Брой 10/2017
Д-р М. Цветков, проф. д-р С. Кънчев
Клиника по Урология УМБАЛСМ „Н. И. Пирогов” – София
1. Увод
Пикочният мехур изпълнява две основни функции – събиране на урината, образувана от бъбреците – колекторна функция, и отделянето на събраната урина – евакуаторна функция. Физиологичната основа на изпълнението на тези функции включва нервни и нервно-мускулни взаимодействия на повече от 32 микционни рефлекса, като 13 от тях са във връзка с резервоарната функция на пикочния мехур. (1)
Нарушенията на физиологичните функции на пикочния мехур са група разстройства, познати като функционални. В основата им стои нарушаване на физиологичните нервни и нервно-мускулни взаимодействия, патология на мускулус детрузор везице, патология в пара- или субвезикалното пространство, патология на съседни органи.
2. Честота
Този вид разстройства се наблюдават често в ежедневната практика. При учениците честотата е над 20% (2). При възрастните според някои литературни източници честотата е близка до 50%, като данните силно варират в зависимост от методологията и изследваните разстройства.(3)(4)
3. Симптоматика на функционалните разстройства на уринирането
3.1. Симптоми, свързани с колекторната функция на долните пикочни пътища (ДПП)
– повишена честота на уринирането през деня (полакиурия)
– никтурия – пациентът се събужда, за да уринира един или повече пъти през нощта
– императивност – внезапен силен позив за уриниране, който е трудно да бъде потиснат
– инконтиненция на урината – неволево изпускане на урина
Уринарната инконтиненция при всички случаи следва да бъде уточнена и описана като вид, честота, тежест, социално влияние върху индивида, ефект върху хигиената и качеството на живот. В някои случаи може да има нужда да се разграничи от изпотяване или вагинално/гинекологично заболяване.
• Инконтиненция при напрежение (stress-) – неволево изпускане на урина при физическо усилие
• Императивна инконтиненция (urge-) – неволево изпускане на урина, придружено или предхождано от императивен позив за уриниране.
• Смесена инконтиненция (mixed-) – неволево изпускане на урина, асоциирано с императивност и също при физическо усилие.
• Нощна енуреза (enuresis nocturna) – изпускане на урина по време на сън
• Продължителна уринна инконтиненция – неволево продължително изтичане на урина
• Други видове инконтиненция – ситуационна, например по време на полов контакт, инконтиненция при смях и др.
Чувствителност/сензитивност на пикочния мехур:
• Нормална – пациентът усеща кога пикочният му мехур е изпълнен с урина и усещането нараства до силно желание за уриниране
• Повишена – пациентът усеща ранна и персистираща нужда да уринира
• Намалена – пациентът усеща изпълнения пикочен мехур, но не чувства убедително нужда да уринира
• Липсваща – пациентът не съобщава за усещания за мехурно пълнене или нужда да уринира
• Неспецифична – пациентът не съобщава за специфични симптоми, но може да чувства изпълнения пикочен мехур като коремно напрежение, да има вегетативни симптоми, спазми и др. Тези неспецифични симптоми са най-често срещани при неврологични пациенти, в частност при травми и малформации на гръбначния стълб.
3.2. Симптоми, свързани с евакуаторната функция на долните пикочни пътища
– Слаба уринна струя – пациентът съобщава за намален уринен поток, обикн. в сравнение с предишно състояние или сравнително с други хора
– Раздвоена струя, разпръскване на струята
– Прекъсващ уринен поток (интермитентност) – уринният поток спира и тръгва един или повече пъти по време на уриниране
– Колебливост (hesitancy) – пациентът съобщава за трудност в започване на уринирането, която води до забавяне на началото, въпреки че пациентът чувства, че е време да уринира.
– Напъване – мускулно усилие, най-често от страна на коремната мускулатура, необходимо за започване, поддържане на уринирането или за подобряване на уринния поток.
– Прокапване – пациентът описва продължителна финална фаза на уринирането, когато потокът се забавя до капки.
3.3. Следмикционни симптоми – започват веднага след приключване на уринирането.
– Чувство за недоизпразване на пикочния мехур
– Постмикционно прокапване – неволево изпускане на урина, непосредствено след като пациентът е свършил с уринирането; при мъжете обикновено когато излязат от тоалетната, при жените – когато станат от тоалетната чиния. (5) (6)
4. Функционални разстройства на уринирането след оперативни интервенции в малкия таз.
Малкият таз е анатомично пространство, в което в непосредствена близост са разположени органи на отделителната система, половата система и храносмилателната система, кръвоносни съдове и нерви, оказващи съществено влияние върху функцията на пикочния мехур, сфинктерната система и уретрата. Работата върху един орган или система често води до промяна или нарушение на работата на съседните органи.
Тази подгрупа функционални разстройства на уринирането е специфична с това, че симптоматиката често не е ясно оформена поради нарушаване на сензитивността на тазовото пространство и органите в него и поради това, че симптомите са в по-голяма степен неспецифични за конкретно състояние.
Въпреки съвременните нерв-съхраняващи оперативни техники, честотата на следоперативните разстройства на уринирането остава висока. Поради тази причина и поради неспецифичността на оплакванията от страна на пациентите, обръщаме внимание на този подгрупа разстройства, тъй като усложненията, произтичащи от тях, са застрашаващи както функцията на горните пикочни пътища, така и на целия организъм.
5. Усложнения на функционалните разстройства на уринирането.
Смущенията в колекторната и евакуаторната функция на долните пикочния пътища могат да имат значим ефект върху ежедневието на човек, страдащ от този тип разстройства. Тези симптоми и стратегиите за справяне с тях могат да нарушат обичайните дейности вкъщи, на работното място, както и социалното функциониране като цяло, и в крайна сметка дейностите извън дома да са подчинени на тези симптоми.
В по-ниското качество на живот има значима психична и емоционална компонента, което е причина за повишаване на тревожността и депресивността. Освен това пациентите с такъв тип разстройства често избягват напускането на дома поради опасност от прояви на симптомите на състоянието си, което е особено проявено при императивността и императивната инконтиненция. Това може да бъде причина за пропускане на важни или приятни събития, които са важна част от здравия начин на живот. Впоследствие пациентът започва да пригажда начина си на живот вътре в дома, изолира се от живота, резултантно на притеснението и страха.
Някои проучвания показват, че симптоми, вследствие на такъв тип разстройства, имат негативен ефект върху сексуалния живот.
Coyne и кол. изследват 14401 мъже и жени като установяват значимо понижаване на сексуалната активност и удоволствие от акта. (7)
Според Irwin и кол. свръхактивният пикочен мехур при мъжете е значимо асоцииран с еректилна дисфункция, намалена сексуална активност и сексуално удовлетворение. (8)
Според Milsom и кол. при изследване на 20 000 човека, свръхактивният пикочен мехур негативно повлиява качеството на живот, повишава тревожността и депресията. (9)
Според Mallah и кол. жените, страдащи от инконтиненция на урина, показват значимо по-ниска степен на ментално здраве. (10)
Според van Kerrebroeck и кол. по-голямата част от пациентите с рефрактивни на лечение функционални разстройства на уринирането съобщават за депресивни симптоми. (11)
Умора – никтурията е чест симптом вследствие на такъв тип разстройства. Представлява нуждата от уриниране два или повече пъти през нощта, което прекъсва нормалния сън и преминаването през отделните му фази, което може да доведе до умора и хронична умора.
Императивността, честото уриниране или хроничната умора, вследствие на нарушение в съня, намаляват дневната и работната продуктивност и ежедневната ефективност.
Дехидратация – при нашия скромен опит, нерядко срещаме схващането, че при инконтиненция на урината трябва да се намали приемът на течности, за да се намали изпускането. Според British Nutrition Foundation инконтиненцията на урина е рисков фактор за развитието на дехидратация, поради схващането – намален прием на течности – намалено отделяне, както и поради намален прием на течности – намалена нужда от посещение на тоалетна. (12)
Падания и счупвания – някои проучвания показват, че императивността и инконтиненцията значимо повишават риска от такива.
Според Moon и кол. императивността и urge-инконтиненцията повишават риска от падания при жени над 40г. Ранната диагноза и съответно лечение могат да подобрят качеството на живот при такива пациенти. (13)
Инфекции на уринарния тракт – при пациенти, претърпели оперативна интервенция в малкия таз, биват ранни и късни.
Честотата на инфекциите на отделителната система след оперативни интервенции в малкия таз се предразполага значимо от наличието на остатъчна урина. Последната всъщност е основен предразполагащ фактор за уроинфекции и рецидивиращи уроинфекции.
Според Truzzi дори безсимптомни мъже, които имат остатъчна урина над 180мл., имат висок риск от развитие на бактериурия. В тези случаи следва да се прецизира пълноценния дренаж на пикочния мехур. (14)
Според Broоkman-May колкото е по-голямо количеството на остатъчната урина, толкова е по-голяма вероятността за развитие на уроинфекция. (15)
Повишеното налягане в пикочния мехур, превишаващо налягането в уретерите и това, създавано от физиологичните клапни механизми, осигуряващи еднопосочен ход на урината, а също така и големите количества остатъчна урина, водят до везико-уретерален рефлукс, хидронефроза и затрудняване работата на горните пикочни пътища и ХБН.
6. Заключение
Функционалните разстройства на уринирането имат висока честота, което означава и честа среща на медицинския персонал с тях. При не добро познаване на този тип разстройства, често се наблюдава лечение на следствията от тях – напр. на уроинфекциите или честото уриниране. Но траен лечебен ефект може да има, ако се атакува причината.
7. Литература
(1) Нейков, К. Клинична урология, под ред на П.Панчев и Т.Патрашков, 2004г., с. 453-465
(2) Vaz GT, Vasconcelos MM, Oliveira EA, Ferreira AL, Silva FM. Prevalence of lower urinary tract symptoms in school-aged children. Pediatr Nephrol. 2012 Apr 27, (4): 597-603
(3) Debjyoti Karmakar, Jai B Sharma. Current concepts in voiding dysfunction and dysfunctional voiding: A review from a urogynaecologist’s perspective. J Midlife Health. 2014 Jul-Sep; 5(3): 104–110.
(4) Stanton SL, Ozsoy C, Hilton P., Voiding difficulties in the female: prevalence, clinical and urodynamic review.Obstet Gynecol. 1983 Feb; 61(2):144-7.
(5) Abrams, P., Cardozo, L., Fall, M., Griffiths, D., Rosier, P., Ulmsten, U., van Kerrebroeck, Victor, A., Wein, A., The Standartisation of Terminology ofLower Urinary Tract Function: Report from the Standartisation Sun-Committee of The International Continence Society, Neurourology and Urodynamics 21:167-178 (2002)
(6) Sinha S, Dysfunctional voiding: A review of the terminology, presentation, evaluation and management in children and adults, Indian J Urol. 2011 Oct-Dec; 27(4): 437–447.
функционалните нарушения на долните пикочни пътища, София, 2011, 43-47
(7) Coyne KS, Sexton CC, Thompson C, Kopp ZS, Milsom I, Kaplan SA., The impact of OAB on sexual health in men and women: results from EpiLUTS., J Sex Med. 2011 Jun;8(6):1603-15.
(8) Irwin DE, Milsom I, Reilly K, Hunskaar S, Kopp Z, Herschorn S, Coyne KS, Kelleher CJ, Artibani W, Abrams P., Overactive bladder is associated with erectile dysfunction and reduced sexual quality of life in men., J Sex Med. 2008 Dec;5(12):2904-10.
(9) Milsom I, Kaplan SA, Coyne KS, Sexton CC, Kopp ZS., Effect of bothersome overactive bladder symptoms on health-related quality of life, anxiety, depression, and treatment seeking in the United States: results from EpiLUTS., Urology. 2012 Jul;80(1):90-6.
(10) Mallah F, Montazeri A, Ghanbari Z, Tavoli A, Haghollahi F, Aziminekoo E, Effect of Urinary Incontinence on Quality of Life among Iranian Women, J Family Reprod Health. 2014 Mar; 8(1): 13–19.
(11) van Kerrebroeck P, Siegel, S, Carlson, A., Sacral nerve stimulation therapy and its effect on self-reported depression symptoms in person diagnosed with voiding dysfunction, European Urology Supplements, Feb 2003, 2(1):142-142
(12) British Nutrition Foundation, Dehydration in the Elderly, https://www.nutrition.org.uk/nutritionscience/life/dehydrationelderly.html
(13) Moon S, Kim Y, Lee T, Moon H, Kim M, Kim S, Choi B, The Influence of an Overactive Bladder on Falling: A Study of Females Aged 40 and Older in the Community, Int Neurourol J. 2011 Mar; 15(1): 41–47.
(14) Truzzi JC, Almeida FM, Nunes EC, Sadi MV., Residual urinary volume and urinary tract infection–when are they linked?, J Urol. 2008 Jul;180(1):182-5. doi: 10.1016/j.juro.2008.03.044. Epub 2008 May 21.
(15) Brookman-May S, Burger M, Hoschke B, Wieland WF, Kendel F, Gilfrich C, Braun KP, May M., Association between residual urinary volume and urinary tract infection: prospective trial in 225 male patients., Urologe A. 2010 Sep;49(9):1163-8.
