Брой 1/2005
Д-р Атанас Мангъров, дм,
Началник на Детско отделение със сектор за интензивно лечение, Инфекциозна болница София
Съвременната перорална рехидратация се основава изцяло на открития през 60-те години механизъм на активен взаимосвързан транспорт на натрий и органични субстрати в тънките черва и се счита за едно от най-големите постижения на медицината в наше време. Накратко, няколко активно пренасяни водоразтворими органични вещества като глюкоза, галактоза, някои аминокиселини, някои дизахариди и някои дипептиди показват абсолютна или частична зависимост от натрия за своята резорбция, а скоростта на натриевата резорбция значително се увеличава в тяхно присъствие. Кинетиката на взаимодействието натрий/субстрат е различна в зависимост от вида на субстрата, но получаваният ефект е един и същ засилвание на транспорта на вода и соли по хода на електрохимичния градиент.
За пръв път ефектът на засилена резорбция на вода и соли е приложен успешно при холерно болни, като се доказва, че при холера взаимосвързаният транспорт на натрий и глюкоза е по същество интактен и че пероралната рехидратация с натрий, глюкоза, калий и бикарбонат в един разтвор може успешно да поддържа нормалния водно-електролитен баланс при болни. впоследствие показанията за перорална рехидратация се разширяват извънредно много, като се установява, че лежащият в основата им механизъм е незасегнат или в най-лошия случай е достатъчно запазен, за да осигури пълноценна рехидратация с корекция на нарушенията във водно-електролитното и алкално-киселинното равновесие при болни от всякаква възраст, вкл. новородени, и диарии с всякаква етиология.
За да функционира този механизъм, необходимо е разтворът за перорална рехидратация да отговаря на определени изисквания към концентрациите на съставните му части. Тези изисквания са определени в резултат на обширни изследвания. Тяхното изпълнение осигурява резорбция на течност в лумена на червата със скорост около 10 мл/кг/ч съпоставима със скоростта на интравенозно вливане. Получава се ефект на венозно вливане при рехидратация per os. Един оптимален разтвор за перорална рехидратация трябва да съдържа за 1 л: 75-100 ммол натрий, 75-100 ммол глюкоза, 20-30 ммол калий, 20-30 ммол бикарбонат и хлор като втори анион. Осмоларитетът му трябва да бъде между 265-360 мосм/л. Грубото надхвърляне или недостигане на тези граници блокира механизма Класическият разтвор на СЗО за перорална рехидратация съдържа 6 ммол/л:
натрий 90, глюкоза 111, бикарбонат 30, калий 20, хлор 80. Реналното осмотично натоварване е 220 мосм/л. Съществува вариант на разтвора в който натриевият бикарбонат (3,5 г) е заменен с натриев цитрат (2,9 г) поради по-добрата му устойчивост и оттам по-лесно съхранение, при което натриевата концентрация в разтвора е 70 ммол/л.
За да се провежда перорална рехидратация, детето трябва да бъде достатъчно силно, за да пие. Прилагането на разтвора става на принципа „Колкото повече, толкова по-добре“. Ориентировъчно през първите 4-6 часа детето трябва да получи по 50-150 мл/кг тегло от разтвора толкова бързо, колкото е в състояние да пие. При отказ или повръщане може да се използва назогастрална сонда. Проблем при по-големи деца е вкусът на разтвора, оприличаван на „морска вода със захар“. Загуби, надхвърлящи 10 мл/кг/ч, т.е. особено профузна диария, могат да доведат до неуспех на пероралната рехидратация. Повръщането може да създаде затруднения, но при достатъчна настойчивост и особено при липса на възможност за венозна рехидратация като алтернатива обикновено не е пречка за пероралната рехидратация. При повръщане се изчаква 5-10 минути, след което се продължава с по-бавно и на no-малки порции даване на разтвора. С напредване на пероралната рехидратация и последващото коригиране на ацидозата повръщанията скоро престават. Въпреки повръщането една част от приетия рехидратиращ разтвор остава в стомаха, преминава в червата, резорбира се, нормализира нарушенията във водно-електролитното равновесие и повръщането се овладява в значителна част от случайте.
След рехидратиране детето трябва да получава разтвора в количество около 5-10 мл/кг/час (т.е. колкото може повече) до спиране на диарията. Храненето се възстановява с възвръщането на апетита, като се предпочитат специалните диетични храни. Чай и други течности, съдържащи висок процент Захар, не се дават. Разтворите за венозно приложение (глюкоза 5%, 10%, Ringer и пр.) не могат да се използват за перорална рехидратация, тъй като не отговарят на посочените по-горе изисквания.
Монографията „Рехидратираща терапия при остри чревни инфекции в кърмаческата и ранната детска възраст” от същия автор може да бъде заявена и закупена с наложен платеж от книжарница „Верен” София, пл. „Славейков” № 1, тел. (02) 981 62 41.
