Брой 4/2009
Доц. Владимир Христов
Доц. Христов, кои са ендокринните заболявания, освен диабета, с които общопрактикуващият лекар най-често се сблъсква?
Нека почнем от пролактиномите. Те са най-честите туморни образования на хипофизата – 60 °/о от всички тумори на тази жлеза. Срещат се предимно при жените под формата на микро- и макроаденоми и са свързани с повишена секреция на пролактин – хормон, който довежда до потискане на останалите гонадотропни хормони, нарушаване на менструалния цикъл и евентуално – до стерилитет. Как да се ориентира общопрактикуващият лекар за това заболяване? Когато пациентката има галакто- рея и нарушения в менструалния цикъл – тези два признака са достатъчни той да се досети, че може да става въпрос за пролактином и да я изпрати за изследване на нивото на пролактин. След консултация със специалист диагнозата се потвърждава с магнитен резонанс. Ако се открие микроаденом, той може да се лекува. Ако е макроаденом – да се оперира.
Какво ще кажете за заболяванията на щитовидната жлеза?
Напоследък има бум на тиреодита на Хашимото – тъй като това е авто- имунно заболяване, то може да доведе до латентен хипотиреодизъм. От тази година хипотиреоидизмът влиза в домена на общопрактикуващите лекари. Следователно те трябва да очакват, че при болни с висок титър на антитела срещу щитовидната жлеза може да настъпи хипотиреодизъм.
С какви оплаквания ще дойде пациентът при тях?
С дискретни оплаквания – оточ- ност, чувство на студ, намалена работоспособност, сънливост. Заради това малко хора ще отидат на преглед… Отиват заради отоците, които са по лицето, краката – те са твърди и говорят за намалена функция на щитовидната жлеза, която успешно се лекува с Л-Тироксин. И ако навреме се постави диагнозата – още в латентната фаза, когато е увеличен само TSH (при нормални стойности на тиреодните хормони) и се започне лечение, може да се предотврати развитието на хипотиреодизъм и неговите усложнения.
Какво ще кажете за останалите тиреодити?
Това са субакутните тиреодити, които са вследствие на вирусни заболявания. При общопрактикуващия лекар ще дойдат пациенти със силни болки в областта на щитовидната жлеза и ускорена утайка. По тези симптоми той трябва да се ориентира за субакутен тиреодит – заболяването се лекува много успешно, но е необходимо продължително лечение – поне 5-6 месеца.
Освен вирусни инфекции, кои са другите причини за тези тиреодити?
Трудно е да се каже. Обсъждат се последици от Чернобил, селенови- ят дефицит във водата и почвата в България. Той довежда до намалено съдържание на селен в хранителните продукти, което е предпоставка за по-често развитие на тиреодити.
Има ли райони, кьдето селеновият дефицит е по-изявен?
Източните Родопи – те са ендемична зона за селенов дефицит, който тласка по-често и повече кьм тиреоидни заболявания. Добре е профилактично да се дава селен, като се има предвид, че той е изключително важен микроелемент: има отношение към профилактиката на диабета и участва в антиоксидантната защита. С атомно-абсорбционен метод може да се изследва прецизно неговото ниво, ако е необходимо.
Пропуска ли се болестта на Кушинг от общопрактикуващите лекари?
При нея трябва да се подхожда много внимателно, защото, въпреки че е рядко заболяване, тя може да има много тежки последици. Общопрактикуващите лекари трябва да мислят за Кушинг, когато пациентът е с упорито високо артериално налягане, наднормено тегло за сметка на концентрация в поясната област, болки в кръста заради остеопорозата, която развива, и тенденция към захарен диабет. Това е болест, която довежда до много комбинирана патология и силно инвалидизира. Отделните видове се откриват в колаборация с еднокринолог, като част от тях се лекуват оперативно, ако се установят навреме. Какво е новото в спешните състояния в ендокринологията? Спешните състояния изискват много сериозно внимание, особено тези, които са свързани с обмяната на калций -хиперкалциемиите. Те се срещат при тумори на паращитовидните жлези и при миеломна болест. Става въпрос за опасни състояния – когато стойностите на калций надхвърлят 3 mmol/l и се налагат много бързи действия.
Говорим за недиагностицирани състояния, така ли?
Да, хиперкалциемиите често се пропускат в практиката, защото те обикновено са в контингента на уролозите, тъй като тези пациенти образуват камъни в бъбреците. Значи, общопрактикуващите лекари трябва да са наясно, че при двустранна калкулоза могат да мислят и за хиперкалциемия. Хипокалциемиите пък трудно могат да се сбъркат – това са тетании, които довеждат до тежък спазъм на ръцете или дихателната мускулатура и много успешно се лекуват с калциеви препарати и витамин Д.
Къде е мястото на метаболитния синдром в ендокринните заболявания?
В световен мащаб и у нас нараства броят на засегнатите от метабо- литния синдром, което е предпоставка за развитие най-вече на диабет тип 2, обхващащ 90 % от болните от диабет, като 10% са само инсулинозависими. При тип 2 е проблематично това, че има съчетание на повече рискови фактори у един индивид – нарушение на захарната обмяна, повишено артериално налягане (всеки втори хипертоник е диабетик), нарушение на мастната обмяна и затлъстяване с абдоминална локализация (90% са с наднормено тегло). Тази констелация оформя така наречения смъртоносен квартет: кръвното налягане е над 130/85; има увеличение на холестерола и триглицеридите и намаление на протективния холестерол; нарушение на въглехидратната обмяна (нарушен толеранс, нарушена гликемия на гладно или диабет, когато стойността на кръвната захар надхвърли 7 mmol/L).
Какви мерки се вземат в света за ограничаване на тези болни?
Световната практика се ориентира към първична профилактика – тоест да не се допусне развитието на диабет при рискови пациенти. Идентифицирането на тези пациенти с подходящ скрининг тест може да се направи с анкети, които сега бяха включени в новата профилактична програма. Те съдържат въпроси за наднормено тегло, наследственост, хранене, движение, хипертония. След това се изследват: кръвната захар на гладно и след обременяване, липидният статус и кръвното налягане. По обиколката на талията общопрактикуващите лекари се ориентират за абдоминално затлъстяване. Когато се отсеят рисковите пациенти, може да се въздейства върху начина им на живот – да се направи индивидуална програма за диета, двигателна активност, лечение на хипертонията и мастната обмяна, като целта
е да се предотврати развитието на бъдещ диабет. Трябва да подчертая, че при добра превантивна програма над 58 % от тези пациенти могат да не разбият диабет.
Те диспансеризират ли се?
Да, общопрактикуващите лекари вече отговарят за метаболитните синдроми и диабет тип 2. Те трябва да обхванат тези хора и да ги третират с подходящите мерки – естествено, в колаборация с ендокринолог. Но първата им работа е да „извлекат“ рисковите пациенти от общата популация. Смятате ли, че семейните лекари ще се справят успешно с новите си задачи? Според мен, изключително важно е те да повишават знанията си. Преди 2 години направихме едно проучване за познанията им върху метаболитния синдром и диабета. 50-60% от анкетираните имаха верни и приблизително верни отговори, 40% дадоха грешни отговори, включително и куриозни. Това означава, че нивото на обучение и изискванията към семейните лекари не отговаря на реалната степен на тяхната информираност.
Кои са най-добрите източници за информация по ендокринология?
Ние организираме ежегодно два семинара – летен в Банско и зимен в Пампорово, кьдето в рамките на 5 дни се изнася достатъчно надеждна информация по всички въпроси с клинична стойност. второ: хубаво е, тъй като общопрактикуващите лекари са заети, да се отива на място при тях. в момента правим няколко „десанта“ в страната на тема наднормено тегло и неговото лечение. Бяхме в Стара Загора, в Пловдив. Поканваме лекарите в най-удобно време за тях – вечер и не в края на седмицата, за да могат да си свършат работата и да присъстват на тези срещи. в максимално практичен вид им се предава материята с най-голяма социална значимост в сферата на ендокринологията – било артериално налягане, наднормено тегло, метаболитни отклонения или остеопороза. Знаете, че създадохме институт по метаболитен синдром, който е клон на европейския в Париж. Той има за цел да разпространява знания в сферата на метаболизма и нарушенията му. Към него функционира и сайт, а сега започваме да превеждаме на български език тримесечното издание на института. все пак имам чувството, че всички лекари са объркани от последните промени. Да, защото трябва да се занимават с нещо, което досега не са правили. Ръководствата за лечение на диабета се смениха 3 пъти за последните 2 години – тоест имаше трикратно редактиране и допълване на инструкциите. Представете си – това затруднява ендокринолозите, а какво остава за общопрактикуващите лекари. влизат нови лекарства, нови схеми, други отпадат. Хората още не знаят, че са отпаднали два от препаратите – например, глибенкламид вече не се препоръчва, розиглитазон – също. Това е по указание на Европейската асоциация за изследване на диабет, което излезе през декември миналата година.
Искате да кажете, че начинът, по който се лекува диабетът у нас, е в съответствие с всички европейски изисквания?
Абсолютно, но е в динамично развитие и докато стане рефлекс за широката маса и за лекарите, трябва да мине време. Познавам диабетик, който бе хоспитализиран със сърдечна недостатъчност и пневмония. И там естествено мина на инсулин. Когато го изписаха, изпадна в хипергликемия, тъй като безплатният глюкомер щял да му Бъде даден след 1 месец. Хората, които са на инсулин, веднага трябва да получат безплатен глюкомер. Според съвременната концепция, когато човек влезе в болница, докато му правят изследвания, той трябва да се обучи как да се самолекува и самоконтролира – в дневник да нанася резултатите. в някои страни вече се прави уебсайт-базирано обучение – пациентите поддържат обратна връзка с лекарски екип. Аз планирам в близко бъдеще да направя същото у нас. На първо време ще наберем абонати, които ще могат да участват в такава практика. С две думи – това е бъдещето – много тясна колаборация между болни, семейни лекари и специалисти. в момента тече европейската програма за обучение за хора, които да се справят с първична превенция на диабета. Те могат да бъдат медицински сестри, специалисти от фитнес центрове и прочие. Ние също подготвяме такова пилотно обучение.
Разговора води Павлина Михайлова
