Брой 10/2017
Д-р М. Ел Тиби, д.м.
Уролог – консултант към “АИППМП Д-р Нели Пешева”
Анатомията и физиологията на мъжкия генитален апарат и взаимоотношенията между неговите структури дават възможност при появата на патологичен процес в анатомична част от мъжката полова система да се създават и протичат неблагоприятни процеси, които се отразяват върху обема на еякулата и производството и качеството на сперматозоидите на различни нива на тяхното развитие, съзряване и транспорт. Тези патологии дават своя отрицателен ефект и върху сексуалната функция на мъжа по различен начин и в различна степен [1].
Физиология на спермообразуването
Образуването на сперматозоиди започва в подрастващата възраст при момчетата и протича до дълбока старост. Продължителността на сперматогенезата при човека от датата на започване на производството на сперматозоиди до еякулацията е не повече от 60 дни [12]. Хормоналният контрол на производството на сперматозоиди включва хипоталамуса (гонадотропин-рилизинг хормон [GnRH]), предния дял на хипофизната жлеза (гонадотропин – фоликуло-стимулиращ хормон [FSH] и лутеинизиращ хормон [LH]) и тестисите (тестостерон и инхибин) [15].
Еякулатът (спермата) се състои от сперматозоиди и жлезисти течности (семенна плазма), които се произвеждат от първичния орган на мъжката полова система – тестисите и половите жлези. Първичният орган е чифтна жлеза, която произвежда екзокринни (сперматозоиди и тестикуларна течност) и ендокринни продукти (тестостерон и инхибин). Тестикуларната функция се контролира от хипофизните хормони – лутеинизиращия хормон (LH) и фоликулостимулиращия хормон (FSH), под влиянието на гонадотропин-рилизинг хормона (GnRH) от хипоталамуса. FSH действа върху Сертолиевите клетки, намиращи се в семенните каналчета за производството на андроген-свързващ протеин (АСП) (androgen-binding protein) и инхибин. Двата – АСП и тестостерона, произведен от Лайдиговите клетки, са необходими за сперматогенезата в семенните каналчета.
Сперматогенните стволови клетки (диплоидни – 2n) са подложени на трансформация и серия от мейозно делене, за да произвеждат хаплоидни (n) сперматиди. Последната стъпка в процеса, наречен спермиогенеза, е превръщането на хаплоидните сперматиди в поляризирани, камшичести, подвижни сперматозони и обикновено по-нататък като сперматозоиди [3]. Сертолиевите клетки поддържат и подхранват зародишните клетки [13]. Те също имат тесни връзки, които образуват кръвно-тестисна бариера, осигурявайки подходяща течна среда за процесите на сперматогенезата [1].
При сексуална стимулация от булбоуретралните жлези се отделя в уретрата малко количество течност, която я “смазва” и неутрализира токсичното за сперматозоидите уретрално съдържимо. При еякулация, съхранените в епидидима сперматозоиди се отделят заедно с малко количество тестисна течност. След това се добавят: първо, течността от простатната жлеза, последвана от втора течност от семенните мехурчета. Простатната течност е кисела, богата на цинк и лимонена киселина и осигурява ензими, включително фибринолизин (fibrinolysin), за втечняване на коагулата, който се оформя след еякулация. Течността от семенните везикули е алкална, богата на флавин, който оцветява еякулата и фруктоза за захранване на мъжките гамети докато пътуват през женските репродуктивни пътища. Течността от семенните везикули съставлява около 50% до 70% от общия обем на семенната плазма и съдържа ензими, отговорни за коагулацията на спермата [8]. Мъжките жлези отделят няколко фактора, като например алфа-глюкозидаза, фруктоза, простагландини, бикарбонат и лимонена киселина, наред с други, които са от решаващо значение за спермалната физиология. При еякулация сместа от сперматозоидите и жлезистите секрети се отделя чрез мъжката уретра [1].
Смущения във всяка от тези стъпки може да доведе до мъжки инфертилитет и замесеният патофизиологичен механизъм зависи от това кой от органите или регулаторните системи са засегнати [15].
Фактори, които влошават параметрите на спермата
Етиологията на увреденото спермално производство и функция могат да бъдат свързани с фактори, които действат на различни нива: предтестикуларно, посттестикуларно или директно на нивото на тестисите. Първичната тестикуларна недостатъчност заема около 75% от всички случаи с мъжки фактор при безплодието [4]. Определени като сигурно предизвикващи инфертилитет са: съществуващо варикоцеле, крипторхидизъм, полово предавани инфекции, обструктивни лезии, кистозна фиброза, травми на половите органи, тумори и оксидативен стрес [2] и др. Факторите на околната среда и замърсителите играят важна роля в развитието на мъжкото безплодие [14] и водят до влошаване качеството на спермата. Едни от важните фактори са следните:
• професионална експозиция на различни химични агенти, топлина (значително намалява производството на сперматозоиди при температура >35.560С), радиация, тежки метали, експозиция на естрогени от околната среда, пестициди [16];
• рискови фактори от стила на живот, като тютюнопушене, консумация на алкохол и хроничен стрес [5, 17];
• хранителен дефицит на витамините Е, С, В12, цинк, селен и прекомерен прием на памучно масло, което съдържа токсични остатъци от пестициди и химическото вещество госипол, което е токсично за сперматозоидите [10].
• Възпалителните процеси на половите органи водят до тежки разстройства във всичките етапи на спермогенезата и в метаболизма на сперматозоидите, с последваща депресия на сперматологичните параметри и понижаване на фертилната способност на мъжа [1].
Влиянието на стреса върху качеството на човешката сперма е по-малко изяснено, отколкото при женския фертилитет. Той може да действа директно върху семениферния епител [11] или индиректно чрез потискане производството на тестостерона и/или повишаване нивата на пролактина [9]. Други автори са установили, че в условията на стрес (работно място, семейство и др.) може да се засегне качеството на спермата [7] и като резултат да се стигне до преходна азооспермия или олигозооспермия в някои случаи [6].
Мащабът на извършените проучвания показва, че този спад е започнал и продължава да се случва, както и че няма място за неговото отричане. Влошаването качеството на параметрите на спермата в споменатите в проучванията страни е силен, продължителен и вероятно се увеличава. Този спад в качеството на спермата съвпада със световната тенденция за повишена заболеваемост от редица заболявания, като промените в хормоналния статус – ниво на тестостерона; по-ранното начало на пубертет; малфомациите – крипторхизъм, агенезия на единия или на двата тестиса и др.; рак на тестиса и др. Няма сигурност, че това явление ще се ограничи в тези държави, т.е. в бъдеще и при нови проучвания тенденцията може да бъде установена в различни други места.
Въпреки че последното проучване не дава информация за причините, но дава повод за размисъл за общите причини на този спад в Западните страни, като химическите вещества, околната среда, начин на живот, хранене, затлъстяване, тютюнопушене, стрес, използване на пластмаси и много др.
Можем ли, в глобален мащаб, да променим начина ни на живот, отношението ни към заобикалящата ни среда от физични и химични агенти, на които сме изложени – даже пренатално?
Отговорът ми е, че не вярвам, въпреки съзнаването от всички за необходимостта от решителни, радикални спешни мерки и огромното желание на повечето от населението на Земята.
За съжаление, и то винаги, получаваме отговор – необходимо е допълнително изследване за установяване на преките причини и последиците от този спад и дебатът продължава.
И накрая ето няколко общи и специфични препоръки, които може да бъдат полезни за намаляване или предотвратяване на процеси, водещи до влошаване на качествата на еякулата:
ПРЕПОРЪКИ
Относно храната:
• добра е здравословната диета, съдържаща пълнозърнести храни и богата на пресни зеленчуци и плодове;
• полезна е замяната на животински мазнини с мононенаситени масла, като зехтин;
• някои специфични хранителни вещества и витамини са изследвани за ефекта им върху мъжкото безплодие и здравето на сперматозоидите. Те включват витамини антиоксидантни (витамин С, витамин Е);
• важно е следенето на телесното тегло, защото затлъстяването и наднорменото тегло не се отразяват добре върху образуването и качеството на спермата.
Относно начина на живот:
• определянето на редовно и достатъчно време за сън и почивка е от изключителна важност;
• добре е да се намали или да се избягва стреса;
• пазете се от излагане на химични вещества и токсини.
• избягвайте прекомерната употреба на съдържащите кофеин напитки;
• да се избягва тютюнопушенето, наркотичните вещества и алкохола;
• да не се подлага дълго на топли процедури;
• да се движи достатъчно и да се извършат умерени упражнения;
• да се избягва твърде тясното бельо;
• да се намали, колкото е възможно, използването на мобилните телефони и носенето им в джобовете – близо до тялото.
Необходимо е засилване на връзката личен лекар – пациент, която ще позволи по-откровено и задълбочено проучване и намиране на подход за решаване на възникнали ситуации и заболявания при нуждаещите се пациенти и тяхното проследяване. При необходимост, пациентите с установени нарушения да се насочват към специалист уролог – андролог. Но трябва да се знае също, че инфертилитетът е мултифакторно състояние, чието лечение изисква мултидисциплинарно участие на лекари-специалисти от различни области на медицинската наука.
КНИГОПИС:
1
Ел Тиби, Мохамед. Съвременни проучвания относно влиянието на възпалителните заболявания на половите органи при мъжа върху спермообразуването, инфертилитета и сексуалната функция, Дисертация за присъждане на образователна и научна степен „Доктор”, 2013. Стр. 9, 10 и 104.
2
Agarwal A., Makker Kartikeya, Sharma R. Clinical Relevance of Oxidative Stress in Male Factor Infertility. Am J Reprod Immunol. 2007, 59(1): 02-11.
3
Baker DJ, Witmyer JF. Semen analysis training tool CD-Rom. Lexington, KY: Reprod. Educational Resources, Ltd. 2000.
4
Csilla Krausz, Male infertility: Pathogenesis and clinical diagnosis, Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism. April 2011, Volume 25, Issue 2, Pages 271-285
5
De Celis R, Pedron- Nuevo N, Feria – Velasco A. Tosicology of male reproduction in animals and humans. Arch Androl. 1996, 37:201-218.
6
Emmanuele A. Jannini & Andrea Lenzi, Erectile and sexual dysfunction: what should the ART specialist know? ART for male infertility: looking beyond the sperm, European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), COURSE 2, Prague – Czech Republic. 18 June 2006, p 35-41.
7
Gerhard I., Lenhard K., Eggert-Kruse W., Runnebaum B. Clinical data which influence semen variables in infertile men. Hum. Reprod. 1992, 7 830-837.
8
Kierszenbaum Ab. L., Histology and cell biology: an introduction to pathology. St. Louis [u.a.]: Mosby. 2002, pp. 558.
9
Kreuz L.E., Rose R.M., Jennings R. Suppression of plasma testosterone levels and psychological stress. Arch Gen. Psychiat. 1972, 26, 479-482.
10
Kulikauskas V, Blaustein D, Ablin RJ. Cigarette smoking and its possible effects on sperm. Fertil Steril. 1985, 44:526-528.
11
MacLeod J. The significance of deviations in human sperm morphology. Adv. Exp. Biol. Med. 1987, 10, 481-494.
12
Misell LM, Holochwost D, Boban D, Santi N, Shefi S, Hellerstein MK, et al. A stable isotope-mass spectrometric method for measuring human spermatogenesis kinetics in vivo. J Urol. 2006. 175:242-6.
13
Mortimer D. Practical laboratory andrology. New York, NY: Oxford University Press. 1994.
14
Rajapakse N, Silva E, Kortenkamp A. Combining xenoestrogens at levels below individual no-observedeffect concentrations dramatically enhances steroid hormone action. Environmental Health Perspectives. 2002, 110:917-21.
15
Sandro C. Esteves, Ricardo Miyaoka, Ashok Agarwal, An update on the clinical assessment of the infertile male, CLINICS. 2011, 66(4):691-700 DOI:10.1590/S1807-59322011000400026
16
Thonneau P, Bujan L, Multigner L, Mieusset R., Occupational heat espouser and male fertility: a review. Hum Reprod. 1998, 13: 212-2125.
17
Weller DP, Zeneweld JD, Farnswarth NR. Gossypol: pharmacology and current status as a male contraceptive. Econ Med Plant Res. 1985, 1:87-112.
