Практически съвети за оценка на детето с наднормено тегло или затлъстяване

Брой 8/2012

Теодора Ханджиева-Дърленска^1.2, Светослав Ханджиев², Дженифър Бейкър³, Натали Фарпур-Ламберт³, Паулина Новика³, Анджело Пиетробели³, Рам Вайс³

¹ Катедра по фармакология и токсикология, Медицински факултет, Медицински университет, София

² Българска асоциация за изучаване на затлъстяването и съпътстващите го заболявания „Акад. Ташо Ташев“

³ Група по детско затлъстяване към Европейската асоциация за изучаване на залъстяването

Въведение

Според Световната здравна организация (СЗО) до края на 2012 г. около 43 милиона деца под 5-годишна възраст ще бъдат с наднормено тегло. Над 22 милиона деца в ЕС са с наднормено тегло и 5 милиона страдат от затлъстяване. Според данните от европейския проект „Диогенес“, България е сред първите шест страни в Европа по разпространение на затлъстяването. Изследване на Националния център по опазване на общественото здраве (НЦООЗ) от 2008 г. показва, че 200 000 деца в България са с наднормено тегло, а от тях 65 000 са със затлъстяване.

През последните години бяха публикувани множество съобщения в медицинската литература относно тенденциите в превенцията и лечението на затлъстяване в ранна детска възраст. Въпреки това разпространението на наднормено тегло и затлъстяване сред децата продължава стремглаво. Целта на тази статия е да предостави прост и практичен метод за оценка и лечение на децата с наднормено телесно тегло или затлъстяване, пригодено специално за общопрактикуващите лекари. Съветите за оценка на наднорменото тегло или затлъстяване в ранна детска възраст се основават на четири основни етапа: снемане на анамнеза, преглед на пациента и оценки на хранителната и физическа активност (фигура 1).

2. Снемане на анамнеза на деца със затлъстяване

Насоченото и ориентирано към проблема снемане на анамнеза на затлъстели деца има три основни цели: 1) да изключи органични нарушения, 2) да се определи наличието на съпътстващи заболявания и 3) да се прецени риска за бъдещо развитие на съпътстващи заболявания.

Въпреки че само при малка част от децата основна причина за свръхтеглото е болест, тази възможност не бива да се пренебрегва заради сериозните здравословни последици до които води. Голям брой деца страдат от болести, свързани със затлъстяването. Тези болестни състояния трябва да бъдат лекувани, защото те също имат сериозни последици върху здравето на детето. Тези две групи от деца се нуждаят от направление за педиатър-ендокринолог, който насочено ще ги лекува.

При по-голямата част от децата, причината за наднорменото тегло са преразполагащи генетични фактори (затлъстели родители или други роднини) и влиянието на факторите на средата като заседнал начин на живот и увеличена консумация на високо калорийни храни. При децата, които нямат изявени медицински проблеми, идентифицирането на рисковите фактори е от съществено значение за намаляване риска от развитието на метаболитни усложнения. Лечението на тези деца е най-успешно, когато е подходът преди всичко е насоен към родителите със съвети за промяна в начина на живот на семейството. При тези деца ключов елемент играе семейството, тоест балансираното и здравословно хранене и увеличената физическа активност в семейната среда.

На таблица 1 са представени оновни въпроси, които са важни за установяването на „уязвимостта” на детето за развитие на затлъстяване и неговите усложнения. Въпросите от 1 до 4 са съсредоточени върху периода на бремеността, растежа на детето и фамилната анамнеза. Превенцията и лечението на наднорменото тегло в детска възраст са насочени към подобряване на здравословното състояние, както и намаляването на теглото. Въпросите 5 и 6 са съсредоточени върху определянето на наличието на усложнения, свързани със затлъстяването у детето. Отговорите на тези въпроси позволяват на общопрактикуващия лекар да идентифицира деца, които могат да се нуждаят от допълнителна оценка от специалист или допълнителни лабораторни изследвания.

Таблица 1. Основни въпроси за оценка на затлъстяването или риска за възникване на съпътстващи усложнения

История на бремеността – попитайте дали майката е имала захарен диабет по време на бремеността или други усложнения (хипертония, нарушения в раствжа на плода, тегло при раждане (с акцент върху идентифициране на тези деца, родени малки или големи за гестационната си възраст).

Оценете информация, относно антропометрични данни (ръст и тегло) по време на първата годинка на детето. Важна иформация за „наваксване в растежа“ на по-малки бебета, много ранно наддаване на тегло и теглото преди пубертетно развитие.

Данни за теглото на баби, дядовци, родители, братя и сестри, за оценка на генетичната предиспозиция за развитие на затлъстяване.

Заболявания на родители и роднини по първа и втора линия Важно: заболявания, свързани с повишен сърдечно-съдов риск като диабет, дислипидемия, артериална хипертония, сърдечно-съдови заболявания при мъже под 55 години и жени под 65 години.

Използвани лекарства от детето – по-специално хронична употреба на глюкокортикоиди и/или психотропни лекарства, употребата на които обикновено е свързана с увеличаване на теглото.

Здравен статус на детето – оценка на съня (хъркане, нощна склонност към преяждане, нуктурия, продължителност), физически ограничения поради ортопедични проблеми, оценка на настроението, хранителни навици (съсредоточете се върху начина на спазване на диети и преяждания). При юноши – оценка на редовността на менструалния цикъл и наличието на хиперандрогенизъм.

3. Медицински преглед на дете със затлъстяване

На едно дете или юноша със затлъстяване трябва да бъде направен стандартен медицински преглед като всички други пациенти, но някои елементи от прегледа са от специално значение за него. По специално, тези елементи които се отнасят до структурата на тялото и разпределението на мазнините (антрометрични измервания). От голямо значение е и оценката за наличието на усложнения, свързани със затлъстяването. Търсенето на специфични признаци за органична причина за затлъстяването или съпътстващи заболявания е важна част за определянето на цялостния риск на детето. Важно е да се подчертае, че оценката на всички антропометрични и жизнени показатели трябва да се сравни със стандартите за съответната възраст и пол на детето преди да бъде интепретирана. Всички тези елементи от медицинския преглед са представени на таблица 2.

Таблица 2. Основни елементи от медицинския преглед на дете със затлъстяване

1. Измерване на тегло и височина (изчисляване на индекса на телесна маса) поне един път годишно. Препоръчва се обиколката на талията също да се измери (таблица 4). Детето трябва да стои изправено с отпуснат корем, ръце в страни и крака прибрани заедно. Измерете в края на нормално издишване в най-тясната част на тялото, на нивото на талията.

2. Търсете стигмата от синдроми, свързани със затлъстяването – забавено развитие, дисморфизъм, хипогонадизъм и лилави коремни стрии, наличие на аcanthosis nigricans или прояви на хиперандрогенизъм при жените.

3. Измерете кръвното налягане в спокойна атмосфера след 10 минутна почивка и сравнете резултата с очакваните стойности (таблица 5). Уверете се, че класификацията за кръвно налягане, която използвате е подходяща за възрастта на детето.

4. Прегледайте опорно-двигателната система внимателно за деформации на скелета и ограничения в движението.

Допълнителни Лабораторни Изследвания

Основни лабораторни изследвания (таблица 3) трябва да бъдат извършени при деца със затлъстяване, за да се изключи наличието на метаболитни нарушения като глюкозна интолерантност, дислипидемия или промени в чернодробната функция. При наличието на такива детето трябва да бъде консултирано с педиатър-ендокринолог!

Таблица 3. Основни лабораторни изследвания

1. Биохимични изследвания (чернодробни показатели – АСАТ, АЛАТ, липиден профил). Типичната дислипидемия, която се наблюдава при деца със затлъстяване, включва повишени стойности на триглицеридите и понижени стойности на алфа-липопротеините. При такъв тип липиден профил може да се предположи за наличие на инсулинова резистентност.

2. Оценка на глюкозния метаболизъм. Деца, които са в риск (тежко затлъстяване, с фамилна анамнеза за захарен диабет втори тип, наличие на аcanthosis nigricans или пациенти с полидипсия/полиурия) – страндартно изледване за глюкозен толеранс трябва да се проведе.

3. Допълнителни изследвания при съмнения за определено заболяване/синдром, свързани със затлъстяването – като изследвания на функцията на щитовидната жлеза и на нивото на кортизола в урината.

4. Оценка на хранителен режим

Целите на правилното хранене в детска възраст са да се постигне нормално телесно тегло и да се развият здравословни хранителни навици, които да се поддържат през целия живот на детето. Първата стъпка е оценката на калорийния прием и навиците на хранене. Оценката на хранителния режим трябва да включва: оценка на консумация на плодовете и зеленчуците, подсладените напитки, закуски, размера на порциите, както и тенденциите за подхапвния и основните хранения (например, закусва ли пациентър всеки ден). Няколко лесни въпроси които се задават от всеки лекар и са достатъчни за първоначална оценка на хранителните навици:

1. Определете времето и местата за хранене – попитайте дали има тенденция за похапване между основите ядената, по време на вечерта и през ноща. Попитайте къде се консумират ястията, като например в кухня/трапезария, хол, спалня, и дали се яде пред телевизора или компютъра.

2. Изчислете консумацията на подсладените напитки – включително всички безалкохолни напитки, плодови сокове и шоколадово мляко.

3. Оценете здравословните параметри на хранителния режим като плодове и зеленчуци, риба и зърнени храни.

4. Оценете размера на порциите – въпреки че качеството на храната е от решаващо значение, количеството понякога може да създаде проблем също. Сравнете размера на порциите с тези на родителите и други членове от семейството.

5. Попитайте какво яде детето по време на училище.

Практически съвети

1. Опитайте да създадете програма на хранене с минимален брой на похапванията между основните яденета. Ако има нужда за похапване, препоръчителни са плодовете и зеленчуците.

2. Яжте храна в кухня/трапезария и никога пред телевизора или компютъра. Силно се препоръчват семейните вечери.

3. Избягвайте всички подсладени напитки. Водата е най-добрата напитка за деца.

4. Насърчавайте консумацията на плодове и зеленчуци.

5. Насърчавайте консумацията на сложни въглехидрати вместо прости въглехидрати, ако е възможно (например пълнозърнести продукти).

6. Насърчавайте консумацията на продукти с ниско съдържание на мазнини, като крехки меса и храни, които не са пържени.

5. Оценка на физическа активност

Изразходването на енергия чрез физическа активност е важна част от уравненито за енергиен баланс, който определя телесното тегло. Доброто здравословно състояние, независимо от телесното тегло, е свързано с намалени сърдечно-съдови и метаболитни рискове във всяка възраст. Редовната физическа дейност може също да подобри самочувствието и социалните контакти на детето като цяло.

Конкретни въпроси

1. Разберете колко часа на ден са прекарани в седнало положение – като гледане на телевизия и време пред компютър.

2. Попитайте дали има допълнителни дейности и участия в организирани спортове извън училище.

3. Попитайте как детето стига до училище – ходене, каране на велосипед, кола, обществен транспорт.

4. Семейни дейности – физически активни ли са родителите и братята и сестрите им?

Практически съвети

1. Увеличаване на физическата активност и подобряване на цялостното здравно състояние – насърчете ходенето пеша или колоезденето до училище (ако приемем, че това може да се извърши безопастно), участие в организирани спортни дейности или дейности като разхождане на куче. Насърчете дори и малкото количество на умерени до интензивни дейности, доколкото е възможно.

2. Намалете дейностите в седнало положение (телевизор, компютър) – въпреки че това не е лесно да се постигне, не се препоръчва повече от 2 часа дневно „медийно време”

3. Предложете дейности, които включват родители и приятели – като ходене или играена на игри заедно.

4. Препоръчителното ниво на физическа активност е минимум 1 час дневно всеки ден.

5. Всеки вид дейност е от значение! Насърчете приятни и забавни дейности. Използвайте отговорите от въпросите, които сте задали за да оцените

1. Цели и очаквания

• Създаване на реалистични цели и очаквания могат да помогнат да се избегнат ненужни отчаяния. За подрастващите деца, които са с наднормено тегло или са леко затлъстели, поддържане на теглото (а не загуба на тегло) е достатъчно за подобряване на тяхното благосъстоянието и метаболитен профил.

• Драстичното намаляване на телесното тегло, дори предизвикано от промени в начина на живот или от използването на лекарствени средства, не води до дълготраен успех и обикновено е последвано от възвръщане на теглото. Ето защо, децата и юношите с наднормоно тегло или със затлъстяване трябва да бъдата насърчавани да направят дълготрайни промени в тяхния начин на живот.

• Децата трябва да бъдат съветвани да очакват малки, но стабилни, загуби на тегло. При юношите, загуба на тегло от 1-2 кг на месец е постижимо за ограничен период от време у някои от тях и може да бъде поддържано. Промени в структурата на тялото (намаляване на обиколката на талията) без загуба на тегло може да се отрази положително върху тяхното здравето и метаболизъм.

• Детето и семейството трябва да бъдат насърчавани да поддържат малките промени за дълъг период от време, тъй като тези привидно малки промени могат да бъдат от голяма полза след време.

1. Родители и семейство

• Лекарят трябва многократно да напомня за родителската роля в този процес. По-голямата част от съветите дадени за хранителната и физическа дейност на родителите са насочени към цялото семейство, а не само към детето.

• Трябва да им се напомня, че те служат като примери за подражание за децата си. Родителите следва да подкрепят и окуражават детето си. Лекарят трябва специално да насърчи тези промени в начина на живот в семействата с деца с риск за затлъстяване (с наднормено тегло или тези с родители с наднормено тегло), защото предотвратяването на затлъстяване е много по-лесно отколкото възвръщането на нормално тегло.

Изводи

• Основната цел на лечението на децата и юношите с наднормено тегло или със затлъстяване е да им се помогне да постигнат и поддържат телесно тегло, което да подобри здравето им и предотврати развитието на усложнения.

• Тъй като рискът на затлъстяло дете да стане затлъстял възрастен се увеличава от 25% преди 6 годишна възраст до 75% по време на юношеството, лечението трябва да започне възможно най-рано. Това е от особено значение, защото съпътстващи заболявания могат да се проявят по време на детството, дори преди детето да е определено като затлъстяло.

• Оценката и подходите, описани в тази статия целят промяна в поведението на детето и неговото семейство, подобрение на хранителния режим, физическата активност и качеството на живота.

• Общопрактикуващият играе важна роля в мотивирането, обучението и подкрепата за промяна на поведението и неговата поддръжка.