Брой 9/2019
Доц. д-р К. Праматаров, д.м.
Болница „Лозенец” – София
Acne medicamentosa /АМ/ представлява специфична клинична картина, която се различава по начина на протичане, вида на кожните лезии, протичането и лечението в сравнение с всички тези показатели при обикновеното акне – Acne vulgaris. За развитието на Acne vulgaris са отговорни четири патогенетични фактори, а именно – повишена себумна продукция, хиперкератинизация на пилосебацейния канал, абнормна микробна флора и възпалителна реакция. Себумната продукция е под андрогенен контрол. Тя се проявява при отделни индивиди, поради наличие на специфични рецептори и повишена чувствителност на мастните жлези към нормални нива на андрогените. Във връзка с това е характерно появата на Acne vulgaris преди и около пубертета. Повишената кератинизация на пилосебацейния канал се изразява с наличието на отворени и затворени комедони. Комедони се наричат черните на цвят тапи, запушалки на мастните жлези, което води до застой на себумната продукция и оттук на прояви на възпаление. Повишената кератинизация е също под андрогенен контрол. Отворените комедони се виждат като черни точки. Затворените комедони се възпаляват по-лесно.
Човешката кожа е колонизирана нормално с Staphylococcus epidermidis. Той не е патогенен, но в пубертета се развива и Propyonibacterium acnes. Той населява изходния канал на мастните жлези. Propyonibacterium acnes произвежда редица биологично активни субстанции, които участват в оформянето на лезиите. Началните възпалителни клетки са лимфоцитите, по-късно се активират полиморфоядрените клетки и комплементът, а най-накрая има отговор с гигантски клетки и макрофаги. Този възпалителен процес е имунна и неимунна реакция на чуждите субстанции, пенетриращи в дермата. Acne vulgaris има няколко клинични варианта, а именно: Acne comedonica с преобладаване на комедони, Acne papulo-pustulosa с преобладаване на папули и пустули, Acne nodulo-cystica s. conglobata с наличие и на нодуло-кистични лезии, Acne fulminans е конглобатно акне със засягане на ставите и фебрилитет. За повечето форми на Acne vulgaris е характерно, че преди всичко кожните лезии се разполагат по т.нар. себорейни области, а те са: назолабиалната гънка, брадичката, челото и особено междувеждието, областта зад ушите, а по тялото – престернално и интерскапуларно.
АМ се различава по много показатели от клиничната картина и протичането с Acne vulgaris. Ето защо в някои справочници АМ се посочва като Acne vulgaris-like disease, Erupcio acneiformis. Преди всичко трябва да се отбележи, че възрастта не играе роля за развитието на АМ. Докато Acne vulgaris се проявява преди всичко преди и около пубертета, то АМ може да се прояви при всяка възраст – от ранна детска, до напреднала старческа, в зависимост от възрастта, при която е приложен медикамента, отговорен за проявата на акнеиформените обриви. АМ проявява особености и в клиничната картина.
Акнеиформените обриви не са разположени предимно или само в т.нар себорейни области, а могат да бъдат наблюдавани по всички участъци на кожата. Има особености и в проявата на кожните лезии. Най-често липсват комедоните и тежките кистични прояви. Наблюдават се преди всичко папули и пустули като обривните елементи не са единични, а дисеминирани.
Голям е броят на медикаментите, които се посочват като причинители на АМ. Техният брой се увеличава постоянно, което изисква преоценка на посочените медикаменти. Казанджиева и Цанков посочват медикаментите, предизвикващи АМ, и ги разпределят в три категории:
1. Лекарства с доказан потенциал за предизвикване на АМ
Кортикостероиди
Андрогени (анаболни стероиди, тестостерон)
Литий
Изониазид
Халогенни производни (йодиди, бромиди)
Антималарици (хлорокин, хинин)
Антиепилептични средства (фенитоин)
Кортикотропин
EGFR инхибитори (акнеиформени ерупции)
В тази група несъмнено най-честият провокиращ фактор са кортикостероидите, тъй като те намират широко приложение за редица системни заболявания. Стероидното акне се проявява не само след перорално прилагане на кортикостероиди, но и след приложение на инхалативно прилагани медикаменти, а и след прилагане на локални кортикостероиди, особено по лицето. АМ, свързано след прилагане на халогени, е може би един от първите варианти, описани в литературата. Йодни препарати се прилагаха широко при заболявания на щитовидната жлеза, а понякога и приложението им е било профилактично. Бром съдържащи медикаменти са се прилагали широко в медицината като седативно средство и аналгетик. С навлизането на биологични средства, използвани широко в онкологията, но и в други специалности, се отбелязва, че те предизвикват твърде често акнеиформена ерупция. Трябва да се обърне внимание, че злоупотребата с анаболни стероиди при спортисти и практикуващи фитнес е фактор за проявата на АМ. Особено тежко е АМ при жени, използващи анаболи.
2. Лекарства, за които има все още недостатъчно данни
Циклорспорин A
Витамин B6
Витамин B12
Витамин D2
Фенобарбитурати
Дисулфирам
Азатиоприн
Хинидин
Амоксапин
TNF-alpha инхибитори
Тетраетинилтиурам
Трициклични антидепресанти (Aминептин)
Тиреостатици (Тиоурацил)
Не са ясни все още механизмите, по които витамините от група В – В1, В6, В12 предизвикват МА. Обикновено тези обриви се появяват при по-дълъг прием на витамини и обривите изчезват след прекратяване на приема.
3. Лекарства в единични случаи, съобщавани като причинители на акне
Витамин B1
PUVA
Пропилтиоурацил
Сиролимус
Вориконазол
Дактиномицин
Рифампицин
Етамбутол
Към тази група трябва да бъдат прибавени и тетрациклините. Този фактор е изненадващ тъй като тетрациклини в ниски дози са препоръчителна терапия за Acne vulgaris, тъй като те имат себорегулиращ ефект. Ако при пациенти, лекувани с тетрациклини системно за Acne vulgaris, се отчита не само добър терапевтичен ефект, но и влошаване на състоянието, тези пациенти се определят като тетрациклин-резистентни случаи. Тази концепция се оспорва, тъй като според други автори приемът на тетрациклини води до свръхпопулация на Malassezia.
Както се вижда от приложените таблици медикаментите, които биха могли да провокират АМ, са различни по своя терапевтичен ефект и евентуалните странични действия. При някои от медикаментите се отчитат смущения в хормоналния статус, а както вече беше споменато андрогените имат голямо значение за появата на акнеиформени ерупции. От друга страна, много от медикаментите имат и имуносупресивен ефект, което води до свръхпопулация на Propyonibacterium acnes. Не трябва да се забравя, че покрай основните функции на кожата е и секреторната, което значи, че част от системно приетите медикаменти, макар и в малка степен, могат да бъдат излъчвани чрез кожата, което води понякога до нежелани ефекти.
От гореизложените данни става ясно, че няма единна концепция за лечението на АМ. Най-добрият вариант е подозираният медикамент да бъде спрян. Това е допустимо за продукти, които са били приложени за кратко време, например витамини. Естествено, ако става въпрос за акне, предизвикано от прием на анаболи, трябва да се препоръча тяхното спиране. По-сложен и може би нерешим е въпросът, когатоо става въпрос за болни, които трябва да приемат подозирания медикамент дълго време и спирането му е нежелателно. При много тежки случаи на АМ след внимателна преценка на лекуващия екип могат да се приложат ретиноиди. Външното лечение е препоръчително и се преценява в зависимост от кожния статус, локализацията на лезиите и характеристиката на кожните промени – дали преобладава папулозния или пустулозния обрив и степента на размерите на болестните промени.
Литературата е на разположение в редакцията.
