Брой 8/2020
Доц. д-р Д. Паскалев, д.м.
Медицински университет – Варна
1. Хиперурикемия и подагра: определение
1.1. Хиперурикемия – повишени стойности на пикочната киселина (ПК) в кръвта над 6,4 mg/dl (380 µmol/l) при телесна температура 37°С и рН=7,4. За клинични нужди са установени следните горногранични стойности:
• мъже ≤ 7,0 mg/dl (~ 416 µmol/l)
• жени ≤ 6,0 mg/dl (~ 357 µmol/l)
• днес за оптимална горна граница и при двата пола се приема ПК < 360 µmol/l
Пикочната киселина е краен продукт от обмяната на веществата и преди всичко от разграждането на нуклеиновите киселини до т.нар. пурини. При разграждане на пурините се получава ПК (от 1 mg пурини се получават 2,4 mg ПК).
Хиперурикемията обичайно протича безсимптомно и се открива при случайно лабораторно изследване. Днес повишеното ниво на ПК се свързва с различни болести на обмяната (хиперхолестеролемия; захарен диабет – 2 тип; метаболитен синдром; затлъстяване), със сърдечносъдови (хипертония; исхемична болест на сърцето; мозъчен инсулт) и бъбречни заболявания (бъбречно-каменна болест; подагрозен бъбрек; хронична бъбречна недостатъчност).
1.2. Подагра – хиперурикемия с органно засягане
• подагрозен артрит
• подагрозен бъбрек
• бъбречно-каменна болест
2. Хигиенно-диетични насоки при хиперурикемия и подагра
2.1. При наднормено тегло – редукция на телесната маса с намален хранителен калораж и повишена физическа активност (напр. ходене). Отслабването се извършва плавно с около 0,5 kg/седмично. Рязкото „сваляне“ на килограми не се препоръчва, защото може да провокира подагрозен пристъп.
2.2. Ограничаване приема на алкохол, особено бира и преди всичко тъмно пиво. Ограничението важи и за безалкохолната бира. Алкохолът повишава нивото на лактата (млечната киселина) в кръвта и така забавя излъчването на ПК от бъбреците. Самата бира е богата на пурини и на ПК – във всеки 100 ml се съдържат 7-8 mgПК, независимо от марката на напитката. Допуска се прием на вино до 300 ml/дневно (2 чаши от 150 ml).
2.3. Избягване консумацията на подсладени газирани напитки и т.нар. енергийни напитки, поради високо съдържание на фруктоза; фруктоза се влага и в изделията на сладкарската промишленост, тъй като тя е три пъти по-сладка от глюкозата. Прекомерният прием на фруктоза води до хиперурикемия, както и до намаляване на инсулиновата чувствителност в тъканите – явление, характерно за захарния диабет, 2 тип. От друга страна, голямото количество фруктоза способства за отлагане на липиди в черния дроб (т.нар. стеатоза).
Следва да се избягва и прекомерната употреба на прясно изцедени плодове (фрешове), тъй като те също са богати на фруктоза. Дневната необходимост от фруктоза е около една чаша.
2.4. Прием на течности поне 2 литра на ден. Препоръчва се пиене на алкални минерални води (Горна баня, Хисар), както и на билков чай. Течностите ускоряват излъчването на ПК от бъбреците. От друга страна, при голямо количество течности урината се разрежда и не образува песъчинки, които са предшественик на бъбречни камъни. Количеството на течностите се определя от лекар, който преценява съпътстващите заболявания – хипертония, сърдечна недостатъчност и др.
2.5. Консумацията на кафе по последни данни има протективен ефект. Кафето е богато на кофеин, който потиска образуването на ПК (инхибира ензима ксантиноксидаза, който е ключов при образуването на ПК). Освен това в кафето има много антиоксиданти, за които се приема, че също ускоряват излъчването на ПК от бъбреците. Те, от друга страна, повишават инсулиновата чувствителност на тъканите при наличие на захарен диабет, тип 2, метаболитен синдром и затлъстяване, т.е. заболявания, протичащи с хиперурикемия и подагра. Препоръчват се 2-3 чаши кафе при липса на други противопоказания.
2.6. Избягване на прехранване (банкети и др.) и гладуване (строго постене). И в двата случая настъпва повишено разграждане на собствени тъкани и клетки, което води до освобождаване на повече ПК.
2.7. Храни и хранене при хиперурикемия и подагра. Препоръчва се нископуринова диета, съдържаща от 600-1000 mg пурини дневно и ниско съдържание на мазнини.
2.7.1. Храни, които е уместно да се избягват или да се употребяват изключително рядко. Това са храни с високо съдържание на пурини (над 400 mg на 100 g хранителен продукт):
• червени меса и месо от млади животни
• месо от дивеч – фазан, яребица, пъдпъдък, заек, елен
• животински вътрешности – бъбреци, сърце, бял и черен дроб, далак, момици, мозък
• някои риби – треска, херинга, сом, аншоа, тон, скумрия, както и хайвер от риба
• морски дарове – миди, омари, раци
• месни бульони и супи от свински глави и крачета (пача); кървавица
2.7.2. Храни, които могат да се консумират в умерено количество (съдържат пурини 100-400 mg на 100 g хранителен продукт):
• месо от домашни птици – гъска, патица, пиле, пуйка
• варива – грах, леща, соя, боб
• пълнозърнест хляб и паста
• овесени ядки, кафяв ориз, аспержи, пшенични зародиши, трици, карфиол, броколи, спанак, къдраво зеле
• ядки (неосолени) – фъстък, орехи, бадеми, кашу; 2-3 пъти седмично, максимално по 1 шепа
• растителни мазнини – зехтин, олио
• колбаси
• риба – треска
Общото количество месо, риба и колбаси да не надхвърля 100-150 g/дневно.
2.7.3. Разрешени храни (под 100 mg пурини на 100 g хранителен продукт)
• плодове и зеленчуци – всякакъв вид
• препоръчва се консумацията на вишни и череши – водят до намалено ниво на ПК в кръвта
• мляко и млечни продукти с по-ниска масленост (сирене „Чедър“ 50% масленост, сирене „Бри“; извара, сирене „Тофу“)
• яйца – 2-3 /седмично без жълтък
2.7.4. Начин на обработка на храната
• пурините са водоразтворими и затова варенето като метод на готвене е подходящ. Полученият бульон не трябва да се използва след това. Други препоръчвани методи за подготовка са: гриловане, печене, задушаване (тенджера под налягане)
• кожата на птиците и рибата се отделя и не се консумира
2.7.5. Бързи и лесни насоки за всеки ден
• по-малко месо, колбаси, тлъста риба (100-150 g/ден)
• без алкохол, особено бира
• вода и билков чай по 2 l/ден
• без напитки с фруктоза
• повече мляко (прясно и кисело), млечни продукти, плодове и зеленчуци
• начин на приготвяне – варене, задушаване, печене
При неповлияване от диетичните мерки се включва медикаментозно лечение, което задължително се назначава и проследява от компетентен лекар.
Ползвани източници
1. Ганчева Р, П. Павлова, З. Коларов. Национален консенсус за диагноза и лечение на подагра, 2019
2. Choi H.K. et al. Purine – Rich Foods, Dairy and Protein intake and the Risk of gout in men. NEJM, 2004, 350, 1093-1103
3. Choi H.K. Diet, alcohol and gout. How do we advise patients given recent developments? Curr Rheumatol Rep, 2005, 7, 220-26
4. Desideri G et al. Is it time to revise the normal range of serum uric acid levels? Eur Rev Med Pharmacol Sci, 2014, 18, 1295-1306
Изготвил: доц. д-р Добрин Паскалев, д.м.
МУ – Варна
