Брой 10/2017
Д-р М. Ел Тиби, д.м.
Уролог – консултант към “АИППМП Д-р Нели Пешева”
В последните десетилетия се наблюдава необяснимо снижаване не само на количеството и качеството на човешките сперматозоиди, но и на количеството на самия еякулата. Този факт предполага, че ролята на мъжкия фактор в безплодието ще се увеличава. Така проблемът на мъжкото безплодие става все по-съществен и придобива особена медицинска и социална значимост.
През последните няколко десетилетия в различни научни доклади се оповестяват данни за спад в качеството на спермата [4]. Това засилва интереса към факторите, които могат да повлияят мъжкия фертилитет [7].
Постепенното увеличаване ролята на мъжкия фактор при безплодие през последните години води до фокусиране вниманието върху физио-патологичните механизми на мъжкото безплодие и тяхното лечение, и използването на асистирани репродуктивни техники при двойката [17].
Интересът и противоречията през 20-ти и началото на 21-ви век са значителни и загрижеността, че качеството на спермата би могло да достигне критично ниско ниво, което може да повлияе на човешката репродукция, е огромна. Това наложи автори от различни държави да обединят усилията и да започнат проучване за оценка на репродуктивното здраве при мъжете от общото население за проследяване на промените в качеството на спермата с течение на времето.
Непрекъснато увеличаващият се интерес към проучване на мъжкото безплодие е стимулирало изследванията на сперматозоидната физиология, спермалните абнормалности, хипофизо-гонадната връзка и микроскопичното проучване на тестикуларната тъкан. Това предоставя огромен набор от диагностични опции на разположение на клиницистите [18].
Не бива да се забравя, че инфертилитетът е симптом, а не диагноза. Абнормалният спермален анализ, сам по себе си, не е диагноза: това е физически знак и без диагноза на причината за инфертилитета не може да се предприемат мерки за предотвратяването му, нито може да се прилага рационално лечение [14].
Въпреки значимостта на мъжкия фактор за безплодието, в редица държави сравнително малко е направено за увеличаване на познанията в тази област [7] и оценката на мъжкия инфертилитет често се подценява или се отлага [22]. Освен това, качеството на спермата е изненадващо свързано с продължителността на живота в един неотдавнашен доклад [13].
Безплодието засяга около 6% [20] до 7% от всички мъже на планетата [3]. Вероятност да търсят помощ за инфертилитета съществува при 15-20% от партниращите си двойки [19]. Сред тях 30% са поради проблеми при мъжа, 30% се дължат на проблеми при жената, 30% поради проблеми при двамата партньори и 10% остават неизяснени [8, 12, 19]. Според други автори, мъжкият фактор варира от една трета до 50% [1, 16] от случаите, даже до около 60% [22].
През 1992 г. Carlsen Е. et. al. са извършили статистически анализ, базиран на данните, получени от световната литература за предишни години. Резултатите показват значителен спад в средния брой на сперматозоидите (SC) от 113х106/ml през 1940 до 66×106/ml през 1990 г., при мъже без анамнеза за безплодие. Освен това, те откриват значително понижение на средния спермален обем от 3.40 ml на 2.75 ml през същия период, което показва още по-изразено намаляване на общия брой сперматозоиди (TSC). Анализът на разпределението на концентрацията на сперматозоидите показва, че общото намаление е причинено по-скоро от общия спад на броя на сперматозоидите [6].
Те поставят най-важния въпрос – дали очевидният спад се дължи на нарушения на сперматогенезата. Може ли да бъде обяснено с методологически вариации при оценката концентрацията на сперматозоидите или различията в расовите, географските или други аспекти на изследваните популации?
През 1997 г. Swan et. al. [25] са показали подобни резултати и потвърждават резултатите, получени от миналите мета-анализи на международната литература, извършени от Carlsen Е. et. al. от 1992 г.
Редица автори са потвърдили тенденциите за намаляване концентрация на сперматозоидите (SC) в различни държави – Нова Зеландия (Shine et al., 2008) [23], Индия (Adiga и Jayaraman, 2008) [2], Тунис (Feki et al., 2009) [10] и Финландия – между 1998 и 2006 г. (Jorgensen et al., 2011) [15], с изключение на Швеция (Axelsson et al., 2011) [5], където не е наблюдавана такава значима тенденция.
Спад в концентрацията на сперматозоиди във Франция показват няколко проведени там проучвания:
• при донори на сперма от района на Париж от 1973 до 1992 г. (Auger et al., 1995) [4], което показва също намаляване на средната обща подвижност на сперматозоиди;
• при 7714 фертилни партньори на стерилни жени (de Mouzon et al., 1996) [9];
• при 1114 донори на сперма в Tours от 1976 до 2009 г. (Splingart et al., 2012) [24].
През 2010 г. СЗО съобщи за нови референтни стойности, относно параметрите на спермата в петото издание на СЗО [26] и те са показани в таблица 1, а на таблица 2 е дадено сравнение за някои референтни стойности по СЗО между 1999 г. и петото издание от 2010 г.
През 2013 г. Rolland M. et. al. са наблюдавали, сред извадка от 26 609 мъже от репродуктивна възраст от цяла Франция, при партньори на напълно безплодни жени, непрекъснато намаляване концентрацията на сперма между 1989 г. и 2005 г. от около 1,9% на година. Това е една от най-големите изследвани проби в света [21].
Те не са установили намаляване на средната обща подвижност на сперматозоиди, но описват намаляване процента на сперматозоидите с морфологично нормална сперма.
Тези резултати показват силно и генерализирано намаляване на качеството на спермата във Франция, което представлява сериозно предупреждение за общественото здраве.
Последното съобщение е от мулти-национална група учени, които са проучили достъпните научни данни за промените в човешката сперма от 1973-2011 г. сред различни географски групи (“западна”, включително Северна Америка, Европа, Австралия и Нова Зеландия спрямо “други”, включително Южна Америка, Азия и Африка). Този всеобхватен мета-регресионен анализ отчита значителен спад в броя на сперматозоидите (измерен от концентрацията на сперматозоидите – SC и общият брой на сперматозоидите – TSC) между 1973 и 2011 г. Спадът варира от 50-60% при мъже, неселектирани по фертилитет от Северна Америка, Европа, Нова Зеландия. Концентрацията на сперматозоидите – SC намалява средно с 1,4% годишно при общ спад от 52,4% между 1973 г. и 2011 г. Тенденциите за общият брой на сперматозоидите – TSC са сходни, като при него се наблюдава рязък спад на TSC от 1.6% годишно и общ спад от 59.3%. Данните показват намаляване от средно 99х106/мл през 1973 г. до средно 47х106/мл през 2011 г. [11]. Това проучване не включва други също важни параметри на спермалния анализ – спермограма, като подвижност, жизненост, морфология и др.
Важността на съобщените данни на световно ниво накара едни от най-разпространените и известни медии за масова информация като CNN, ABC, BBC, Independent, NewsWeek, Reuters [27-32] и др. да поставят резултатите на техните новинарски страници по интернет.
Тези констатации сочат сериозно намаляване на репродуктивното здраве на мъжете, което има значителни и сериозни последици върху целия свят. Необходимо е спешно да се проучат причините и последиците от този спад както и насоките към превенция.
Книгопис:
1
Abid S, Maitra A, Meherji P, Patel Z, Kadam S, Shah J et al. Clinical and Laboratory Evaluation of Idiopathic Male Infertility in a Secondary Referral Center in India. J Clin Lab Anal. 2008, 22: 29-38.
2
Adiga SK, Jayaraman V, KGUDaKP. Declining semen quality among southIndian infertile men: A retrospective study. J Hum Reprod Sci 2008; 1:15–18.
3
Alexander N. Yatsenko, Angshumoy Roy, Ruihong Chen, Lang Ma, Lata J. Murthy, Wei Yan, Dolores J. Lamb, and Martin M. Matzuk, Non-invasive genetic diagnosis of male infertility using spermatozoal RNA: KLHL10mutations in oligozoospermic patients impair homodimerization, Human Molecular Genetics. 2006, Vol. 15, No. 23, 3411-3419 doi:10.1093/hmg/ddl417.
4
Auger J, Kunstmann JM, Czyglik F, Jouannet P. Decline in semen quality among fertile men in Paris during the past 20 years. N Engl J Med 1995;5:281–285.
5
Axelsson J, Rylander L, Rignell-Hydbom A, Giwercman A. No secular trend over the last decade in sperm counts among Swedish men from the general population. Hum Reprod 2011;5:1012–1016.
6
Carlsen E,Giwercman A, KeidingN, SkakkebaekNE. Evidence for decreasing quality of semen during past 50 years. BMJ 1992;6854:609–613.
7
Chia SE, Lim ST, Tay SK, Lim ST. Factors associated with male infertility: a case-control study of 218 infertile and 240 fertile men. Bjog. 2000, 107:55-61
8
Chowdhury TA, Chowdhury TS, An overview of infertility, The ORION Medical Journal. Jan 2009, 32(1):610-611
9
de Mouzon J, Thonneau P, Spira A, Multigner L. Declining sperm count. Semen quality has declined among men born in France since 1950. BMJ 1996;7048:43–45.
10
Feki NC,AbidN, Rebai A, Sellami A, Ayed BB,GuermaziM, Bahloul A, Rebai T, Ammar LK. Semen quality decline among men in infertile relationships: experience over 12 years in the South of Tunisia. J Androl 2009;5:541–547.
11
Hagai Levine, Niels Jørgensen, Anderson Martino-Andrade, Jaime Mendiola, Dan Weksler-Derri, Irina Mindlis, Rachel Pinotti, and Shanna H. Swan. Temporal trends in sperm count: a systematic review and meta-regression analysis. Human Reproduction Update, pp. 1–14, 2017, doi:10.1093/humupd/dmx022. Downloaded from https://academic.oup.com/humupd/article-abstract/doi/10.1093/humupd/dmx022/4035689/Temporal-trends-in-sperm-count-a-systematic-review by guest on 27 September 2017
12
Harrison’s Principles of Internal Medicine. 13th ed. New york, McGraw hill. 1994, 2006-2017.
13
Jensen TK, Jacobsen R, Christensen K, Nielsen NC, Bostofte E. Good semen quality and life expectancy: a cohort study of 43 277 men. Am J Epidemiol 2009;5:559–565.
14
Jequier A., The Management of the Infertile Male: The Limitations of a Semen Analysis and the Importance of the Clinical Assessment, ART for male infertility: looking beyond the sperm, European Society of Human Reproduction and Embryology (ESHRE), COURSE 2, Prague – Czech Republic, 18 June 2006, p 3-7.
15
Jorgensen N, Vierula M, Jacobsen R, Pukkala E, Perheentupa A, Virtanen HE, Skakkebaek NE, Toppari J. Recent adverse trends in semen quality and testis cancer incidence among Finnish men. Int J Androl 2011;4 (Pt 2):e37–e48.
16
Kruger TF, Menkvel R, Stander FS, Lombard CJ, Van der Merwe JP, Van Zyl JA, Smith K. Sperm morphology features as a prognostic factor in in vitro fertilization. Fertil Steril. 1986, 46:1118-1123
17
Natali P., Turchi S., Simi S., Cipriani G., Mario Lentini, L. Carignani, I. Ingrassia, L. Niccoli, Treatment of male infertility and results of first level assisted reproductive techniques, Journal of Andrological Sciences. 2009, 16:91-97.
18
Parikh U. R., Goswami H. M., Deliwala K. J. & Shah A. M.: Testicular Biopsy In Male Infertility (Study Of 80 Cases). The Internet Journal of Pathology. 2011, Volume 11, Number 2.
19
Purvis K, Christiansen E. Infection in the male reproductive tract. Impact, diagnosis and treatment in relation to male infertility. Int J Androl. 1993, 16:1-13.
20
Purvis K, Christiansen E. Male infertility: current concepts. Ann med. 1992, 24:258-272.
21
Rolland M., J. Le Moal, V.Wagner, D. Roye`re, and J. De Mouzon. Decline in semen concentration and morphology in a sample of 26 609 men close to general population between 1989 and 2005 in France. Human Reproduction, Vol.28, No.2 pp. 462–470, 2013.
22
Sandro C. Esteves, Ricardo Miyaoka, Ashok Agarwal, An update on the clinical assessment of the infertile male, CLINICS. 2011, 66(4):691-700 DOI:10.1590/S1807-59322011000400026
23
Shine R, Peek J, Birdsall M. Declining sperm quality in New Zealand over 20 years. N Z Med J 2008;1287:50–56.
24
Splingart C, Frapsauce C, Veau S, Barthelemy C, Royere D, Guerif F. Semen variation in a population of fertile donors: evaluation in a French centre over a 34-year period. Int J Androl 2012;3:467–474.
25
Swan SH, Elkin EP, Fenster L. Have sperm densities declined? A reanalysis of global trend data. Environ Health Perspect 1997;11:1228–1232.
26
World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen, Editor-in-chief, Dr. Trevor G. Cooper, 2010, 5th ed.
27
https://edition.cnn.com/2017/07/25/health/sperm-counts-declining-study/index.html
28
https://www.abc.net.au/news/2017-07-26/sperm-concentrations-in-western-men-declined-over-40yrs-study/8743020
29
https://www.bbc.com/news/health-40719743
30
https://www.independent.co.uk/news/science/sperm-count-west-men-health-drop-60-per-cent-years-modern-life-a7859491.html
31
https://www.newsweek.com/sperm-quality-sperm-count-641662
32
https://www.reuters.com/article/us-health-sperm/sperm-count-falling-sharply-in-developed-world-researchers-say-idUSKBN1AA28K
