Брой 6/2000
Доц. В. Янев
Пикочният мехур, мехурната шийка, простатната жлеза и уретрата могат да бъдат засегнати от патологични процеси, проявяващи се като субвезикална обструкция или мехурна иритабилност. Доброкачествената (бенигнена) простатна хиперплазия (ДПХ) е най-честата причина за субвезикална обструкция при мъжа на възраст над 50 г., което се доказва при 60% от случайте при системни аутопсионни изследвания. ДПХ е специфична хистопатологична единица, която се характеризира със стромна и епителна клетъчна хиперплазия. Тя може да доведе до доброкачествено уголемяване на простатата (ДУП) и уродинамично изявена доброкачествена простатна обструкция (ДПО).
Клинична картина
Субвезикалната обструкция се проявява обикновено със симптомите на отслабена и забавена микция, намален уринен дебит и така нар. „postvoiding dribbling“ изтичане на урината на капки в края на уринирането. Не са редки и симптомите на учестено уриниране (полакиурия), нощно уриниране (никтурия) и императивни позиви, като резултат на намален функционален капацитет на пикочния мехур, хипертрофия на мускуларурата и везикална нестабилност. Хипертрофията на детрузора е компенсаторна, като с времето се стига до детрузорна декомпенсация и свързаните с нея усложнения хронична уринна задръжка, инфекции, хематурия, хидронефроза и бъбречна недостатъчност.
Особено важно е да можем да отграничим обструктивните от така нар. иритативни симптоми. Последните обикновено доминират при възпалителни заболявания (цистит, простатит), везикални конкременти и неоплазми.
Комисията за измерване при Американската урологична асоциация (АУА) е разработила схема за класификация на симптомите на пациенти, страдащи от простатизъм International Prostate Symptoms Score (IPSS). Схемата e базирана върху 7 въпроса, засягащи уринарните симптоми. Всеки въпрос позволява на пациента да избере един от пет отговора, подредени така, че да отразяват тежестта на конкретния симптом. Отговорите са еквивалентни на точки от 1 до 5. Така резултатът варира от 0 до 35 (от липса на симптоматика до напълно изразена).
Седемте параметри за оценка са:
1. Непълно изпразване на мехура
2. Честота на микцията
3. Прекъсване на струята
4. Императивност
5. Отслабена струя
6. Разпиляна струя
7. Никтурия
Един допълнителен въпрос засяга качеството на живот във връзка с уринарните симптоми. Отговорът на този въпрос обикновено варира от „удовлетворителен“ до „много лош“ или от 0 до 6. Международната консенсусна комисия (ICC), под патронажа на СЗО прие използването на това индексиране за ДПХ. Тя препоръчва всички лекари, консултиращи пациенти с простатизъм, да използват тези стойности за класифициране отговорите на своите пациенти.
Физикално изследване
Физикалното изследване на пациенти с ДПХ трябва да бъде проведено старателно, като се наблегне на уринарния тракт.
Прегледът на коремната област позволява диагностицирането на „глобус везикалис“, ренална болка (инфекция, хидронефроза) или ренална маса (хидронефроза, неоплазма), ингвинална херния, като резултат от усилия при уринирането. Изследването на пениса позволява диагностицирането на фимоза или стеноза на меатуса, които могат да обяснят подобни смущения. Изследването на епидидима дава сведения за остра или хронична инфекция усложнение от хроничната непълна задръжка на урината или съпровождащ простатит. Кратко неврологично изследване (в частност тонуса на аналния сфинктер, гениталната и перинеалната чувствителност и моторната, сетивната и рефлекторната активност на долните крайници), дава информация за абнормности резултат от неврогенни разстройства.
Старателното ректално изследване на простатата е от особено значение за диагностицирането на пациенти с предполагаема ДПХ или карцином на простатата. Въпреки че има определени граници, ректалната палпация позволява изследване на латералните и заден дялове на жлезата, в съприкосновение с апекса. Предният дял може да бъде палпиран, а медиалният само в случаи на осезателното му увеличение. ВРН най-често засяга страничните и средния дялове. Трябва да сме наясно обаче, че размерът на простатната жлеза, установен при ректалното изследване, не е директно свързан с уринарните нарушения.
Най-важната информация, получавана чрез ректалното изследване, е консистенцията на простатната жлеза. При пациенти с увеличение на простатата ДПХ може да се различи от простатния карцином в над 75% от случайте, базирайки се на ректалното изследване. Пациентът може да бъде туширан в гръдно-колянна поза или в наведено напред положение. Уместно е болният да е уринирал npeдu туширането, тъй като пълният мехур може да промени размера на простатата. За предотвратяване на анален сфинктерен спазъм необходимо е да се избере подходяицо време и процедурата да бъде внимателно обяснена на пациента. Използвайки обилно лубрификант, аналният сфинктер трябва нежно и бавно да бъде дилатиран с постепенно вкарване на пръста. Това изследване позболява да се определи формата, размерът и консистенцията на простатата, наличието на болезненост, други анални маси, както и тонусът на аналния сфинктер.
Нормалната простата се палпира на 2-5 см от аналния ръб през предната ректална стена. Изследващият пръст обикновно може да достигне над основата на простатата, също както и над всяка латерална граница. Sulcus medianus се преценява в срединната линия.
Обикновено при ДПХ жлезата е гладка, с характерна еластичност и е добре отграничена от околните тъкани. Липсва болезненост, освен при наличие на простатит или неопластичен процес.
ДПХ може да се характеризира със симетрично или асиметрично увеличение или наличие на възли. Клиничното разграничаване между карцином и асиметрично или възлесто разрастване обикновено се базира върху степента на плътност на жлезата.
Класически, карциномът на простатата се характеризира с твърдо възелче или маса, включваща единия или двата постериорни дяла. Консистенцията на простатния карцином е подобна на тази на Arcus zygomaticus. Все пак важно е да отбележим, че не всички твърди нодули при биопсия ще се окажат ракови и не всички ракови възли са твърди. Грануломатозният простатит, простатните калкули, сфероидните при ДПХ или нодулозните образувания, след трансуретрална резекция могат да се проявят като простатни възли или индурации.
Само 30 до 40% от биопсираните простатни нодули, като подозрителни за карцином, ще се окажат позитивни при хистологичното изследване.
Групиране на диааностичните тестове
I. Особено препоръчителни при началната оценка на болни с ДПХ:
1. анамнеза
2. количествена оценка на симптомите
3. физикален статус
4. анализ на урината (тест-ленти), вкл. микробиологичен
5. серумен креатинин
II. Препоръчителни:
1.оценка на бъбречната функция
2. простатен специфичен антиген (ПСА)
3. оценка на отношението ток/скорост на изпразване на мехура остатъчна урина
4. микционен дневник (честота крива на обема).
III. Опционни изследвания:
1. изследване на отношението налягане/уринен поток
2. изобразяване на простатната жлеза чрез трансабдоминална или трансректална ехография (ТРЕ)
3. изобразяване на горните отдели на пикочните пътища чрез ехография или интравенозна урография (ИВУ)
4. ендоскопия на долните пикочни пътища.
IV. Изследвания, които не се препоръчват за рутинната оценка:
1. ретроградна уретрография
2. профилометрия на уретралното налягане (ПУН)
3. микционна цистоуретрография (МЦУГ)
4. електромиография (ЕМГ) на външния уринарен сфинктер
5. цистомиография при изпълбане на мехура (ЦМГП).
