Брой 10/2020
Д-р П. Антонов, д.м.
Катедра по урология и обща медицина, Медицински университет – Пловдив
ВЪВЕДЕНИЕ
Свръхактивният пикочен мехур (СПМ) е симптомо-комплекс, дефиниран от Международно общество за континентност и Международната урогинекологична асоциация като „неотложност при уриниране, обикновено придружено от повишена честота и никтурия с или без инконтиненция на урината при отсъствие на патологични или метаболитни състояния, които може да обясни тези симптоми“ (1). Това е често срещано страдание, засягащо до 12% от възрастното населението и може да окаже значително отрицателно влияние върху качеството на живот. Най-типичният симптом на СПМ е внезапно непреодолимо желание за уриниране, със затруднено уриниране по време на микция. Честотата на уриниране е по-голяма от седем микции през деня и повече от една никтурия, водеща до нарушаване на съня. Уринарна инконтиненция в хода на СПМ е неволево изпускане на урина, свързана с чувство за императивност (2).
ДИАГНОЗА И ОЦЕНКА НА СПМ
Диагнозата СПМ се поставя въз основа на анамнезата, физикален преглед и изследване за уринарна инфекция на пикочните пътища или други състояния, които могат да доведат до подобни симптоми.
Анамнеза
Подробната анамнеза е фундаментална стъпка за оценката на СПМ. Дискусията трябва да включва качествена и количествена оценка на симптомите на уриниране както през деня, така и през нощта и инконтиненция на урина. Оценка на тежестта на симптомите може да бъде направена от броя на използваните подложки, влияние върху качеството на живот, както и с използването на валидирани въпросници. Продължителността на симптомите, общо количество ежедневен прием на течности, прием на различни храни и напитки, явяващи се дразнители на пикочния мехур (напр. газирани напитки, изкуствени подсладители, кофеин и алкохол) и употребата на лекарства като диуретици не трябва да бъде пропускана. Допълнителни симптоми от страна на тазовото дъно (напр. дисфункция на червата, пролапс на тазовите органи, или диспареуния) също може да бъдат наблюдавани. Установяването на неврологично заболяване (напр. множествена склероза, увреждане на гръбначния мозък, Паркинсон или мозъчносъдов инцидент), ендокринни състояния (напр. захарен или безвкусен диабет), други гинекологични състояния, предишните тазови операции, злокачествените заболявания и лъчетерапия следва да бъде взето под внимание в изграждането на диференциалната диагноза. По отношение на предишните тазови операции, особено внимание трябва да се обърне на предшестващи процедури за инконтиненция (например, уретрални слингове, инжектиране на вещества в уретралната стена или ретропубични суспензии) или пролапс на тазовите органи (3).
Физикално изследване
Прегледът на корема и пикочно-половата система е задължителен. Уместни констатации за урогениталния статус включват оценка на мускулите на тазовото дъно, степен на естрогенизация на лигавицата на вагината, оценка за периуретрална патология, пролапс на тазовите органи и съпътстваща стрес инконтиненция (4).
Лабораторни изследвания и допълнителни тестове
Първоначалната лабораторна оценка на подозиран СПМ е анализ на урината. При откриване на нитрити или левкоцитна естераза в урината, или клинично подозрение за уроинфекция, трябва да се извърши микробиологично изследване на урина. Наличието на хематурия при липса на категорични данни за доброкачествена патология трябва да насочи за допълнителни изследвания, включващо цистоскопия и образни методи на горните пикочни пътища. Дневниците на уриниране могат да се използват за измерване обема на урината и интервалите между микциите. Уродинамиката, въпреки че не се извършва за първоначална оценка на СПМ, може да се извърши в неясни случаи (напр. след хирургия за инконтиненция). По същия начин, при неусложнени случаи, рутинна цистоскопия или урина цитологията не се препоръчва (5).
ЛЕЧЕНИЕ НА СПМ
СПМ е проблем не просто по отношение на микцията, но и свързан с качеството на живота при пациентите.
Цели на лечението
Важно е да се определят разумни терапевтични цели за контрол на симптомите преди започване на терапия. Пациентите трябва да осъзнаят че приемливия контрол на симптомите може включва и неуспех при различните линии на терапията и обикновено е дългосрочен процес, изискващ корекции в лечението и текуща преоценка. Пациентите също трябва да бъдат информирани, че лечението може да подобри симптомите, но не е задължително да ги елиминира напълно.
Поведенческа терапия
Поведенческата терапия се счита за първа линия терапия, поради нейната ефективност, минимален риск и убедителните литературни данни, която я подкрепят. В допълнение към корекция за нормална функция на пикочния мехур, поведенческата модификация включва постепенно намаляване приема на течности, ако е налице полидипсия, избягване на дразнители на пикочния мехур, корекция на запека и редукция на наднорменото тегло (6).
Медикаментозно лечение
Пероралните лекарства се считат за втора линия терапия и са два класа лекарства налични: антимускаринови средства и ß-3 адренергични средства. Изборът на перорален агент е воден от профила на страничните ефекти, толерантността на пациента и противопоказанията за употреба.
Антимускаринови агенти. Налични са многобройни антимускаринови лекарства, включително оксибутинин, дарифанецин, солифенацин, толтеродин, фезотеродин и троспиум. При систематични прегледи не е открит нито един агент да превъзхожда останалите (7). Профилът на страничните ефекти обикновено ограничава употребата и включва сухота в устата, сухи очи, запек, замъглено зрение, диспепсия, задържане на урина, и нарушена когнитивна функция. Последните данни подчертават връзката на употребата на антимускаринови медикаменти и риска от когнитивен спад, деменция и болестта на Алцхаймер, особено при продължителна употреба (> 3 години). Освен това се свързва употребата на антихолинергични медикаменти за СПМ с повишен риск от падания или счупвания при по-възрастни пациенти. Когато когнитивните странични ефекти са от особено значение, трябва да се обмисли използването на най-ниска ефективна доза и средства с по-ниско проникване в централната нервна като например троспиум. Абсолютни противопоказания за антимускариновата употреба на лекарства включва тесноъгълна глаукома и нарушен стомашен пасаж. Относителните противопоказания включват повишена остатъчна урина след микция и нарушена или намаляваща когнитивна функция. Общият принцип за употреба на антимускариновите лекарства е да започнете от ниска доза и бавно увеличаване на дозата до постигане на приемлив контрол на симптомите, и балансиране на профила на страничните ефекти. Сухотата в уста може да бъде намалена с промивки за устата (избягвайки вода за уста с алкохол), чести глътки вода или дъвка без захар. По подобен начин запека може да се контролира с промени в хранителните навици, добавки на фибри, слабителни и редовни физически упражнения и активности (4).
ß-3 Адренергични агонисти. ß3 адренергичните агонисти като мирабегрон, са друг клас на перорални лекарства, достъпни за лечение на СПМ. Ползата от този клас е избягване на антихолинергичните странични ефекти, като сухота в устата и запек. Като такива, те могат да се използват при пациенти, които са не са в състояние да понасят антимускариновите лекарства, или при които употребата на антимускарини трябва да се избягва. Въпреки че няма рандомизирани, налични са сравнителни данни, систематични прегледите отбелязват сравнително сходна ефективност между тези два класа лекарства. Странични ефекти на ß3 -адренергичните агонисти включват повишено кръвно налягане, назофарингит, инфекции на пикочните пътища и задържане на урина. Комбинация от ß3 агонист с антихолинергично лекарство може да бъде благоприятна при пациенти, резистентни на монотерапия (8).
Допълнителна терапия
Освен гореспоменатите лечения, съществуват по-модерни терапии в лечението на резистентен СПМ, включително интрадетрузорно инжектиране на онаботулунов токсин A, сакрална невромодулация и перкутанна тибиална нервна стимулация. Всяко лечение има своите собствен уникален профил на риск/полза и правилният подбор и консултирането на пациента е от съществено значение преди да се продължи с тези терапии.
Интрадетрузорно инжектиране на Onabotulinumtoxin A. През 2013 г. онаботулинутоксин A беше одобрен от Администрация по храните и лекарствата (FDA) на САЩ за лечение на симптомите на СПМ при възрастни, които не понасят или неадекватно реагират на антихолинергични медикаменти. Терапията се провежда чрез цистоскопска инжекция Лекарството (обикновено 100 единици) се инжектира на 20 места в целия мехур. Смята се, че ефектът от лекарствата е вторично инхибиране на пресинаптичното освобождаване на ацетилхолин и като такъв мускариновите рецептори в пикочния мехур не могат да се активират. Рисковете от процедурата включват хематурия, инфекция на пикочните пътища и ретенция на урината. Предвид риска от задържане на урина, пациентите трябва да имат желание и способност за извършване на самокатетеризация, ако е необходимо. Ако се наблюдава задържане на урина, то тя продължава средно 8 седмици (9).
Сакрална невромодулация. Сакралната невромодулация (СНМ) е минимално инвазивна процедура, която използва перкутано поставяне на стимулатор с електроди през S3 за стимулиране на S3 нерва корени. Процедурата за СНМ се извършва на две етапа. Първият, обикновено използва рентгеново изображение за планиране поставянето през S3 форамена. След това пациентът има пробен период, използвайки външен генератор за оценка въздействието на терапията върху симптомите. Ако те имат поне 50% или по-добро подобрение, може да се премине към поставяне на постоянния генератор на импулси. Ограниченията на този начин на лечение включват риск от инфекция на устройството, нужда за подмяна на батерията (средно 3 – 5 години), потенциална нужда от ревизия на устройството, повреда, неприятно усещане от стимулацията. Като уникален аспект от терапията е способността за лечение на двойната инконтиненция (пикочен мехур и черва) едновременно (10).
Перкутанна стимулация на тибиалния нерв. Перкутанната стимулация на тибиалния нерв се извършва чрез поставяне на периферна игла, която стимулира задния тибиален нерв и е одобрена за рефрактерен на терапия СПМ през 2010 г.
Противопоказанията за тази терапия включват пациенти със склонност към кървене, периферни невропатия, сърдечен пейсмейкър и пациентки които са бременни или обмислят да забременяване по време на лечението (11).
Други лечения. Използването на постоянен катетър не се препоръчва и трябва да се счита за последна възможност при избрани пациенти, поради рисковете от инфекция на пикочните пътища, ерозия на уретрата на катетъра, увреждане на шийката на пикочния мехур и уролитиаза. Използването на абсорбиращи подложки е за предпочитане пред дренажа на урината чрез катетър (4).
Изключение от това може да бъде, ако инконтиненцията е довела до развитие на декубитуси. В този случай използването на супрапубичен катетър би било за предпочитане пред трансуретрален катетър, поради риск от уретрална ерозия. В съвременната практика увеличаването обема на пикочния мехур чрез аугментация се прилага само като крайна мярка, когато другите методи са били неефективни.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПМ е широко разпространено, а често и инвалидизиращо състояние при жените. В зависимост от клиничния случай и предпочитанията на пациентките възможностите за повлияване включват модификации на поведението, терапия, насочена към тазовото дъно и/или перорални лекарства. При пациенти с рефрактерни симптоми, въпреки тези терапевтични модалности, трябва да се имат предвид и възможностите за интравезикални инжекции с Onabotulinumtoxin A, сакрална невростимулация или перкутанна стимулация на тибиалния нерв.
Книгоопис
1. Bo K, Frawley HC, Haylen BT, et al. An International Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the terminology for the conservative and nonpharmacological management of female pelvic floor dysfunction. Int Urogynecol J. 2017;28(2):191-213
2. Irwin DE, Milsom I, Hunskaar S, et al. Population-based survey of urinary incontinence, overactive bladder, and other lower urinary tract symptoms in five countries: results of the EPIC study. Eur Urol. 2006;50(6):1306-1314; discussion 1314-1305.
3. Brubaker L, Chapple C, Coyne KS, Kopp Z. Patient-reported outcomes in overactive bladder: importance for determining clinical effectiveness of treatment. Urology. 2006;68(suppl 2):3-8.
4. Gormley EA, Lightner DJ, Faraday M, Vasavada SP, American Urological A; Society of Urodynamics FPM. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/ SUFU guideline amendment. J Urol. 2015;193(5):1572-1580.
5. Lightner DJ, Gomelsky A, Souter L, Vasavada SP. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline amendment 2019. J Urol. 2019;202(3):558-563.
6. Bryant CM, Dowell CJ, Fairbrother G. Caffeine reduction education to improve urinary symptoms. Br J Nurs. 2002;11(8):560-565.
7. Novara G, Galfano A, Secco S, et al. A systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials with antimuscarinic drugs for overactive bladder. Eur Urol. 2008;54(4):740-763.
8. Kelleher C, Hakimi Z, Zur R, et al. Efficacy and tolerability of mirabegron compared with antimuscarinic monotherapy or combination therapies for overactive bladder: a systematic review and network meta-analysis. Eur Urol. 2018;74(3):324-333.
9. Nitti VW. Botulinum toxin for the treatment of idiopathic and neurogenic overactive bladder: state of the art. Rev Urol. 2006;8(4):198-208.
10. Amundsen CL, Komesu YM, Chermansky C, et al. Two-year outcomes of sacral neuromodulation versus onabotulinumtoxina for refractory urgency urinary incontinence: a randomized trial. Eur Urol. 2018;74(1):66-73.
11. Peters KM, Carrico DJ, Perez-Marrero RA, et al. Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus Sham efficacy in the treatment of overactive bladder syndrome: results from the SUmiT trial. J Urol. 2010;183(4):1438-1443.
