Лечение на enuresis nocturna

Брой 1/2001

Откритията от екстензивните проучвания, проведени през последните 15 години, показват, че нощната енуреза е с многофакторна етиология. Предложено бе това смущение да се разгледа като група от различни условия с различна етиология . Това е отразено в съвременната класификация, разделяща нощната енуреза на няколко подгрупи, според анамнезата, симптомите и отговора на лечението с вазопресиновия аналог десмопресин. В бъдеще, когато ще има повече налична информация, могат да възникнат и други подгрупи, свързани с генетичния компо­нент на нощната енуреза.

Децата с това заболяване не се събуждат в отговор на нуждата от изпразване на пикочния мехур. Това означава, че проблемът е в механизма на събуждане и/или в дисбаланса между количеството произведена нощна урина и функционалния нощен капацитет на пикочния мехур (капацитетът, при който настъпва събуждане или изпразване на мехура). Има доказателство и за двете.

Въпреки че при деца с нощна енуреза навиците за сън са нормални, наблюдавани са отклонения в отговор за събуждане при пълен мехур). Въпреки че функцията на сфинктера на пикочния мехур и неговия функционален капацитет (обемът, при кой­то детето доброволно се изпикава) изглеждат нормални, някои деца-енуретици произвеждат ненормално големи количества урина на сън, което се свързва с нощните нива на аргинин вазопресин (антидиуретичен хормон, АДХ). Това може да помогне при обяснението на факта, защо същите тези деца не се събуждат в отговор на пълен ме­хур. Това е доказателство, че дефицитът на ва­зопресин пречи на събуждането .

Хетерогенезата на нощната енуреза изтъква нуждата от диференциран подход към лечението, пригоден към определена етиология при всяко отделно дете. Разглеждат се текущи подходи за ле­чението на нощна енуреза с цел да се предостави обща европейска стратегия за лечение на това потенциално бедствено състояние.

Защо да лекуваме нощната енуреза?

Напикаването е свързвано с възрастта и често се среща при децата. Следователно то може да бъде разгледано като разновидност на нормалното развитие. Наскоро проведено епидемиолозично проучване показва повишена степен на придружаващо заболяване, напр., психичното нарушение изчезва веднага след започване на лечение на енурезата сред деца с напикаване и психични наруше­ния, със степени от 2 до 6 пъти по-високи, отколкото при останалото население, като момчетата са предразположени повече от момичетата. Благодарение на евентуалното отклонение, тези високи степени се срещат главно при деца, лекувани в детски болници и по-специално при децата с психични проблеми.

Връзката между психологичните симптоми и напикаването е комплексна и вероятно не е породена от една причина, както често се смята :

(1) напикаването може да бъде причинено от страдание, засягащо самооценката, което да во­ди до проблеми в поведението;

(2) напикаването, по-специално непървичните форми, може да бъде предшествано от стресови събития в живота и психични нарушения;

(3) напикаването и психичните проблеми могат да се свържат с общ рисков фактор;

– Начало на състоянието
– Симптоматология
– Отговор на десмопресин
– Налично от раждането
– Развито поне след 6-месечен „сух период”
– Само нощни симптоми (моносимптом на нощна енуреза)
– Комбинирани днебни и нощни симптоми
– Добър отговор на десмопресин (група на отговарящите)
– Слаб отговор на десмопресин (група на неотговарящите)
– Наличие на нощна полиурия
– Липса на нощна полиурия

(4) могат да се появят случайно без причинна връзка.

Повечето деца, страдащи от напикаване не покриват критериите за изразено психично наруше­ние и показват само минимални дълготрайни ефекти в юношеската възраст. Съществуват обаче големи разлики в психическия риск между различните видове напикаване с психичното придружаващо заболяване в сравнение с контрола за енуретици с ПНЕ (пациенти, които никога не са имали „сух период”) и значително високи степе­ни на енуретици, които са имали своя „сух период” поне за период от 7 месеца . Най-малко засегнати са може би моносимптомните нощни енуретици без миктурични проблеми през деня. Следователно за всички видове енуреза се налага симптомоориентиран подход на лече­ние и децата с допълнителни проблеми трябва да получат специфични съвети.

Като допълнение някои продължителни проучвания показват, че някои пациенти-юноши с енуре­за са предразположени в по-висока степен на риска от слабо психологично и слабо полово функциониране, отколкото не-енуретиците. въпреки това, психопатията е необичайна при енуретици.Този факт показва, че енурезата е по-скоро причина, отколкото следствие от тези психични проблеми и че наблюдабаното психо­патологично повишение с възрастта се дължи обикновено на повишената съзнателност на пациен­та, че неговото състояние не е нормално, съвпадащо със свързаното с възрастта намаление на случайте с напикаване.

Несъмнено нощната енуреза причинява значителни психологични разстройства на детето и семейството му. Децата се ядосват, потискат, срамуват и объркват. Чувстват се също различ­ни от другите и могат да бъдат раздразнени от връстниците им или да се спекулира с тях. Те не могат да участват в нормални детски дейности като почивка на лагер или спане извън дома. Мо­гат да се притесняват, че леглото им мирише и не допускат никой освен членовете на семейст­вото до него.

Родителите често са объркани и загрижени за физическото състояние на детето, особено ако смятат, че напикаването е с психологически произход. Ясното осъзнаване на това и безсилието им ги правят раздразнителни и нетолерантни към проблема на детето, което води до опити за наказване с цел лечение. Постоянната смяна и пране на спалното бельо, нощници и пижами създава допълнителна работа и финансови затруд­нения на родителите. Действителните разходи могат да бъдат по-малки, когато се използват пелени.

Противно на това съществува доказателство, макар и рядко, че успешното лечение на напикаването прави децата отново щастливи и самоуверени. То отстранява ва­жен източник на стрес в семейството, въпреки че може да не излекува придружаващото психично на­рушение, причинено косвено от енурезата.

Преди започване на лечението е необходимо да се осигури условието де­тето да бъде мотивирано. Това може да се постигне през периода на наблюдение, по време на който детето да отбелязва навиците си за пиене и миктурия на диаграма. Ако детето не отбележи тази информация, може да се счита, че то е немотивирано и не трябва да се започва лечение. Комбинацията от мотивирано дете и семейство, съдействащо за решаване на проблема, е най-добрият предвестник на по­зитивен резултат от лечението.

Диаграмите на миктурия могат да се из­ползват за определяне съществуването на дневна инконтиненция при някои пациенти с нощна енуре­за, преобладаването на която е често подценявано. Такива диуринарни симптоми често не се отбелязват от тези паци­енти, до момента, в който нощните симптоми започнат да представляват водещ симптом проблем, за който те търсят помощ, но тяхното присъствие може да отразява съществуването на по-сериозно основно нарушение, напр. функционална инконтиненция, която трябва да има при­оритет при лечението.