Брой 6/2008
Доц. д-р А Попова
Клиника по терапия, метаболитни заболявания и диететика,
Университетов МБАА „Царица Йоанна ИСУА“, София
Хроничната малнутриция представлява полиетиолозично болестно състояние на влошено хранене, неотговарящо на нужните хранителни и енергийни потребности, водещо до развитие на различни по степен и вид хранителни дефицити. Малнутрицията се наблюда6а при 10 % от хронично болните в доболничната помощ и е проблем на 30 до 60 % от хоспитализираните болни. Тя е свързана с редица неблагоприятно последици забавен оздравителен процес, увеличена честота на усложненията, влошено качество на живот, повишена смъртност, увеличен болничен престой при хоспитализация, по-големи здравни разходи
.
Малнутрицията остава предимно недиагностицирана и нелекувана, както сред хоспитализираните болни, така и в доболничната медицинска практика. Това се дължи предимно на липса на обучение и оценка на хранителния статус, а също така и на липса на точни протоколи за скрининг, оценка и действие.
Изтощените пациенти имат нарушени физиолозични функции, висок риск от усложнения и лош изход на болестта. Обратно, сам и те болести предразполагат към малнутриция и пациентите са в нутритивен риск от повишения катаболизъм и намаления прием на храна.
Хранителният скрининг трябва да бъде лесна, бърза и достатъчно чувствителна процедура за откриване на всички или почти всички пациенти с нутритивен риск, която се извършва от медицински екип от лекари и сестри. Нутритивният риск зависи от тежестта на заболяването и хранителния статус, кои то си взаимодействат. При по-тежки заболявания умерената малнутриция може да бъде по-изразена, поради което се налага степенуване на тежестта на заболяването.
Скринингът включва 4 основни въпроса: настояща телесна редукция, актуален хранителен прием, настоящ ИТМ, тежест на заболяването или някои други показатели за предикция на риска от малнутриция. Европейското дружество за парентерално, ентерално хранене и метаболизъм (ESPEN) публикува през 2003 г. препоръки за хранителен скрининг в обществото, за болничните заведения и за гериатричните пациенти. Ползата от препоръчаните скринингови методи се базира на стойността на предвидимост, съдържание, реализация и приложи мост.
Препоръчани са следните ESPEN-протоколи за нутритивен скрининг:
1. Универсален скрининг за малнутриция при възрастни (Malnutrition Universal Screening Tool MUST for adults).
2. Скрининг за нутритивен риск за хоспитализирани пациенти (Nutritional Risk Screening NRS).
3. Начален скрининг за гериатрични пациенти (Initial Screening in Mini Nutritional Assessment MNA for the elderly).
Нутритивният риск се определя от настоящия хранителен статус и от риска за неговото влошаване, поради повишени хранителни и енергийни потребности при заболяване.
включване на специфично лечебно хранене и нутритивен съпорт е показано при всички пациенти, които имат тежка степен на малнутриция, тежка степен на заболяване, малнутриция в умерена степен, в съчетание с лека степен на заболяване, или малнутриция в лека степен, в съчетание с умерена степен на заболяване. В повечето случаи белтъчните нужди са повишени, но могат да се покрият от адекватно изграден хранителен режим, с подходящи функционални храни и хранителни суплементи.
Настоящият хранителен статус се определи бъз основа на редица показатели. Насочената анамнеза открива редица важни симптоми и данни загуба на тегло, промяна в апетита, хранителни навици, промяна в хранителния прием, застроинтестинални оплакбания, фебрилитет, нарушения в органи и системи, минали заболявания, здравословно състояние, лекарствен прием, социално състояние. Хранителната анамнеза, както 6 качествен, така и 6 количествен аспект, устанобяба приема на енергия, протеини и микронутриенти. Попълването на хранителен дневник за 3 или 7 дни дава бъзможност за точна оценка на хранителния внос. Физикалният статус диагностицира болестното състояние и нарушените функции. Приложението на някои функционални тестове определяне на мускулна сила, дори само чрез обикновено ръкостискане, функционално изследване на дишането, ментални тестове и др. съдействат за по-точна оценка.
Антропометричните показатели обективизират степента на поднормената телесна маса. При децата се ползват диаграмите за височина и тегло,които са много важни, тъй като темпото на растеж е много чувствително спрямо нутритивния статус. Краткосрочните промени на теглото са свързани с нарушения в баланса на течности. Дългосрочните промени отразяват промените 6 телесната маса, но не дават информация за промените в телесния състав. Спонтанната загуба на тегло за около 3 месеца от лека <5 % до тежка >10% степен е ценна информация за хранителния статус. Теглото е ценен параметър за калкулация на метаболитните норми, хранителните нужд и и дозирането на лекарствата.
Индексът на телесна маса (ИТМ) = телесно тегло 6 кг : (височина 6 м)2 20-25 нормален >30 затлъстяване 18-20 възможна малнутриция <18 малнутриция. Стойностите на ИТМ имат по-голямо значение, ако не се сравняват само с тези нормати6и, а с предишните показатели на същия индивид. Оцеляването на жени с ИТМ <10 и мъже с ИТМ <12 е невъзможно и стойности под 20 корелират със смъртен изход. При възрастни хора, поради намаляване на височината, показателите са по-различни и стойности на ИТМ <22 могат да се интерпретират като малнутриция. Когато не може да се измери теглото на болния, могат да се измерят обиколката на мишницата и дебелината на кожната гънка над трицепса. Обиколката на мишницата измерва като цяло тъканите, костите, мускулите, течностите и подкожните мазнини. Ниските стойности на тези показатели корелират със смъртност, заболеваемост и добър терапевтичен отговор на хранителен съпорт. Хематологичните и биохимични изследвания могат да открият анемия, дефицити на минерали и електролити, хипоалбуминемия, хипотрансферинемия, чернодробни и/или бъбречни нарушения, възпалителна активност. Лимфоцитопения от 900-1500 клетки/мм3 показва умерена, а под 900 клетки/мм3 тежка малнутриция. Съотношението и броят на Т-лимфоцитите 6 периферната кръв са намалени, но се нормализират при захранване. Лебкоцитната функция, секрецията на антитела и серумните нива на комплемента могат да бъдат нарушени. Уринната екскреция на креатинин отразя8а мускулната маса, като при спортисти тя е висока, а при изтощени пациенти е ниска. Определянето на азотния баланс допълва хранителния статус. Биоелектричният импеданс-анализ (БИА) е метод за рутинно изследване на телесния състав с биоимпеданс-анализатор, който се основава на различията в проводимостта на различните тъкани. Тъканите, които съдържат повече вода и електролити са добри проводници. Мастната тъкан, въздухът или костите са лоши проводници. ♦ Нискочестотният ток не може да проникне 6 клетъчната мембрана и се получава съпротивление, което е 6 негативна връзка с екстрацелуларната течност. ♦ високочестотният ток преминава през клетъчната мембрана и измереното съпротивление отразява общата вода в организма. Стойностите на измереното съпротивление с ниска и висока честота се използват за изчисляване на общата и екстрацелуларната вода в организма. Тези компоненти се използват за изчисляване на мастната и немастната тъкан. БИА е лесен, неинвазивен, и относително евтин метод, без излагане на йонизираща радиация, който може да се прилага при здрави индивиди и хронични пациенти със стабилен воден и електролитен баланс за точна оценка на телесния състав. При тежко болни пациенти с нестабилен метаболизъм БИА е вариабилен и неинформативен, поради нарушения в клетъчните мембрани и аномалии в баланса на течности. Лечението и коригирането на изразените хранителни дефицити при малнутриция се провежда в доболнични и болнични условия с адекватно лечебно хранене, при стабилизирани жизнени функции и хемодинамични показатели, извън остри стресови състояния. Контраиндикации за лечебно ентерално и/или парентерално хранене са шок, хиперлактатемия (серумен лактат над 3-4 ммол/л), хипоксемия (р02 под 50 ммНд), хиперкапния (рС02 над 80 ммНд), тежка ацидоза (pH под 7,2). При липса на противопоказания от страна на гастро-интестиналния тракт се предпочита ентералното хранене през устата, с индивидуализиран адекватен хиперенергиен диетичен режим или при съответни индикации ентерално сондово или стомно хранене, в комбинация с парентерално хранене. Когато състоянието на болния налага лечебното хранене да се започне само с парентерални инфузии. След това максимално бързо трябва да се премине към ентерално хранене, при което най-подходящи за ползване са готови стандартизирани ентерални хранителни смеси. Лечебното хранене се провежда индивидуализирано като дневният хранителен внос се съобразява със съвременните препоръки на Европейското дружество по парентерално, ентерално хранене и метаболизъм (ESPEN) за количествените и качествени съотношения на основните нутриенти и на допълнителните хранителни вещества при състояние на хронична малнутриция, с оглед съответните нарушения в хранителния статус. Готовите ентерални хранителни разтвори осигуряват стандартните дневни нужди от микронутриенти. Вносът на последните също подлежи на корекция, ако са налице съответни индикации. водните нужди се повишават при фебрилитет (с 12,5% за всеки градус), изпотяване (с 10-25 %), хипервентилация (с 10-60 %), при загуба на течности през сонда, дренажи, диуреза. Установеният воден дефицит следва да се коригира. Енергийните нужд и при пациенти със задоволителна физическа активност са 25-30 ккал/кг и при имобилизирани пациенти 20-25 ккал/кг. При пациенти с екстремна кахексия (ИТМ под 16 кг/м2) и след продължително гладуване, е необходим постепенен повишаващ хранителен внос с 50 % от изчислените нужди. При хиперенергийно хранене и повишени енергийни нужди хранителният внос се повишава до 40-50 ккал/кг телесна маса. Етапна оценка на хранителния статус и тежестта на заболяването, при което се определя по-нататъшното терапевтично поведение, риск и прогноза на пациента. Индикации за хоспитализация и лечение: 1. Индикации за хоспитализация. 1.1. Спешни: ♦ Хипоалбуминемия (серумен албумин под 35 г/л) ♦ Тежък анемичен синдром ♦ Хипокалиемия ♦ Тежка малнутриция с полиорганна инсуфициенция при индекс на телесна маса (BMI) под 19 кг/м2. 1.2. Планови при индекс на телесна маса под 19 кг/м2, загуба на тегло над 5% в последните 1 -3 месеца, намаляване на хранителния прием с 25 % и повече от този на предшестващата седмица, общ серумен белтък под 60 г/л, серумен албумин под 35 г/л при пациенти с хронична малнутриция: ♦ Следоперативна манутриция при стриктура на хранопровода ♦ Гастро-, ентерои колостома ♦ Състояния на стомашна или чревна резекция ♦ вродени или придобити аномалии на храносмилателната система ♦ Първична белтъчно-енергийна недостатъчност ♦ Анорексия нервоза и други нарушения в хранителното поведение Кодове на болести по МКБ-10 (за хоспитализация по клинична пътека №112 по НЗОК за лица над 18 години и клинична пътека №113 за лица 0-18 години) Литература 1. Национален консенсус за парентерално и ентерално хранене, 111 конгрес Булспен, 2008 г., София.
