Брой 10/2020
Д-р С. Рангелов, д.м.
Началник отделение по урология и андрология, МБАЛ ВИТА – София
Болестта на Пейрони (Induratio penis plastica) се характеризира с фокална фиброза на съединителната тъкан, разположена между туника албугинея и еректилната тъкан на кавернозните тела на половия член. Туника албугинея представлява плътна обвивка на кавернозните тела, която се състои от колагенни и еластични влакна. При това заболяване е налице съединителнотъканно уплътнение (индуративна плака), което е причина за изкривяване на пениса.
Първи анатомът Andreas Vesalius (154-1564) в своите монографии Tubula Anatomicae Sex (1538), De Humani Corporis Fabrica (1543) говори за нарушена геометрия на половия член като заболяване. По-късно Gabriele Fallopio (Fallopius, 1523-1562) в своята монография Observationes Anatomicae (1561) описва фибропластичното индуратио на половия член. Заболяването е описано от едноименния кралски лекар Francois Gigot de Peyronie (1678-1747) в неговия труд „Some obstacle opposing the natural ejaculation of semen“ през 1743 г.
В по ново време американскитя хирург William Holme Van Buren (1819-1883) през 1874 г описва „induration penis plastica“
Заболяването обикновено възниква при мъже на възраст между 40 и 60 години. Причината за възникването на болестта на Пейрони и до днес не е напълно изяснена. Счита се, че роля имат следните фактори:
• Абнормна продукция на фиброзна тъкан
• Микротравми на половия член, които водят до локално напластяване на фиброзна тъкан.
• Периваскуларни възпалителни изменения – налице е възпаление на кръвоносните съдове на съединителната тъкан между кавернозните тела и обвивката им.
• Генетични и имунологични фактори.
Заболяването е с приблизително една и съща честота в различните страни. По данни на J.A. Vale честотата е 388 души на 100 000 население или 2-3% при мъжете, а годишното увеличение е 25.7 души на 100 000. През последните десетилетия е отбелязано увеличение на честотата на болестта на Peyronie. В Япония е 0.6%, в САЩ – 0,5%, в Германия – 1,5-6,5% в зависимост от възрастовата група.
Индурацио пенис пластика (Induratio penis plastica) често се съчетава със заболявания като склеродермия, дерматомиозит, болест на Дюпюитрен, поради което може да се отнесе към групата на колагенозите.
ДИАГНОСТИКА НА БОЛЕСТТА
Първичната диагностика се прави според резултатите от проведения външен оглед и палпация на половия член. Може да се потвърди диагнозата след рентгенография или ултразвукова диагностика на половия член, който определя размера и структурата на фиброзните плаки. Клинично, заболяването се проявява чрез кривината на пениса и болката по време на ерекция, до невъзможност за осъществяване на полов акт. Около 30% от пациентите страдат от еректилна дисфункция.
Болестта на Peyronie не е болест, която е заплаха за човешкия живот, но има голямо социално значение, тъй като има пряко въздействие върху сексуалното поведение и следователно върху качеството на живот на мъжете в активна трудоспособна възраст.
Болестта на Пейрони може да се развие постепенно или внезапно.
ОСНОВНИТЕ СИМПТОМИ НА ЗАБОЛЯВАНЕТО СА:
• Болка при ерекция
Появява се болка в половия член по време на ерекция и полов контакт
• Изкривяване на половия член
Изкривяването на половия член смущава болните, тъй като затруднява извършването на половия акт.
• Наличието на палпируеми уплътнения под кожата на пениса.
Уплътнения най-често се откриват в основата на пениса, като плътни топчести образувания. Възможно е индуративното уплътнение да е с форма на плътна хорда, разположена по протежение на кавернозното тяло на половия член. Заболяването може да доведе до скъсяване на пениса, стрес, еректилна дисфункция, проблеми с партньора. Много от мъжете, страдащи от болестта на Пейрони, се оплакват и от съпътстваща симптоматика като възпаление на ставите или сухожилията.
Диагнозата се поставя чрез палпация на пениса. Установява се втвърдяване на туника албугинея – опипва се уплътнение по гърба на пениса.
При неясни случаи може да се извърши: кавернозография, ехография, рентгенография на пениса и др. В някои случаи симптомите на заболяването са леки или изчезват с течение на времето. В редица други случаи появата на плаки не води до деформация на пениса. При някои пациенти срещаме намаляване на сексуалните желания или краткосрочни сексуални действия. Важно е да се отбележи, че ако има поне един симптом от тези на болестта на Пейрони, е необходимо консулт с лекар-уролог, тъй като подценяването на проблема често води до импотентност.
От кои заболявания трябва да се разграничи болестта на Пейрони?
Болестта на Пейрони трябва да се разграничи от редица заболявания на пениса: кавернит, абсцес на кавернозните тела, посттравматичен организиран хематом.
Считаме, че усложненията на това заболяване води до сериозна сексуална дезадаптация в личен и обществен план. Това налага да бъде задълбочено проучвано и да се отделя сериозно внимание на тази група пациенти.
В клиничен план обръщаме внимание на класификацията на заболяването според етапа, причината и степента на деформация.
Като се вземат предвид причините за възникването има:
• придобита форма – развита в резултат на хормонален дисбаланс или нараняване;
• вродени – образувани в резултат на вътрематочни разстройства.
По степента на протичане болестта на Пейрони се разделя на:
• болкова – има силна болка в покой и по време на ерекция;
• функционална – освен болката, е невъзможно да се води нормален сексуален живот с болестта.
Според степента на деформация болестта е разделена на няколко типа:
• дорзална форма – пенисът е насочен нагоре;
• вентралена форма – гениталът се накланя надолу;
• латерална форма – пенисът е насочен встрани.
Въпреки че това заболяване не е животозастрашаващо, бездействието може да доведе до сексуално неудовлетворение, болезнени усещания по време на ерекция и необратимо функционално увреждане.
При незначителен процент отклонение на половия член – не може да се нарече болест. Болестта на Пейрони се придружава от значително увеличение на фиброзната тъкан, което води до образуване на плаки – това в крайна сметка може да доведе до невъзможност за извършване на полов акт (дисфункция).
АЛГОРИТЪМ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА БОЛЕСТТА НА PEYRONIE
(EAU Guidelines, 2015)
КОНСЕРВАТИВНО ЛЕЧЕНИЕ
• Перорално лечение
• Локално прилагане на медикаменти
• Локална терапия
ПЕРОРАЛНО ЛЕЧЕНИЕ
• Vitamin E (α-Tocopherol) – Scardino and Scott (1949).
• Kalium para-aminobemzoate (Potaba) – Zarafonetis and Horrax (1959).
• Tamoxifen – ьнтиестроген – Ralph (1992).
• Colchcine – (алкалоид, който се изолира от семената на растението есенен минзухар) – M.K. Gelbard (1995).
• Acetyl-L-Carnitine (Alcar).
• Pentoxifyline – Trental
• Procarbazine – противовъзпалително средство
• Omega-3 fatty acids – рибено масло, морски дароде, ленено семе
• Phosphodiesterase type 5 inhibitor (Tadanafil) използва се поради пролонгираното му действие
МЕХАНИЗЪМ НА ДЕЙСТВИЕ ПРИ ФОСФОДИЕСТЕРАЗА-5 (ФДЕ-5)
• Снижение на синтезата на колагена по пътя на активация на фосфокиназата G
• Стимулация на големината на мускулните клетки с помощта на активиране на цГМФ-механизъм
• Запазване на ендотелната функция
• Повишаване състава на антиоксидантните ферменти
• Намаляване на оксидативния стрес
Ferrini MG, Kovanecz I, J. Sex. Med. 2006:3:419-31.
ЛОКАЛНО ПРИЛАГАНЕ НА МЕДИКАМЕНТИ
• Corticosteroids – G.Tesley, h. Bodner (1954).
• Collagenase clostridium histoliticum (Xiaflex) – M.K. Gelbart (1982).
• Orgotein (Peroxinorm) – металопротеин (Cu, Zn), получен от черен дроб на бикове -1970-1980, Germany (1987).
• Interferon Alpha-2b – R.S. Benson (1991).
• Verapamil – блокатор на калциевите каналчета като намалява интрацелуларния Са, отслабва контрактилитета на съдовете – L.A. Levine (1994).
COLLAGENASE CLOSTRIDIUM HISTOLITICUM (XIAFLEX) – M.K. GELBART (1982)
0.25mg в 0.25cc обем се поставя през 14-72часа
При 61% от пациентите значително се подобряват в сравнение с плацебо група – 30%.
Martin Galberd, MD. Urology Associates Medical Group.
Some thoughts about the treatment of Peyronies disease with intralesional collagenase clostridium histoliticum: Overwiew of data presented at the 2013 AUA meeting (San Diego).
ЛОКАЛНА ТЕРАПИЯ
Апликации
Хипертермотерапия
Ултразвукова терапия
Магнитно-лазерно въздействие
Електрофореза
Екстракорпорална ударно-вълнова терапия
Ренгенова терапия
Лазерна терапия
Приспособления за разтягане на половия член
Вакумни устройства
МАТЕРИАЛ И МЕТОД
В клиниката по урология и андрология на МБАЛ “ВИТА, София, за период от две години изследвахме 33 пациенти с болестта на Peyronie на възраст от 25 до 70 години (средната възраст на пациентите бе 45,5 години). Всички пациенти се оплакват от лека кривина на пениса, от намаляване на качеството на адекватните ерекции, умерена болка по време на ерекция, от появата на подкожни уплътнения в областта на пениса в продължение от 3 месеца до 1,5 години.
При всички изследвани пациенти бе проведено физикален преглед, определяне на параметрите на изкривяването на пениса, ултразвуков Доплер на половия член. Части от пациентите са извършили динамична кавернознаграфия. Изследваха се нивата на тестостерона и гонадотропин-освобождаващия хормон в кръвния серум: тестостерон свързващия глобулин полов хормон (SHBG), FSH, LH, пролактин, естрадиол, глюкоза. При всички пациенти са изключени полово предавани инфекции (ППИ), нивото на PSAtotal e под 2,0 ng/ml. Нивото на половите и гонадотропни хормони при всички пациенти бе в рамките на нормалния диапазон.
Дизайн на проучването
Разделихме пациентите на 2 групи. Група I включва 18 пациенти, които са лекувани с биоколаген под формата на медикамента MD-Tissue GUNA S.p.a 2.0ml, приложен инжекционно с игла №22G интракавернозно в областта на плаката и около нея – 2 манипулации през първите две седмици и 1 манипулация седмично до подобряване на симптомите (приблизително 8-10 манипулации). Група II включва 15 пациенти, на които не е предписан биоколаген, а са приемали единствено Vit E във доза 600 мг дневно. Пациентите и от двете групи бяха в интегрираното лечение с включeна ултразвукова локална терапия. Контролната група се състои от 20 пациенти с еректилна дисфункция (EД) без болест на Peyronie.
MD-Tissue има продължителен ефект. Представлява медицинско изделие със следния състав: биоактивен колаген. Помощни вещества: аскорбинова киселина, магнезиев глюконат, пиридоксин хидрохлорид, рибофлавин, тиамин хидрохлорид, натриев хлорид, вода за инжекции. Предвидено е да се прилага от квалифициран персонал в здравно заведение с цел да: действа като защитна бариера срещу свободни радикали; забавя физиологично стареене на съединителната тъкан; облекчава локалната болка, причинена от движение.
Ултразвуковата доплерография на пениса показва признаци на съдови нарушения при 11 пациенти от група I, 9 пациенти от група II и при всички пациенти от контролната група. При 13 пациенти от групи 1 и 2 със съдови заболявания при УЗД на половия член, ние не разкрихме.
Пациентите показаха намаление на максималната систолна скорост (Vmax) на кръвния поток в кавернозните артерии на пениса с повече от 2 пъти съответно в I, II и контролните групи до 9.8 ± 0.8; 10,5 ± 1,1; 11,2 ± 1,6cm/s.
Ние приехме, че намаляването на кръвния ток в артериите на пениса се дължи на механичното компресиране на фибропластичната плака, а патологичното венозно дрениране е причинено от слаба еластичност на туника албугинеа.
ДОПЛЕРОГРАФИЯ НА СЪДОВЕТЕ НА ПЕНИСА
Първоначално при 72% от пациентите от група I размерът на плаката надвишаваше с 0,5 cm след 6 месеца. 33% са имали плаки с посочените размери, а година по-късно – 22%.
В група II 73% от пациентите първоначално са имали плаки с повече от 0,5 cm, след 6 месеца – 40% и на 1 година – 33%.
В резултат на лечението след 1 година при 66,6% наблюдавахме положителен клиничен ефект (повишаване ефективността при прилагане на биоактивния колаген MD-Tissue, подобрение качеството на ерекцията, намаляване на симптомите на болка, увеличаване скоростта на кръвообращението в пенилните съдове, намаляване размера на плаките) и 2 пъти по-лоши резултати (при 33,3% от пациентите) в група II при пациенти, които не са прилагали биоактивния колаген. На трима пациенти от група II с изкривяване на пениса се извърши операция без изрязване на плаката с по-нататъшно прилагане на биоактивния колаген.
Изводи
В хода на това проучване беше установено, че при пациенти с болестта на Peyronie както артериалните, така и венозните нарушения на кръвния поток в половия член се определят чрез компресиране на съдовете във фибропластичната плака, слабост на протеиновата мембрана, което води до еректилна дисфункция.
Поради това при комплексното лечение на болестта на Пейрони използването на биоактивен колаген като патогенетична терапия е оправдано и необходимо. В резултат от изследването беше отбелязано, че продължителното действие на биоактивния колаген MD-Tissue е ефективно и безопасно при лечение на пациенти с болестта на Peyronie. Употребата му намалява тежестта на клиничните симптоми, особено болката, също така ограничава възпалителната реакция на мястото на фибропластична индукция, подобрява качеството на ерекцията. Мониторингът с УЗД на пениса помага да се определи ефективността или неефективността на лечебните мерки и да се избере патогенетично обоснован метод на лечение. Употребата на медикамента MD-Tissue е показан във всяка възраст при наличието на болестта на Peyronie, но особено при пациенти, при които операциите върху соматичното състояние са невъзможни.
Първоначално при всички пациенти с болест на Пейрони ъгълът на отклонение на изправения пенис не бе повече от 30-45 градуса, плаките са осезаеми от 0,5 до 1,5 см в диаметър, по-често на гръбната повърхност на пениса.
Резултатите от проучването са представени на фигура 1. Няма статистически значими разлики в различните групи пациенти.
В проучването с ултразвук 17 (51,5%) от 33 пациенти имат диаметър на плаката от 0,5 cm до 1,0 cm в диаметър, 7 (21,2%) повече от 1 cm, а при останалите 9 (27,3%) пациенти размерът на плаките с диаметър е по-малък от 0,5 cm, докато разпределението на пациентите по размер на плаката е същото в групи I и II.
Ултразвуковата доплерография на пениса показва признаци на съдови нарушения при 11 пациенти от група I, 9 пациенти от група II и при всички пациенти от контролната група. При 13 пациенти от групи 1 и 2 със съдови заболявания при УЗД на половия член, ние не разкрихме.
По този начин, в резултат на лечението след 1 година, наблюдавахме положителен клиничен ефект (повишаване ефективността при прилагане на ултразвуковата високочестотна терапия, подобрение на качеството на ерекцията, намаляване симптомите на болка, увеличаване скоростта на кръвообращението в пенилните съдове, намаляване размера на плаките) при 66,6% с MD-Tissue и 2 пъти по-лоши резултати (при 33,3% от пациентите) в група II при пациенти, които не са прилагали MD-Tissue. На трима пациенти от група II с изкривяване на пениса се извърши операция без изрязване на плаката с по-нататъшно прилагане на MD-Tissue.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В хода на това проучване беше установено, че при пациенти с болестта на Пейрони както артериалните, така и венозните нарушения на кръвния поток в половия член се определят чрез компресиране на съдовете на фибропластичната плака, слабост на протеиновата мембрана, което води до еректилна дисфункция.
Поради това при комплексното лечение на болестта на Пейрони използването на MD-Tissue като патогенетична терапия е оправдано и необходимо. В резултат от изследването беше отбелязано, че продължителното действие на лекарството MD-Tissue е ефективно и безопасно при лечение на пациенти с болестта на Пейрони. Употребата му намалява тежестта на клиничните симптоми и възпаление на мястото на фибропластична индукция, подобрява качеството на ерекцията, намалява болката. Мониторингът с УЗД на пениса помага да се определи ефективността или неефективността на лечебните мерки и да се избере патогенетично обоснован метод на лечение. Употребата на лекарството MD-Tissue е показано във всяка възраст при наличието на болестта на Пейрони, но особено при пациенти, при които операциите върху соматичното състояние са невъзможни.
Книгопис:
• Sasso F, et al. Peyronie’s disease : Lights and shadows. Urol Int 2007;78:1-9. [Medline]
• Peyronie DL. Sur quelques obstacles qui s’opposent à l’éjaculation naturelle de semance. Med Aca R Chir 1743;1:425.
• Sommer F, et al. Epidemiology of Peyronie’s disease. Int J Impot Res 2002;14:379-83. [Medline]
• Smith BH. Subclinical Peyronie’s disease. Am J Clin Pathol 1969;52:385-90. [Medline]
• Levine LA, et al. Peyronie disease in younger men : Characteristics and treatment results. J Androl 2003; 24:27-32. [Medline]
• Pryor J, et al. Peyronie’s disease. J Sex Med 2004; 1:110-5.
• Adeniyi A. A., Goorney S.R., Pryor J.P. et al. The Lue procedure: an analysis of outcome of Peyronie, s disease // BJU Int. 2002. Vol. 89. P. 404-408.
• Bichler KH, et al. Collagen metabolism in induratio penis plastica (IPP). Urologe A 1998;37:306-11. [Medline]
• Devine CJ, Somers KD, Ladaga LE. Peyronie’s disease : Pathophysiology. Prog Clin Biol Res 1991;370: 355-8. [Medline]
• Gonzalez-Cadavid NF, Rajfer J. Mechanisms of disease : New insights into the cellular and molecularpathology of Peyronie’s disease. Nat Clin Pract Urol 2005;2:291-7. [Medline]
• Hauck EW, Diemer T, Weidner W. Peyronie’s disease. Conservative and surgical therapy. Urologe A 2006;45:W243-57. [Medline]
• Trost LW, Gur S, Hellstrom WJ. Pharmacological management of Peyronie’s disease. Drugs 2007;67:527-45. [Medline]
• Taylor FL, Levine LA. Non-surgical therapy of Peyronie’s disease. Asian J Androl 2008;10:79-87. [Medline]
• Weidner W, Hauck EW, Schnitker J. Potassium paraaminobenzoate (POTABA) in the treatment of Peyronie’s disease : A prospective, placebo-controlled, randomized study. Eur Urol 2005;47:530-5;discussion 535-6. [Medline]
• Hellstrom WJ, et al. Single-blind, multicenter, placebo controlled, parallel study to assess the safety and efficacy of intralesional interferon alpha-2B for minimally invasive treatment for Peyronie’s disease. J Urol 2006; 176:394-8. [Medline]
• Montorsi F, et al. Transdermal electromotive multi-drug administration for Peyronie’s disease : Preliminary results. J Androl 2000;21:85-90. [Medline]
• Hatzichristodoulou G, Stenzl A, Lahme S. Efficacy of extracorporal shock wave therapy (ESWT) on plaque size and sexual function in patients with Peyronie’s Disease – results of a prospective, randomized, placebo – controlled study. J Urol 2007;177(Suppl. 4):Abstract 747.
• Hauck EW, et al. Extracorporeal shock wave therapy for Peyronie’s disease : Exploratory meta-analysis of clinical trials. J Urol 2004;171(2 Pt 1):740-5. [Medline]
• Austoni E., Colombo F., Mantovani F., et al. Chirurgia radicale e conservazione dell, erezione nella malattia di la Peyronie // Arch. Ital. Urol. 1995. Vol. 67. P. 359-364.
• Dunsmuir W.D., Kirby R.S. Francois de LaPeyronie (1978-1747): the man and the disease he described. Br J Urol. 1996. Oct. 78 (4): 613-22.
• Incrocci L. Wijnmmaalen A., Slob A.K. et al. Low-dose radiotherapy in 179 patients with peyronie,s disease: treatment, outcome and current sexual function // Int. J. Radiat. oncol. Biol. Phys. 2000. Vol. 47. P. 1353-1356.
• Jennifer L. Peyronie,s diasease plaque – derived fidrodlats dring cytomegalovirus (CMV) DNA // J. Urol. 2003. Vol. 170. Р. 2053-2056.
• Lebret T., Loison G., Herve J.M. et al. Extracorporeal shock wave therapy in treatment of Peyroni, s disease: experience with standard lithotripter (Simen-Multiline) // Urology. 2002. Vol. 59. P. 657-661.
• Levine L.A., Goldman K.E., greenfild J.M. Experience with itraplaque injection og verapamil for Peyronie, s disease // J. Urol. 2002. Vol. 168. P. 621-625.
• Mufti G., Aitchison M., Bramwell S.P. et al. Corporeal placation for surgical correction of Peyronie, s disease // J. Urol. 1990. Vol. 144. P. 281-282.
• Brannigan R.E., Kim E.D., Oyasu et al. Comparison of tunica fibuginea substitutes for the treatment Peyronie, s disease // J. Urol. 1998. Vol. 159. P. 1064-1068.
• Carson C.C. Penile prosthesis implantation in the treatment of Peyronie,s disease // Int. J. Impot. Res. 1998. Vol. 10. P. 125-128.
• Chilton C.P., Caste W.M., Westwood C.A. et al. Factors associated in the etiology of Peyronie,s // Br. J. Urol. 1982. Vol. 54. P. 748-750.
• El-Sacca A.I., Rashwan H.M., Lue T.F. Venosus patch graft for Peyronie,s disease. Part II. Outcome analysis // J. Urol. 1998. Vol. 160. P. 2050-2053.
• Gasior B.L., Levin F.J., Howanessian A. et al. Plaque-associated corporal veno-occlusive dysfunction in in idiopatic Peyronie,s disease: a pharmacavernosometric study // World J. Urol. 1990. Vol. 8. P 90-96.
• Pryor J.P., Ralph D.J Clinical presentations of Peyronie, s disease // Int. J. Impot. Res. 2002. Vol. 14. P. 414-417.
