Брой 9/2019
Доц. д-р З. Демерджиева, д.м.
Аджъбадем Ситиклиник Токуда Болница – София
Acne vulgaris е често кожно заболяване, което засяга 50-65 % от хората през определен период от живота. Характеризира се с наличие на невъзпалителни фоликуларни папули1, или комедони и пустули, кисти и възелчета при по-тежките форми.
Acne vulgaris засяга областите на кожата с висока честота на мастните жлези, каквито са областта на лицето, горната част на гърдите и гърба.
Рядко се установява външна причина за заболяването, но е описана форма на механично акне при атлети, вследствие на носене на ленти в областта на челото и др. спортни акцесоари7. Някои козметични средства също могат да усложнят акнето. Лекарствата, които провокират акне са кортикостероидите, литиевите соли, някои антиепилептични агенти и йодни препарати.
При различни ендокринни заболявания, като конгенитална хиперплазия на надбъбречните жлези, поликистозни яйчници, при които се наблюдава хиперсекреция на андрогени, могат да тригерират развитието на аcne vulgaris. Наследствеността също е от голямо значение.
Патогенезата на аcne vulgaris е мултифакторна.
За развитието на заболяването са отговорни четири ключови фактора:
1. фоликуларна епидермална хиперплазия, 2. хиперкератинизация
3. излишък на себумна секреция, 4. Cutibacterium acnes, отговорен коствено за възпалението
Фоликуларната епидермална хиперпролиферация и хиперкератоза са едни от първите патологични процеси в развитието на акне лезиите. Повишените нива на андрогена от надбъбречен произход дехидроепиандростерон сулфат (DHEAS) са свързани с образуването на микрокомедони – първичните акне лезии. Ето защо тези нива тригерират фоликуларната епидермална хиперпролиферация. Други фактори, водещи до фоликуларна хиперпролиферация са наличието и действието на проинфламаторния интерлевкин 1a (IL-1a) и други цитокини.
Излишъкът на себум също е ключов фактор в развитието на acne vulgaris. Количеството продуциран себум корелира със степента и тежестта на акнето. Себумната секреция е под хормонален контрол. Андрогените стимулират диференциацията на себоцитите и себумната продукция, докато естрогените имат инхибиторен ефект4. Себоцитите притежават ядрени рецептори за андрогените, както и 5 alpha редуктазни ензими, които конвертират тестостерона до по-потентния дихидротестостерон. Андрогенните хормони се свързват с ядрените си рецептори и стимулират крайната себоцитна диференциация и продукция на себум4. Повечето мъже и жени с акне имат нормални нива на циркулиращите андрогенни хормони. Съществува хипотеза за повишена чувствителност на крайните органи към андрогенните стимули.
Cutibacterium acnes е микроаерофилен микроорганизъм, който се открива в много от акне лезиите. Въпреки, че не е открит в ранните лезии на акне- микрокомедоните, наличието му в късните лезии е сигурно. C. acnes стимулира възпалението чрез продукция на проинфламаторни медиатори3, които дифундират през стената на космено-мастния фоликул. Нови проучвания показват, че C. acnes се свързва с toll-like рецептор2 и води до продукция на множество проинфламаторни цитокини, включително интерлевкин 12 (IL-12), интерлевкин 8 (IL-8) и тумор некрозис фактор (TNF). Свръхчувствителността към C. acnes обяснява защо някои индивиди развиват възпалителен тип акне.
Възпалението може да бъде първичен или вторичен феномен. Повечето от фактите говорят за наличие на вторичен възпалителен отговор към C. acnes. Идентифицирана е също експресия на IL-1a в микрокомедоните, което може да оказва роля в развитието на акне.
Акнето може да причини физическа болка и психическо страдание, както и да доведе до поява на цикатрикси. Тежкият възпалителен вариант на акнето- acne fulminans, може да се асоциира с фебрилитет, артрит и други системни прояви.
Не съществуват расови различия по отношение честотата на заболяването.
пол – при подрастващите индивиди акнето е по-често сред мъжете в сравнение с жените. Сред възрастните то е по-често при жените 5,6.
Акнеиформени лезии могат да са налице при новородените през първите няколко седмици и месеци от живота, поради влиянието на майчините хормони, т.н. acne neonatorum. Акне се появява по време на адренархето, когато нивата на андрогенните хормони се покачва.
Клинична картина:
Пациентите съобщават за наличие на локална болка и повишена чувствителност. Тежкото акне, асоциирано със системни симптоми се обозначава като acne fulminans. Акнето може да има психологическо въздействие върху всеки пациент, независимо от тежестта или степента на заболяването.
Аcne vulgaris се характеризира с появата на комедони, папули, пустули и нодули в зоните с преобладаване на мастните жлези. Лицето може да бъде единствената локализация, но гърдите, гърба и раменете също често се засягат.
Acne papulosa се характеризира с наличие на възпалителни папули и комедони.
Acne papulo-pustuloza е средно тежка форма с наличие на комедони, възпалителни папули и пустули.
Acne nodulo-cystica (acne conglobata) е тежка форма на акне с възловидни инфилтрати, които абсцедират и образуват хипертрофични цикатрикси. Лезиите обикновено се локализират по лицето, врата, периаурикуларните зони и много често се съчетават със себорея, засягаща и торакса. Тази форма на акне може да се асоциира с аксиларни и перинео-глутеални рецидивиращи хидрозаденити (поради разпространение на възпалителния процес върху апокринните жлези); себоцистоматоза – малформативно състояние на себацейните канали с образуване на себацейни кисти; хронични супуративни процеси на окосмената част на главата;
Акнеична тетрада – заболяването се съчетава с хронични фоликулити с келоидна еволюция предимно в тилната област, с хронично абсцедиране в аксиларните и генитални области и с пилонодуларни кисти.
Acne fulminans е рядко, тежко протичащо заболяване с неизвестна етиология и с остро начало у млди момчета между 13 и 16 годишна възраст, което протича с acne conglobata, хеморагични некрози (по лицето, гърба и тила), повишена температура, артралгии, повишено СУЕ, левкоцитоза. Може да се наблюдава ревматоиден полиартрит, левкемоидни реакции, нодуларен еритем. Хистопатологичните промени са с белези на левкоцитоклазичен васкулит.
Рядко срещани форми на акне:
Акне с обилна себорея – придава на лицето мазен вид с възпалителни тласъци по носа и периоралнта зона
Pyoderma faciale – среща се у млади момичета и се представя с внезапна експлозия на папули и фоликулрни пустули по лицето, еволюиращи към абсцедиране с образуване на крусти и цикатрикси. Обикновено се провокира от емоционален стрес.
Суперинфектирано акне – най-често се дължи на усложнения след антибиотична терапия или локални антисептици,благоприятстващи развитието на опортюнистична микрофлора (candida albicans, Gram- негативни Klebsiella и най-вече Proteus).
„Козметично акне“ – развива се като последица от неадекватни грижи (комедогенни козметични препарати) или механична иритация на кожата.
Медикаментозно акне – някои медикаменти също предизвикват акнеподобни лезии- кортикостероиди, халогенни елементи (йод, бром, хлор и др.), хидантоинови производни, хинин, хидралазин, производни на изоникотиновата киселина, контрацептиви, транквилизатори, антиепилептици и др.
Акне в напреднала възраст – най-често се получава под въздействието на минерални масла, които са комедогенни, или хроничен стрес при жени след 30 год. и повишаване нивата на серумния тестостерон 5,6.
Диагнозата на acne vulgaris се поставя въз основа на клиничните данни.
При жени с дисменорея или хирзутизъм е необходимо хормонално изследване.
Пациентки с данни за вирилизация трябва да се изследват по отношение тотален тестостерон и DHEAS. При пациентки с ановулаторни менструални цикли и хиперандрогенизъм, ще се касае за поликистозен овариален синдром.
Хистопатология – микрокомедонът се характеризира с дилатиран фоликул и запушалка от кератин. С прогресиране на заболляването фоликуларният отвор се дилатира и резултира в отворен комедон. Стената на фоликула изтънява и може да руптурира. Наличие на възпаление и бактерии, с или без фоликуларна руптура. Руптурата на космения фоликул се придружава от реакция тип чуждо тяло. Плътен възпалителен инфилтрат в и извън дермата може да се асоциира с фиброза и цикатризация.
Локална терапия
Лечението трябва да е насочено спрямо известните ни патогенетични механизми на акнето8. Това включва фоликуларната хиперпролиферация, ексцесивната себумна секреция, C. аcnes и възпалението 9.
Азелаинова киселина – има комедонолитичнен, избелващ и противовъзпалителен ефект 10,11. Стимулира епидермалната диференциация и по този начин нормализира фоликулната хиперпролиферация и хиперкератинизация. Терапевтичният ефект на азелаиновата киселина е съизмерим с този на локалните ретиноиди. От клинична гледна точка при 30 дневно приложение се установява намаляване броя на микрокомедоните, комедоните и възпалителните лезии. Може да се използва самостоятелно или в комбинация с други медикаменти. Прилага се 2 пъти дневно, като количество от 2, 5 см покрива цялото лице.
Оптимални резултати се получават при употреба – от месец до 1 година. Препаратът има максимален патогенетичен ефект, включен е в гайдлаините за лечение на акне, алтернатива е на локалниет ретиноиди, козметично подходящ, успешно се комбинира с други лекарства и не на последно мято е икономически изгоден.
Страничните ефекти са иритация на кожта със зачервяване, изсушаване и залющване.
Прилагането на меки, неизсушаващи почистващи средства и некомедогенни хидратанти помага за намаляването на иритацията. При използване на Scinoren cr. 20% , е удаачно пациентите да използват фотозащита.
Системно лечение на Acne vulgaris
Системните антибиотици широко се използват все по-рядко при лечението на acne vulgaris. Те имат противовъзпалително действие и са ефективни срещу C. acnes. Най-често се предписват антибиотици от тетрациклиновата група . По-липофилните антибиотици като minocycline и doxycycline14 са по-ефективни от tetracycline13. По- добрия ефект, се дължи на по- малката резистентност на C. acnes към minocycline. Системна терапия с azithromycin също дава добри резултати 17. Бактериалната резистентност към системните антибиотици може да се редуцира чрез комбинирането им с азелаинова киселина и/или локален benzoyl peroxide. Предписването на различни локални и системни антибиотици може да бъде предпоставка за антибиотична резистентност 15,16.
Някои хормонални препарати са ефективни при лечение на акне. Оралните контрацептиви увеличават глобулинът, който свързва половите хормони, което води до цялостно намаляване на циркулиращия свободен тестостерон 18. Комбинираните противозачатъчни лекарства са показали ефект при лечение на акне.
Isotretinoin е системен ретиноид, който е високо ефективен в лечението на тежко и резистентно акне. Води до нормализиране на епидермалната диференциация, намалява секрецията на себум със 70 %, има противовъзпалителен ефект и редуцира наличните C. acnes. Терапията с isotretinoin се започва с инициална доза 0,5 mg/kg/дн за 4 седмици и постепенно се увеличава, докато се достигне кумулативна доза 120-150 mg/kg. Алтернативен режим е 1 mg/kg/дн за 20 седмици19. Isotretinoin е тератогенен и бременността по време на терапията трябва да се избягва. Задължително е съветване за контрацепция, както и 2 негативни теста за бременност преди започване на терапията. Тестовете за бременност се повтарят всеки месец и един месец след приключване на лечението. По време на лечение с isotretinoin са наблюдавани промени в настроението и депресия 21,22. Въпреки, че причината не е ясна, пациентите трябва да са информирани относно този страничен ефект.
Пациентите са с повишен риск за абнормно заздравяване и ексцесивно образуване на гранулационна тъкан
Усложнения – Акне лезиите могат да доведат до формиране на трайни цикатрикси.
Прогноза: при мъжете акнето обикновено преминава след пубертета. Жените по-често имат акне в зряла възраст. Като цяло прогнозата е добра, въпреки че акнето понякога резултира в дълготрайно психично нарушение и поява на цикатрикси.
ЛИТЕРАТУРА:
1. Jeremy AH, Holland DB, Roberts SG, Thomson KF, Cunliffe WJ. Inflammatory events are involved in acne lesion initiation. J Invest Dermatol. Jul 2003;121(1):20-7.
2. Kim J, Ochoa MT, Krutzik SR, et al. Activation of toll-like receptor 2 in acne triggers inflammatory cytokine responses. J Immunol. Aug 1 2002;169(3):1535-41.
3. Webster GF. Inflammatory acne represents hypersensitivity to Propionibacterium acnes. Dermatology. 1998;196(1):80-1.
4. Zouboulis CC, Böhm M. Neuroendocrine regulation of sebocytes – a pathogenetic link between stress and acne. Exp Dermatol. 2004;13 Suppl 4:31-5.
5. Shaw JC, White LE. Persistent acne in adult women. Arch Dermatol. Sep 2001;137(9):1252-3.
6. Kligman AM. Postadolescent acne in women. Cutis. Jul 1991;48(1):75-7.
7. Basler RS. Acne mechanica in athletes. Cutis. Aug 1992;50(2):125-8.
8. [Guideline] Strauss JS, Krowchuk DP, Leyden JJ, et al. Guidelines of care for acne vulgaris management. J Am Acad Dermatol. Apr 2007;56(4):651-63.
9. Gollnick H, Cunliffe W, Berson D, Dreno B, Finlay A, Leyden JJ, et al. Management of acne: a report from a Global Alliance to Improve Outcomes in Acne. J Am Acad Dermatol. Jul 2003;49(1 Suppl):S1-37.
10. Hoffman LK, Del Rosso JQ, Kircik LH. The Efficacy and Safety of Azelaic Acid 15% Foam in the Treatment of Truncal Acne Vulgaris. J Drugs Dermatol. 2017 Jun 1;16(6):534-538
11. Schulte BC, Wu W, Rosen T. Azelaic Acid: Evidence-based Update on Mechanism of Action and Clinical Application. J Drugs Dermatol. 2015 Sep;14(9):964-8.
12. Eady EA, Jones CE, Gardner KJ, Taylor JP, Cove JH, Cunliffe WJ. Tetracycline-resistant propionibacteria from acne patients are cross-resistant to doxycycline, but sensitive to minocycline. Br J Dermatol. May 1993;128(5):556-60.
13. Toossi P, Farshchian M, Malekzad F, Mohtasham N, Kimyai-Asadi A. Subantimicrobial-dose doxycycline in the treatment of moderate facial acne. J Drugs Dermatol. Dec 2008;7(12):1149-52.
14. Miller YW, Eady EA, Lacey RW, Cove JH, Joanes DN, Cunliffe WJ. Sequential antibiotic therapy for acne promotes the carriage of resistant staphylococci on the skin of contacts. J Antimicrob Chemother. Nov 1996;38(5):829-37.
15. Fanelli M, Kupperman E, Lautenbach E, Edelstein PH, Margolis DJ. Antibiotics, Acne, and Staphylococcus aureus Colonization. Arch Dermatol. Aug 2011;147(8):917-21.
16. Fernandez-Obregon AC. Azithromycin for the treatment of acne. Int J Dermatol. Jan 2000;39(1):45-50.
17. Koulianos GT. Treatment of acne with oral contraceptives: criteria for pill selection. Cutis. Oct 2000;66(4):281-6.
18. Lee JW, Yoo KH, Park KY, Han TY, Li K, Seo SJ, et al. Effectiveness of Conventional, Low-dose and Intermittent Oral Isotretinoin in the Treatment of Acne: A Randomized, Controlled Comparative study. Br J Dermatol. Nov 29 2010;
19. White GM, Chen W, Yao J, Wolde-Tsadik G. Recurrence rates after the first course of isotretinoin. Arch Dermatol. Mar 1998;134(3):376-8.
20. Halvorsen JA, Stern RS, Dalgard F, Thoresen M, Bjertness E, Lien L. Suicidal ideation, mental health problems, and social impairment are increased in adolescents with acne: a population-based study. J Invest Dermatol. Feb 2011;131(2):363-70.
21. Jacobs DG, Deutsch NL, Brewer M. Suicide, depression, and isotretinoin: is there a causal link?. J Am Acad Dermatol. Nov 2001;45(5):S168-75. .
