Брой 10/2021
Д-р Т. Цанова, детски нефролог
АИПСИМП „д-р Цанова“, Детско отделение УМБАЛСМ „Пирогов” – София
Вирусите са политропни инфекциозни агенти и обикновено засягат различни тъкани и органи едновременно. Отделителната система (бъбречна тъкан и колекторни пътища) е много по-слабо податлива на вирусно засягане в сравнение с дихателна система, стомашночревен тракт и нервна система.
Вирусните инфекции са чести в детската възраст. В хода на фебрилни инфекции, при изследване на урина често се открива албуминурия и еритроцитурия, последните преминават с инфекцията и не означават автоматично бъбречно засягане.
Вирусите могат да станат тригерен механизъм за отключване на някои нефрологични заболявания и да провокират релапсите му. Това се наблюдава при нефротичния синдром и респираторните вируси: RSV, инфлуенца, паринфлуенца, аденовирус и др. Асоциация се намира между хемолитико-уремичния синдром и инфекция с аденовируси и ентеровируси.
Други вируси обаче убедително се приемат като етиологични фактори на вирусна нефропатия.
За да говорим за вирусна нефропатия е нужно да се покриват критериите: доказателство за активна вирусна инфекция, клинични и хистопатологични данни за бъбречно засягане, вирусна култура или доказване на вирусна репликация с PCR, намиране на вирурия или инклузионни включвания на вирусни частици в бъбречните тъкани и в отделени клетки в урината. Допълнителни критерии са подобрение на бъбречното заболяване с изчистване на вирусния антиген, възобновяване на същото при реинфекция.
При вирусната нефропатия пораженията могат да са на ниво бъбречни съдове, гломерули, интерстициум или колекторна система.
Различните вируси индуцират нефропатия по различни механизми и водят до различни форми на нефропатия.
При острия гломерулонефрит – директна инвазия на гломерулите индуцира пролиферативни промени, последва освобождаване на цитокини. Нефропатията е реверзибилна след изчистване на вируса.
При хроничните форми на гломерулонефрит персистирането на инфекцията води до продължителна антигенна стимулация, образуване на имунни комплекси, отлагане на същите в гломерула, ин ситу образуване на имунни комплекси, последващо активиране на комплементната каскада.
Друг механизъм на хронично засягане е чрез промяна на тъканни антигени и стимулиране на автоимунна реакция.
Някои вируси атакуват гломерула като водят до образуване на криоглобулини (например хепатит С вирус).
Хронична нефропатия обикновено причиняват латентните вируси при периодичната си реактивация и стимулиране на имунния отговор.
Някои вирусни инфекции с тежко протичане водят до исхемично увреждане на бъбрека в хода на развилата се мултиорганна недостатъчност. Могат да доведат до хеморагично увреждане от развила се дисеминирана интраваскуларна коагулация. Други засягат бъбречните тубули чрез причинената рабдомиолиза.
Върху бъбречната функция токсично въздействат и използваните при лечението медикаменти.
За бъбречно засягане се съобщава при хепатитните вируси, херпес вирусите: цитомегаловирус (CMV), Е. Бар вирус (EBV), варицела зостер вирус (VZV), херпес симплекс вирус (HSV), вируса на спин, хантавирусите, аденовирусите, парвовирус B19, вирусите на грипа, морбили, заушка и т.н.
При имунокомпрометирани и трансплантирани пациенти проблемни са CMV и полиомавирусите (BК и JC-вирус).
Все повече съобщения има за поражения върху бъбрека при настоящата пандемия от Sars CoV2.
Хепатит B вирус (HBV):
В продромалната фаза на хепатита могат да се наблюдават протеинурия, хематурия, стерилна левкоцитурия.
HBV се асоциира с: мембранозен (MGN), мезангиопролиферативен гломерулонефрит (MPGN), IgA нефропатия (IgA GN), фокално-сегментна гломерулна склероза (FSGS), polyarteritis nodosa (PAN). Описани са и случаи на двойна нефропатия – едновременно MGN и IgA GN.
В патогенезата на бъбречното засягане от HBV се обсъжда имунокомплексен механизъм с отлагане на комплемента.
Хепатит С вирус (HCV): Свързва се с мембранопролиферативен (MPGN) с или без криоглобулинемия и мембранозен гломерулонефрит (МGN) с нефротичен с-м.
По-рядко възможни са имуноглобулин А гломерулонефрит (IgA GN), фокална гломерулна склероза (FSGS), полулунен гломерулонефрит, фибриларен гломерулонефрит, тромботична микроангиопатия.
HCV може да се усложни с васкулит – смесен криоглобулинемичен васкулит и PAN без криоглобулинемия.
При HCV се развива хронична инфекция с постоянна стимулация на имунната система и отлагане на имунни комплекси. Честа е криоглобулинемията с ангажиране на серумния комплемент.
Цитомегаловирус (CMV):
Обичайно при здрави хора не се проявява клинично изявено бъбречно заболяване, такова се наблюдава при имунокомпрометирани. Вирусът се репликира в бъбречната тъкан (в гломерулите и в тубулите).
СМV е най-честата вирусна инфекция след трансплантация. Развива се СМV тубулоинтерстициален нефрит, трудно различим от отхвърляне на графта.
СМV причинява още остро и хронично съдово увреждане, водещо до остра и хронична алографт нефропатия.
CMV може да причини хеморагичен цистит и интерстициален нефрит при болни от HIV.
След CMVвирус може да се развие и тромботична микроангиопатия.
Epstein-Barr вирус (EBV):
В хода на инфекциозна мононуклеоза може да се наблюдава хематурия, която да продължи седмици и месеци, без протеинурия или с лекостепенна такава.
В тежките случаи може да се стигне до тубулоинтерстициално засягане с бъбречна недостатъчност в резултат на директна инвазия на вируса, имунни механизми, рабдомиолиза с миоглобинурия.
При бъбречно трансплантирани се намира субклинична EBV инфекция.
EBV се свързва с развитие на лимфопролиферативно заболяване след трансплантация.
EBV латентна инфекция със засягане на епителните клетки на проксималните тубули се свързва с хроничния идиопатичен тубулоинтерстициален нефрит.
Варицела зостер вирус (VZV):
При имунокомпрометирани се описват случаи на дисеминирана варицела с остро бъбречно увреждане, при които се намира конгестия в гломерулите с хеморагии, ендотелна хиперплазия и тубулна некроза.
Описани са случаи на бързопрогресиращ нефрит. Увреждането е по имунокомплексен механизъм.
Herpes Simplex Virus (HSV):
HSV може да е тригер за IgA нефрит, MPGN, and МGN.
Вирус на спин (HIV):
Бъбрекът може да се засегне по различни начини:
HIV-асоциираната нефропатия (HIVAN) – гломерулно и тубулно засягане, прогресиращо до терминална бъбречна недостатъчност. Характерна за HIV при чернокожи е колабиращата фокална гломерулна склероза.
HIV имунокомплексно бъбречно заболяване – дифузен пролиферативен мезангиокапилярен гломерулонефрит, MGN, IgA нефропатия. Патогенезата е отлагане на имунни комплекси или ин ситу образуване на имунни комплекси.
При HIV се наблюдават още MPGN със смесена криоглобулинемия и тромботична микроангиопатия /атипичен хемолитикоуремичен синдром.
При HIV са описани още: остра тубулна некроза в резултат на срив в циркулацията, тубулно увреждане от нефротоксични медикаменти, остра тубулна обструкция от кристали (сулфонамиди, Ацикловир).
Полиомавирусна инфекция (BKV):
BKV се свързва с нефропатия (тубулоинтерстициален нефрит) при бъбречнотрансплантирани. BKV нефропатия влошава функцията на графта. Наблюдава се интензивна вирусна репликация в тубулните епителни клетки, водеща до изразена тубулна некроза.
Увреждането в ранните стадии е напълно реверзибилно, но персистиращото вирусно увреждане води до нереверзибилна интерстициална фиброза.
Инфекция с BKV може да причини и уретерна стеноза при трансплантирани.
Високото ниво на репликация на вируса води до хеморагичен цистит след костномозъчна трансплантация.
Парвовирус B19 (Parvovirus B19):
Асоциира се с остър гломерулонефрит, при който възстановяването е спонтанно.
Може да се свърже с колабираща гломерулопатия (обикновено при пациенти с африкански произход).
Аденовирус: основна причина за хеморагичен цистит (Adeno virus тип 11 и 21). Момчетата са засегнати по-често от момичетата, хематурията персистира 3-5 дни.
Аденовирусът може да доведе и до некротизиращ грануломатозен тубулоинтерстициален нефрит при трансплантирани.
Ентеровирус: Свързва се с остър нефрит и остро бъбречно увреждане, асоциирано с рабдомиолиза.
Грип:
Бъбречна недостатъчност се развива като част от критично заболяване с тубулна некроза.
Морбили: Остър гломерулонефрит след морбили с отлагане на имунни депозити.
Паротит: 1/3 от децата с паротит имат абнормна урина с микроскопска хематурия, протеинурия.
При неваксинирани и при тежко протичане може да се развие фатален интерстициален нефрит.
Описан е и MPGN след паротит при възрастни.
Вирусни хеморагични трески:
Бъбречно въвличане се наблюдава при всички хеморагични трески.
При Congo-Crimean хеморагична треска и при хеморагична треска с бъбречен синдром (HFRS) бъбречното засягане e oсновно за заболяването, налице са протеинурия и хематурия. Развива се интерстициален нефрит с изразени хеморагии в интерстициум и кортекс, наблюдава се остра тубулна некроза.
SARS CoV2:
Таргетни за вируса на Ковид са подоцитните клетки, клетките на проксималните тубули и в дисталните тубули.
При Ковид се наблюдават хематурия, предимно тубулна протеинурия, но са описани и случаи на нефротична протеинурия при колабиращата нефропатия. Ковид-асоцираната нефропатия (COVAN) e вариант на фокална склероза, предразположени са притежателите на APOL1 генен вариант и е по-често срещана в черната раса.
Тежките случаи на Kовид протичат с АКI. Остра тубулна некроза се наблюдава в голяма част от пациентите, без възпаление на тубулите и интерстициума, придружена от изразена конгестия в гломерулните и перитубулните капиляри.
В патогенезата на AKI-Ковид се намесват:
• Остро белодробно увреждане: намалява бъбречната медуларна перфузия в резултат на хипоксемия.
• Сепсис: високо ниво на инфламаторни цитокини, увеличен съдов пермеабилитет, хипоперфузия на бъбрека.
• Хемодинамични промени: вирусният миокардит и кардиомиопатия с левокамерна дисфункция водят до намалена бъбречна перфузия.
• Цитотоксични ефекти, водещи до тубулна и подоцитна увреда (има противоречиви данни дали вирусът има директен цитопатичен ефект върху тубулните клетки и подоцитите).
• Cytokine release syndrome: цитокиновата буря с освобождаване на IL6,8, гама IF водят до увеличен капилярен пермеабилитет.
• Рабдомиолиза: намира се увеличена креатинкиназа и миоглобинурия.
• Коагулопатия и микроангиопатия: освобождаването на инфламаторни медиатори води до активиране на коагулационната каскада и свръхсъсирваемост, ендотелната клетъчна дисфункция също води до активация на коагулационната каскада и тромбоза в малките съдове.
Заключение:
Повечето случаи на вирус-индуцирана нефропатия имат по-благоприятен изход в сравнение с идиопатичните форми на гломерулопатия.
С преминаване на вирусната инфекция, изчистване на вирусния антиген и образуваните имунни комплекси, обикновено бъбречното увреждане преминава или се подобрява.
За лечение се използват антивирусни препарати, симптоматична терапия, в случаите на шок – обемзаместваща терапия, а при остро бъбречно увреждане – временно се прилага диализно лечение.
Библиография:
1. Jennifer Stevens, Jethro A. Herberg, and Michael Levin, Infectious disease and the kidney, Ped. Nephrol, 2016, 51, 1626-1641.
2. Andrew SH Lai & Kar Neng Lai, Viral nephropathy, Nature clinical practice nephrology, 2006, 254–262.
3. Antoine Bouquegneau, Pauline Erpicum, Stéphanie Grosch, Lionel Habran, Olivier Hougrand, Justine Huart at all, COVID-19–associated Nephropathy Includes Tubular Necrosis and Capillary Congestion, with Evidence of SARS-CoV-2 in the Nephron, April 2021, 2 (4) 639-652.
4. Mohamed Hassanein, MD, Yeshwanter Radhakrishnan, MD, John Sedor, MD, at all, Covid19 and the kidney, Cleveland Clinic Journal of Medicine October 2020, 87 (10) 619-631
5. Muner M B Mohamed and Juan Carlos Q Velez, Proteinuria and Covid, Received 2021 Jan 6; Accepted 2021 Feb 1.
6. Scott E. Wenderfer, Viral-associated glomerulopathies in children, Pediatr Nephrol. 2015; 30(11): 1929–1938.
7. Meryl Waldman, Vickie Marshall, Denise Whitby, and Jeffrey B. Kopp, Viruses & kidney disease: beyond HIV, Semin Nephrol. 2008 Nov; 28(6): 595–607.
8. Leslie A. Bruggeman, Common mechanisms of viral injury to the kidney, Adv Chronic Kidney Dis. 2019 May; 26(3): 164–170.
