24 часа, или ПУ над 3000 мг/24 часа.
Изследване на албуминурия/протеинурия в прясна урина
Изолираното изследване на ПУ/АУ в прясна урина не е информативно, защото резултатът, представен като грам за литър се влияе от концентрацията на урината. Ето защо е разработен метода за изследване на протеин/албумин в прясна урина (измерен в милиграми или грамове на литър), заедно с креатининова концентрация (ммол/л), като полученото съотношение между протеинурията и креатинина в прясна урина дава адекватна оценка на количеството белтъчна загуба, без описаните по-горе недостатъци на 24-часовото събиране на урина.
Съответно показателите са съотношение албумин/креатинин (САК) и съотношение протеин/креатинин (СПК) в прясна урина, като резултатът се изразява в мг/ммол или гр/мол. Недостатък на метода е циркадният ритъм в белтъчната уринна загуба, на фона на справнително стабилната креатининова екскреция. Ето защо се препоръчва изследването на САК и СПК да се провежда в сутрешните часове, когато резултатът корелира по-точно с 24-часовата белтъчна загуба. Белтъчната загуба и тук е в 3 категории, аналогични на тези при 24-часовата протеируия:
• А1 (нормална до лека) – САК < 3 мг/ммол или СПК <15 мг/ммол • А2 (умерена) – САК в рамките на 3 – 30 мг/ммол, или СПК в рамките на 15 – 50 мг/ммол • А3 (тежка) – САК >30 мг/ммол, СПК > 50 мг/ммол.
Важно е да се отбележи, че при някои протеинурии се налагат специализирани матоди на изследване. Типичен пример за това е изследването на ПУ при мултиплен миелом и други плазмоклетъчни заболявания, при които за точната оценка на белтъчната загуба и най-вече качественият характер на ПУ е необходима имунофиксация.
Клинично значение
В най-общ план ПУ и АУ са индикатори за бъбречна увреда. АУ е и показател за гломерулна ендотелна дисфункция, поради което нейното наличие е ранна находка за бъбречно увреждане при артериална хипертония и захарен диабет; наличната гломерулна ендотелна дисфункция е показател за генерализирана такава, поради което АУ се асоциира с увеличен риск от сърдечносъдова заболеваемост и смърт [3].
Според количеството на албумин и имуноглобулин G в урината протеинурията може да е селективна (съотношение IgG/албумин <0.3) и неселективна (IgG/албумин <0.3). Неселективната ПУ се асоциира с по-тежко увреждане на гломерулния филтър.
Нефротичен синдром
Нефротичният синдром представлява съвкупност от масивна ПУ (над 3,5гр/24часа, или АУ над 2200мг/24 часа), придружена от оточен синдром, хипопротеинемия, хипоалбуминемия, дислипидемия. Нефротичният синдром рядко се асоциира с хематурия, артериална хипертония, нарушена бъбречна функция. Синдромът се наблюдава при гломерулни заболявания като първични гломерулонефрити (гломерулонефрит с минимални зименения, огнищно-сегментна гломерулна склероза и хиариноза, мембранозен гломерулонефрит), вторични гломерулонефрити (някои форми на лупусен нефрит), метаболитни заболявания (диабетна нефропатия, особено напредналите стадии), бъбречна амилоидоза (AL и АА вариантите).
Възможно е да се установи нефротична ПУ, но без нефротичен синдром, със запазени нива на серумен албумин, без оточен синдром. В тези случаи е налице адекватен синтез от страна на черния дроб на серумни белтъци. Подобна находка е характерна за вторичните форми на огнищно-сегментната гломерулна склероза и хиалиноза и подобна находка е показател за отличаване на вторичната от първичната форма на болестта.
Нефритен синдром
Нефритният синдром се характеризира хематурия (макро или микроскопска, вкл. наличие на еритроцитни цилиндри, дизморфни еритроцити в урината над 20%), нарушена бъбречна бъбречна функция, артериална хипертония, оточен синдром който е по-слабо изразен спрямо нефротичния синдром. Ключова е разликата в протеинурията – при нефритните пациенти тя е под 3,5 гр/24 часа. Нефритният синдром е характерен при ИгА гломерулонефрит, пост-стрептококов гломерулонефрит, някои форми на лупусен нефрит, бързопрогресиращ гломерулонефрит, системни васкулити с бъбречно ангажиране.
Нефритният синдром може да се комбинира с високостепенна нефротична протеинурия, като тези комбинации са с по-лоша прогноза по отношение на бъбречната функция. Комбинацията от нефротичен и нефритен синдром е възможна при всички заболявания, протичащи с нефритен синдром, както и при лупусен нефрит.
Преходни протеинурия
Преходната ПУ се открива при хора с нормална бъбречна функция, спокоен уринен седимент, нормално артериално налягане. Количеството на белтъка е под 1 гр за 24 часа, като протеинурията не се открива при повторно тестуване. Етиологията на преходната ПУ е фебрилитет и тежко физическо натоварване. ПУ изчезва при овладяване на провокиращите фактори в рамките на 24 часа, за разлика от посочените по-горе персистиращи портеинурии, свързани с бъбречно заболяване.
Ортостатичната ПУ е особена форма на преходна нискостепенна протеинурия (под 1 гр/24 часа), която липсва в сутрешните часове и се появява в края на деня. Доказва се с изследване на сутрешна порция урина, дадена след ставане на пациента от сън. По-често се среща при млади хора, под 30-годишна възраст, по-често при високи, слаби пациенти, понякога с изразена лордоза. Ортостатичната ПУ е с добра прогноза [4].
Заключение
Доказването на протеинурия е един от началните етапи в цялостното обследване на бъбречното заболяване. Следващите стъпки се провеждат от високоспециализирани екипи и изследвания (бъбречна биопсия, имунологични изследвания и др.). Откриването на протеинурията може да се осъществи от общопрактикуващите лекари; изследването на ПУ с експресни тестове и САК/СПК е лесно приложимо в амбулаторната практика и е удачно да се провежда в следните случаи:
1. Оточен синдром с неясна етиология
2. Намалена бъбречна функция с неясна етиология
3. Анемия с неясна етиология (за изключване на мултиплен миелом, особено при пациенти над 50 години)
4. Артериална хипертония
5. Захарен диабет
6. Затлъстяване, тютюнопушене
7. Фамилна анамнеза за бъбречно заболяване
Литературен обзор
1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD Work Group. KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Kidney inter., Suppl. 2013; 3: 1–150.
2. Свинаров Д. Лабораторна диагностика. В: Нефрология. Първо издание. София: Булгарресурс 7; 2015. под ред. на Е. Паскалев, стр. 119–48.
3. Seliger SL, Salimi S, Pierre V, Giffuni J, Katzel L, Parsa A. Microvascular endothelial dysfunction is associated with albuminuria and CKD in older adults. BMC Nephrol. 2016;17(1).
4. Uehara K, Tominaga N, Shibagaki Y. Adult orthostatic proteinuria. Clin Kidney J. 2014;7(3):327–8.
