Брой 10/2022
Д-р Н. Андонова, Д-р Г. Марков, Д-р Я. Здравков, д.м., Проф. д-р А.Оскар, д.м.
Клиника по очни болести, Kатедра по Офталмология, УМБАЛ ,,Александровска”,
Медицински университет – София
Резюме:
Тубулоинтерстициалният нефрит и увеит представлява окуло-ренално възпалително заболявания с предполагаема автоимунна генеза, което може да се развие след прием на медикаменти, инфекции или, в някои случаи, по неясни причини. Увеитът може да се прояви преди, едновременно или след нефритните прояви и е по-често преден и негрануломатозен. Диагнозата се базира на клинични и специализирани изследвания. Терапията включва противовъзпалителни медикаменти, на първо място кортикостероиди (топикални, периокуларни или системни) и мидриатици. По-рядко се налага продължителна терапия с имуномодулатори при хронично вътреочно възпаление. Прогнозата за зрението в повечето случаи е добра.
Въведение
Тубулоинтерстициалният нефрит и увеит (ТИНУ) представлява окуло-ренално възпалително заболявания с предполагаема автоимунна генеза, което може да се развие след прием на медикаменти, инфекции или, в някои случаи, по неясни причини [1]. Увеитът може да се прояви преди, едновременно или след нефритните прояви [1].
Клинични прояви
ТИНУ-синдромът е описан за първи път от Dobrin et al. [1,2] през 1975 г., които публикуват случаи на 2 пациенти с иридоциклит, бъбречна недостатъчност и биохимични аномалии, неподлежащи на класификация в познатите дотогава категории. По-късно, през 2001 г., Mandeville et al. [3] анализират характеристиките на 133 пациенти с ТИНУ-синдром. Средната възраст на проява е била 15 години (от 9 до 74 г.) и е преобладавал женският пол [3]. Според по-нови проучвания няма разлика в засягането между половете [1]. В 65% от случаите, системните прояви са предшествали офталмологичните [3]. Увеитът е бил двустранен в 77% от случаите и с предна локализация (иридоциклит) при 80% от болните [3].
Клиничните белези на ТИНУ включват общи симптоми като фебрилитет, загуба на тегло, общо неразположение, гадeне, повръщане и умора [1,3]. Бъбречното засягане варира по тежест – полиурия, никтурия, стерилна пиурия, микрохематурия, протеинурия, глюкозурия и бъбречна недостатъчност. Установява се понижен креатининов клирънс. Mandeville et al. [3] докладват за повишени серумни нива на креатинина при поне 90% от техните пациенти с ТИНУ, както и увеличен β2-микроглобулин при повечето болни.
Очното засягане може да варира от субклинично до много тежко [1]. Най-честата проява е двустранният негрануломатозен иридоциклит [1,3].
По-рядко са описвани случаи на грануломатозен увеит, интермедиерен увеит, панувеит, невроретинит [1]. Най-честите очни симптоми включват зачервяване (инекция на конюнктивата), болка и фотофобия като в напреднали случаи, както и при засягане на задния очен сегмент, се засяга и зрителната острота. Терапията в случаи на преден увеит се провежда с топикални кортикостероиди и циклоплегици. При по-тежки случаи, както и при прогресираща бъбречна недостатъчност, се прилагат и системни кортикостероиди или други имуномодулатори [1]. Обикновено острият тубулоинтерстициален нефрит при ТИНУ преминава спонтанно, докато увеитът е по-резистентен и може да хронифицира [3].
Диагностика
Mandeville et al. [3] предлагат диагностични критерии за ТИНУ-синдрома. Поставянето на диагнозата изисква наличието на остър интерстициален нефрит и увеит и изключване на друго системно автоимунно заболяване или инфекция, които могат да причинят подобен окуло-ренален синдром като саркоидоза, туберкулоза и сифилис [3,4.] Пациентите се разделят в три категории – възможна, вероятна и потвърдена диагноза ТИНУ [3].
Диагнозата е потвърдена при наличието на типичен увеит – двустранен преден увеит и хистологични данни или изпълнение на пълните клинични критерии за остър интерстициален нефрит [3]:
1. Нарушена бъбречна функция – повишен серумен креатинин или намалена гломерулна филтрация
2. Абнормен анализ на урина – увеличен бета-2-микроглобулин, протеинурия, левкоцитурия, пиурия
3. Конституционални симптоми – фебрилитет, анорексия, загуба на тегло, общо неразположение, отпадналост, артралгии, миалгии
Диагнозата се приема за вероятна при хистологични данни за нефрит или изпълнение на клиничните критерии, но при атипичен увеит 3. Това се отнася и за случаите на типичен увеит без хистологично потвърждение за нефрит или при неизпълнение на всички клинични критерии [3,5-8].
За ,,възможна‘‘ диагноза може да се говори при атипичен увеит, липса на хистологично потвърден нефрит и по-малко от три налични компонента на пълните клинични критерии [3].
HLA-типизирането също може да допринесе за доуточняване на диагнозата при съмнителни случаи [9,10]. Открити са статистически асоциации между развитието на ТИНУ и наличието на HLA B-14, HLA-DQA1*01, HLA-DQB1* 05, HLADQB1*01, HLA DRB1*01 [9,10].
Терапия
Основно място в терапевтичния план на ТИНУ заемат кортикостероидите [11]. Увеитът при ТИНУ може да изисква приложението на топикални, периокуларни или системни стероиди според анатомо-топографската локализация и тежестта на възпалението [1,11]. При необходимост от продължителна терапия с кортикостероиди са възможни странични ефекти като катаракта и глаукома, които може да наложат хирургично лечение. В подобни случай, при хронифициране или при чести рецидиви (повече от 3 на година), се препоръчва започване на системна имуномодулираща терапия, по възможност с имуномодулатори с нисък риск от увреждане на бъбречната функция [11]. Като цяло прогнозата по отношение на зрението е добра в повечето случаи [1,5].
Книгопис
1. Okafor LO, Hewins P, Murray PI, Denniston AK. Tubulointerstitial nephritis and uveitis (TINU) syndrome: a systematic review of its epidemiology, demographics and risk factors. Orphanet J Rare Dis. 2017 Jul 14;12(1):128.
2. Dobrin RS, Vernier RL, Fish AL. Acute eosinophilic interstitial nephritis and renal failure with bone marrow-lymph node granulomas and anterior uveitis. A new syndrome. Am J Med. 1975 Sep;59(3):325-33
3. Mandeville JT, Levinson RD, Holland GN. The tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Surv Ophthalmol. 2001 Nov-Dec;46(3):195-208.
4. Standardization of Uveitis Nomenclature (SUN) Working Group. Classification Criteria for Tubulointerstitial Nephritis With Uveitis Syndrome. Am J Ophthalmol. 2021 Aug;228:255-261.
5. Agarwal R, Kanaujia V, Mishra P, Sharma K. Tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome: Our experience. Oman J Ophthalmol. 2020 May 28;13(2):89-91.
6. Menezo V, Ram R. Tubulo-interstitial nephritis and uveitis with bilateral optic disc oedema. Eye (Lond). 2004 May;18(5):536-7.
7. Khochtali S, Harzallah O, Hadhri R, Hamdi C, Zaouali S, Khairallah M. Neuroretinitis: a rare feature of tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Int Ophthalmol. 2014 Jun;34(3):629-33.
8. Hettinga YM, Scheerlinck LM, Lilien MR, Rothova A, de Boer JH. The value of measuring urinary β2-microglobulin and serum creatinine for detecting tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome in young patients with uveitis. JAMA Ophthalmol. 2015 Feb;133(2):140-5.
9. Mackensen F, David F, Schwenger V, Smith LK, Rajalingam R, Levinson RD, Austin CR, Houghton D, Martin TM, Rosenbaum JT. HLA-DRB1*0102 is associated with TINU syndrome and bilateral, sudden-onset anterior uveitis but not with interstitial nephritis alone. Br J Ophthalmol. 2011 Jul;95(7):971-5.
10. Levinson RD, Park MS, Rikkers SM, Reed EF, Smith JR, Martin TM, Rosenbaum JT, Foster CS, Sherman MD, Holland GN. Strong associations between specific HLA-DQ and HLA-DR alleles and the tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2003 Feb;44(2):653-7.
11. Legendre M, Devilliers H, Perard L, Groh M, Nefti H, Dussol B et al. Clinicopathologic characteristics, treatment, and outcomes of tubulointerstitial nephritis and uveitis syndrome in adults: A national retrospective strobe-compliant study. Medicine (Baltimore). 2016 Jun;95(26):e3964.
Автори:
Николина Андонова, Д-р Г. Марков, Яни Здравков, Проф. д-р А.Оскар, д.м.
Клиника по очни болести, Kатедра по Офталмология, УМБАЛ ,,Александровска”, Медицински университет – София, България
Автор за кореспондеция: Георги Марков, e-mail: dr.georgimarkov@gmail.com
Адрес за кореспонденция:
Д-р Г. Марков
Клиника по очни болести, УМБАЛ ”Александровска”
1463, София
ул. ”Пенчо Слвайков”, 29
e-mail: dr.georgimarkov@gmail.com
