Метаболитен синдром

Брой 5/2007

Доц. д-р Даниела Попова дм
Клиника по метаболитни заболявания и диететика, УМБАЛ „Царица Йоанна“

Метаболитният синдром е болестно състояние, при което са налице коремно „ябълковидно“ затлъстяване, отклонения от нормалните нива на липидите в кръвта високи нива на триглицериди, ниски нива на високоплътностния холесте­рол, повишена кръвна захар, повишено кръвно налягане. Метаболитният синдром представлява съчетание от най-значимите сърдечно-съдови рискови фактори нарушена гликемия на гладно и диабет, увеличаващото се коремно натрупване на мазнини и абдоминално затлъстяване, повишени серумни липиди и повишено артериално кръвно налягане. Обикновено той се разбива при хора с наднормено тегло и затлъстяване.Понякога, макар и по-рядко, метаболитен синдром може да бъде установен и при лица с нормално тегло.

Счита се, че днес около 1/4 от възрастните хора в света имат метаболитен синдром. Те имат три пъти по-висок риск за миокарден инфаркт или инсулт, както и два пъти по-висока смъртност от тези заболявания и пет пъти по-висок риск от диабет в сравне­ние с хората без метаболитен синдром. Затова индивидите с метаболитен синдром следва да се доба­вят към групата от 230 милиона в света болни от диабет. При тези пациенти смъртността е доказа­но много висока. Метаболитният синдром и диабетът заемат едно от първите места по заболеваемост и смъртност в сравнение с другите хронични заболявания и вече са на четвърто или пето место като водеща причина за смъртност в развиващите се страни.През 2003 г. само директните здравни разходи във връзка с диабет са 7,2 % от общите здравни разходи на страните от Европейские съюз. При прогресивно увеличаващата се заболеваемост от диа­бет, в близките десетилетия се очаква общо повишаване на разходите за диабетни здравни грижи до 13% и много повече в отделните страни с рязко повишена заболеваемост от диабет. Реалното натоварване на разходите в здрабеопазването е още по-високо като се добавят тези-във връзка със сърдечно-съдовите заболявания при метаболитен синдром при липса на клинично изявен диабет.

Причините за възникване на метаболитния синд­ром все още не са напълно изяснени и продължават да бъдат обект на множество научни изследвания. Със сигурност се приема за значимо патогенетичното участие на инсулиновата резистентност и на централното затлъстяване. Ролята на генетичните фактори, наследствената обремененост, ниската физическа активност, остаряването, проинфламаторни и хормонални промени също оказва съществено влияние, което варира при различните популации.

Инсулиновата резистентност се разбива, когато клетките в черния дроб,мускулите и периферната мастна тъкан започват да са по-малко сензитивни и дори резистентни на инсулиновото действие. Това причинява затруднено метаболизиране на глюкозата в тъканите и последваща хипергликемия, която предизвиква повишена инсулинова секреция, за да се метаболизира глюкозата. Развиващата се хипертриглицеридемия допълнително уврежда инсулинобата чувствителност. Хронично стимулираната инсу­линова продукция води до бета-клетъчно изтощение и бета-клетъчна дисфункция. в този етап може да се диагностицира възникването на диабет тип 2.

Затлъстяването се асоциира с инсулинова резис­тентност и метаболитен синдром. Затлъстяването води до хипертония, повишен серумен холестерол, понижен високоплътностен холестерол и хиперг­ликемия и е признато като самостоятелен сърдечно-съдов рисков фактор. Абнормното натрупба­не на маетна тъкан в депата влошава инсулинова­та чувствителност и води до хиперинсулинемия. Натрупбането на висцерална мастна тъкан при централното затлъстяване се последва от специфични метаболитни нарушения, в основата на които са повишените нива на свободни мастни киселини в порталното кръвообращение, дислипопротеинемия, хиперинсулинемия, хипергликемия, чернодробна стеатоза. Увеличаването на индекса на телесна маса се последва от развитие на диабет тип 2, сърдеч­но-съдови заболявания и някои форми на ракови заболявания. Напоследък се счита, че измерването на коремната обиколка е много по-индикативно за определяне на риска от метаболитен синдром, отколкото определянето на индекса на телесна маса.

Нелекуван и неконтролиран, метаболитният син­дром води до бързо и прогресивно развитие на атеросклеротични съдови изменения, сърдечно-съдо­ви заболявания, диабет и диабетни усложнения. Съвременното общество е засегнато от прогресираща епидемия от затлъстяване, диабет, сърдеч­но-съдови заболявания, миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, хипертония, които инвалидизират и намаляват продължителността на живота.

От изключително важно значение е профилактиката, ранното откриване и ранното лечение на мета­болитния синдром. Многобройни експертни групи от СЗО, Европейската група за изучаване на инсули­новата резистентност, Националната обучителна програма на САЩ Трети панел разработиха раз­лични клинични критерии за метаболитния синдром и приеха, че основните му компоненти са затлъс­тяване, инсулинова резистентност, дислипидемия и хипертония. Съществуващите различни критерии създаваха затруднения в клиничната практика и в научните изследвания за сравняване на получените данни. Поради това експертите на Международната диабетна федерация (МДф) създадоха нова единна, достъпна и приложима в медицинската практика дефиниция за метаболитен синдром. За епидемиологични и научни проучвания при метаболитен синдром са утвърдени допълнителни критерии за дефиниция „платинен стандарт“.

Как се поставя днес диагнозата метаболитен син­дром? Тя се поставя при наличие на следните признаци и показатели:
Задължителен определящ критерий е централно затлъстяване,определено чрез коремната обиколка (при специфични етнически критерии) за европоиди при мъже над 94 см и при жени над 80 см (при ИТМ над 30 кг/м2 централното затлъстяване е налице и не е необходимо оценябане по коремна обиколка), в съчетание с 2 от следните 4 показатели:

♦ повишени серумни триглицериди над 1,7 ммол/л (150 мг%) или приложение на специфична хиполипидна терапия
♦ понижен високоплътностен холестерол под 1,03 ммол/л (40 мг%) при мъжете и под 1,29 ммол/л (50 мг%) при жените или приложение на специфична хиполипидна терапия
♦ повишено кръвно налягане систолично над 130 мм Нд или диастолично над в5 мм Нд или нормално налягане под терапия за установена преди хипертония
♦ повишена гликемия яа гладно над 5,в ммол/л (100 мг%) или установен преди диабет.

Атерогенната дислипидемия включва още повишен аполипопротеин в, малки плътни LDL частици, всеки от които е самостоятелен атерогенен рисков фак­тор. Инсулиновата резистентност не може да се измерва лесно в ежедневната практика и затова не се включва в задължителните критерии.

Лечението на метаболитния синдром е агресивно и безкомпромисно с цел да бъде редуциран рискът от сърдечно-съдови заболявания и от диабет тип 2. Необходима е пълна оценка на наличния сърдечно-съдов риск, вкл.тютюнопушене. МДф препоръчва първична интервенция за здравословен начин на живот.Диетата трябва да е умерено ниско-енергийна, с намалено съдържание на животински мазнини, сол, алкохол, сладкарски изделия, повишен при­ем на пълнозърнест хляб, плодове и зеленчуци и да цели умерена редукция от 5 до 10% от теглото. физическата активност се повишава, като препоръчителни са упражнения най-малко 30 минути три до пет пъти седмично.важно е намалението на мастната маса с 10% при съхранение на мускулната маса.Тютюнопушенето трябва да се преустанови. Комбинацията на физическа активност и умереноограничен прием на енергия подобрява рязко липидния профил в серума, намалява коремната тлъстина и повишава инсулиновата чувствителност.

Вторична интервенция е необходима в случайте на липса на достатъчен ефект от немедикаментозната терапия и при висок сърдечно-съдов риск. Медикаментозното лечение трябва да повлияв върху патогенетичните механизми на метаболитния синд­ром и да редуцира рисковите фактори , метаболитните и сърдечно-съдови нарушения. Тъй като механизмите не са напълно изяснени, се третират индивидуалните компоненти на метаболитния синдром, с което се намалява индивидуалният сърдечно-съдов и/или диабетен риск. От значение са редовният лекарски контрол и честите консултации със специалист.
За лечение на атерогенната дислипидемия се прилагат фибрати (PPAR алфа агонисти), които подобряват всички компоненти на липидните нарушения и редуцират сърдечно-съдовия риск при индивиди с метаболитен синдром. Статините редуцират всич­ки апов-съдържащи липопротеини и също намаляват сърдечно-съдовия риск при метаболитен синдром. Комбинацията фибрати и статини може да се услож­ни от нежелани странични ефекти.

Терапевтични опции за третиране на хипертонията са АСЕ инхибитори и ангиотензин рецепторните блокери (АРБ), които в някои клинични студии при диабет тип 2 имат доказани предимства. Повечето проучвания предполагат повлияването на риска се дължи на намаляването на кръвното налягане, а не на типа на медикамента. Поради това няма специфични препоръки за антихипертензибни медикаменти при хипертоници с метаболитен синдром.

Съществува нарастващ интерес към медикаментите, които редуцират инсулиновата резистен­тност, с което се стопира развитието на диабет тип 2 и се редуцира рискът от коронарна сърдечна болест при метаболитен синдром. Програмата за превенция на диабета доказа,че лечението с метформин при предиабет профилактира развитието на диабет. Клинични проучвания с тиазолидиндиони демонстрират ефект за превенция на диабет тип 2 при индибиди с нарушен глюкозен толеранс и инсулинова резистентност.Подобен ефект е доказан при лечение с акарбоза и орлистат при лица с нарушен глюкозен толеранс. все още няма доказателства за пряка редукция на сърдечно-съдовия риск при тези терапевтични приложения при метаболитен синд­ром,нарушен глюкозен толеранс и диабет. Очакват се приложения на нови PPAR агонисти, повлияващи едновременно алфа и гама рецепторите с комбинирани гликемични и липидни ефекти. В близкото бъдеще се задават нови терапии с инкретинови миметици, инхибитори на 4-дипептидил-пептидаза, инхиби­тори на протеин тирозин фосфатаза 1 в, блокери на ейконабиноидните рецептори със сериозен терапевтичен потенциал за лечение на метаболитен синд­ром.