Ролята на семейния лекар в лечението на безплодието

Брой 3/2010

Др. вангелия Атанасова
„Ин витро АГ медицински център Димитров” ЕООД

270 000 семейства у нас са с увредено репродуктивно здраве, в резултат на което не могат да реализират своето родителство. Това превръща борбата с безплодието в един от най-важните проблеми през следващите 12 десетилетия.
Световната здравна организа­ция дава дефиниция на безпло­дието, която обединява:
♦ невъзможност да се забременее;
♦ загуба на плода поради невъз­можност да бъде доизносена бременността, докато плодът стане жизнеспособен;
♦ нежизнеспособност на новороденото.

Видове безплодие
♦ Първично безплодие при което не е имало бременност в миналото.
♦ вторично безплодие при което двойката вече има едно или повече деца, но не може да зачене отново.
Стерилитетът е неспособност за забременяване след 12 месеца редовен полов живот (23 пъти седмично) без предпазване от бременност.
Само около 2025 % от фертилните двойки забременяват от първия цикъл, като до 12ия цикъл този процент е приблизително 85 %, и то при жени от 20 до 25 години.
На всеки 100 двойки, които се опитват да заченат спонтанно:
♦ 20 зачеват през първия месец;
♦ 70 в рамките на първите 6 ме­сеца;
♦ 85 в рамките на една година;
♦ 90 за 18 месеца;
♦ 95 в рамките на две години. Оплодителната способност намалява с напредване на възрастта на жената, така че за жени на възраст 30-34 години този процент е около 60, а над 36 години 50.

Кога една двойка трябва да потърси помощ?

Би било добре след една година не успешни опити двойката да посети личния си лекар.
Според препоръките на СЗо из следването и лечението на стерилитета трябва да започнат след 12 месеца редовен полов живот с желание за бременност, а при жени над 35 години след 6 месеца.
Причини
все повече се разпространява разбирането, че безплодието е израз на общо нарушение на здравето и често съчетава едновременно увреждане в гениталния апарат и заболявания на другите органи и системи.
Причините за безплодието могат да бъдат от страна на жената, от страна на мъжа или и от двамата партнъори. Има и един малък про­цент неизяснени причини (11 %). С въвеждането на нови методи за изследване на безплодните двойки и особено след въвеждането на асистираните репродуктивни техно­логии, относителният дял на неизяснения стерилитет намалява.
Проучване на фонда за народона­селение към ООН, проведено от Българската асоциация по стерилитет и репродуктивно здраве и Българското дружество по акушерство и гинекология за изследване на честотата и причините за безплодието в България, стига до следните при­чини за стерилитет:
♦ тубарен стерилитет 41 %;
♦ мъжки фактор стерилитет 21 %;
♦ ендокринни причини за стерили тета 18 %;
♦ ендометриоза като причина за стерилитета 3 %;
♦ имунологични причини за стери­литет 1 %;
♦ неустановяване на нито една от посочените причини за стерилитет 11 %.

I. Безплодие у жената

А. НАРУШЕНИЯ НА ОВУЛАЦИЯТА
Безплодието най-често се дължи на нарушения на овулацията. Такова може да се наблюдава при следните състояния:
♦ преждевременна яйчникова недостатъчност яйчниковата функ­ция намалява преди навършване на 40 години;
♦ синдром на поликистозните яйчници (Polycystic ovary syndrome PCOS) поради олигоановулацията, която го съпътства;
♦ нарушения във функцията на щитовидната жлеза както хипер, така и хипофункцията на жлезата могат да доведат до нарушения в овулацията;
♦ хронични състояния и заболява ния като неоплазии, СПИН и др., могат да доведат до олиго или ановулация;
♦ синдром на Cushing сравнител но порядка причина за нарушение на овулацията;
♦ хиперпролактинемия;
♦ други.

Б. МАТКА И ТРЪБИ
♦ Тубарен.
♦ Перисалпингеален.
♦ Перитонеален стерилитет.
Нарушението е в транспортни­те функции на фалопиевите тръби, причините за които могат да бъ­дат адхезии (с възпалителна гене за), ендометриоми, полипи, миоми на матката и др.
Причини за тези нарушения мо­гат да Бъдат:
♦ хирургични интервенции в мал кия таз;
♦ субмукозни и интрамурални мио­ми, които деформират кухината на матката;
♦ ендометриозата причинява безплодие по различни механизми, които могат да бъдат групирани, както следва:
а. Механични:
тазови адхезии;
хроничен салпингит;
нарушен мотилитет на маточните тръби;
нарушени топографски тубоовариални отношения;
възпрепятстване на премина ването на яицеклетката в маточната тръба.
б. Промени в перитонеалната течност:
повишена концентрация на простагландини;
увеличен брои на активираните макрофаги;
повишена продукция на цитокини (TNFa);
усилена фагоцитоза на сперма тозоидите.
в. Аномалии на системния имунен отговор:
клетъчномедиирано уврежда не на гаметите;
повишено количество автоан­титела;
продукция на антиендометри ални антитела.
г. Хормонална или овулаторна дисфункция:
дефектна фоликулогенеза;
ЛУфсиндром;
хиперпролактинемия;
хиполутеинизъм.
в. НАРУШЕНИЯ в ОПЛожДАНЕТО И ИМПЛАНТАЦИЯТА
Ранни спонтанни аборти
♦ Тазововъзпалителна болест – инфекциите на горния генитален тракт, обикновено полово предавани, могат да доведат до нарушения в пропускливостта на маточните тръби и нарушен транспорт на яицеклетката, респ. зиготата, рес пективно риск от екстраутерин на бременност.
♦ Цервикални фактори наруше­ния в продукцията на цервикалната слуз, обусловени от неадекватна ендокринна деиност на яйчниците, намалена или липсваща рецептивност на цервикалния епител към Е2, възпалителни и цикатриксни проме ни в цервикалния канал, довеждат до невъзможност за проникване на сперматозоидите до по-горните отдели на гениталния тракт. Цер­викалните фактори често се съчетават с имунологичните.
♦ Имунологични фактори една от основните причини е продукцията на антитела, които могат да бъдат локални имунологични фак тори, а също така да оказват и по-дълбоко системно въздействие върху процесите на оплождането и ранното развитие на ембриона.

Нарушена имунна толерантност на майката към ембриона и др.
♦ вродени и придобити аномалии на женската полова система. вро дените аномалии и някои придоби ти (напр. синдром на Ашерман, ТБС) заболявания също причиняват изразени в различна степен инфертилитет и стерилитет.

Възраст

Семеиният лекар трябва да има предвид, че фертилитетът при же­ната е тясно свързан с възрастта. Най-осезаемото намаляване на фертилитета настъпва в средата на тридесетте години. Оплодителна та способност намалява с 50 % след навършване на 36годишна възраст.

II. Безплодие у мъжа
♦ Хипоорхидизъм ендокринен стерилитет. Аномалии в сперма тогенезата (до пълна липса на такава). Аномалии във функцията на сперматозоидите намален или липсващ фертилизационен капацитет. Нарушенията на фертилиза ционния капацитет се оценяват in vitro, като се използва незряла човешка яицеклетка или zonna pellucida. в случаите с нарушенията в структурата на ДНК на сперма­тозоидите също се наблъдава на малена оплодителна способност.
♦ Нарушения във функциите на ак цесорните жлези. обструкция на ге­ниталния тракт (напр. вследствие на вродена билатерална аплазия на vas deferens или с възпалителна етиология).
♦ Пречки за депониране на сперма­тозоидите във влагалището, като например хипоспадия, еректилна дисфункция, ретроградна еякулация, преждевременна еякулация или липса на такава и др.
♦ Инфекции на гениталния тракт забавят втечняването на еякула та, които остава с висок вискози тет и предизвиква аглутинация на сперматозоидите.

III. Идиопатичен стерилитет
Диагнозата се поставя по пътя на изклъчване на другите причини. Съвременните методи на изследва не не откриват причина за стери литета и лечението е емпирично. Прилагат се стимулация и интрау теринна инсеминация от съпруга и IVF. Последният метод в случая се явява не само лечебно средство, но и диагностичен метод, тъи като
дава възможност за изследване и на взаимодеиствието между яице клетката и сперматозоидите, как то и качеството на ембрионите.

Изследване на безплодието

Основни положения
♦ Изследването на безплодието трявба да вклЮчва двамата партнъори, като наЙ-добре е един и същ семеен лекар да се занимае и с два мата партнъори.
♦ Добре е семеЙният лекар да има предвид продължителността на безплодието и възрастта на же­ната, които са основните прогнос тични фактори по отношение на лечението.
♦ Незабавно насочване към специа­лист се налага, когато има специфи­чен проблем или когато партнъор ката е на възраст над 35 години.
♦ във всички случаи трябва да се направи спермограма. След 2 3 ме сеца изследването трябва да се повтори, ако резултатът е абнор мен.
♦ основни препоръки, които семейните лекари трябва да отправят към всички двойки с репродуктивни планове, са например приемането на фолиева киселина, хранителни добавки и витамини, имунизация против рубеола, намаляване и от казване от тютюнопушене.

Кога двойката се насочва към специалист по безплодието?

♦ Ако двойката не е заченала в рамките на 3 години от спиране на контрацепцията, то шансовете за спонтанно (независимо от лечение) забременяване в рамките на следващата една година е по-малко от 25 %, независимо от резултатите от спермограмата, поради което е необходимо семейният лекар да насочва такива двойки към специа­лист по безплодие.
♦ Ако жената е на възраст над 35 години, вероятността за забременяване, дори с помощта на асистирани репродуктивни технологии, е понижена наполовина. При това положение няма време за губене и при неуспех след 6месечни опити за спонтанно забременяване, двои ката трябва да бъде насочена към специалист. Други случаи, в които семейният лекар трябва да насочи пациентите си директно към спе­циалист по безплодие, са при па­циентки с аменорея, нарушения на менструацията и такива с тежки възпалителни изменения на полова та система.

Клинично изследване

А. Изследване на жената
То може да открие вагинална ин­фекция, която очевидно трябва да се лекува. Струва да се помни, че всяка форма на аблативно лечение на дисплазии на маточната шии ка може да доведе до стеноза на цервикалния канал. Бимануалната палпация може да открие миоми на матката или овариални кисти, а тазовата болка при палпация може да наведе на мисълта за ендоме триоза. Галактореята в комбинация с нередовния цикъл предполага нали чието на хиперпролактинемия.

Б. Изследване на мъжа
Мъжете с отклонения в спермалния анализ също трябва да се из следват позадълбочено. Фимозата и баланитът могат да инфектират еякулата. в такива случаи е възможно да се наложи circumcisio. Полезно е да се прецени размерът на тестисите и консистенцията им. Малки те и с мека консистенция тестиси навеждат на мисълта за нарушения в сперматогенезата. Всяка твърда „бучка” в корпуса на тестиса налага първо да се отхвърли злокачествен тумор на тестисите. важно е да се помни и връзката между крипторхизма в детска възраст, нарушената сперматогенеза и туморите на тестиса, както и че, макар и рядък, карциномът на тестиса е наичестата малигнена неоплазия при мъжете между 15 и 45годишна възраст. варикоцелето се среща в около 25 % от мъжете с отклонения в спермограмата, като има спорове относно ефекта от лечението му. За мъжете над 30годишна възраст ползите от лечението на варикоце­лето са минимални.
Изследвания, които семейният лекар може да назначи

А. За жената
♦ Изследване на овулацията. НаЙ-често срещаният проблем е олигоовулацията, която може да се наблю дава в първите няколко месеца след спиране на оралната контрацепция.В този случаи не се налага лечение. При пациентките с нарушения в овулацията може да се назначи из­следване нивата на FSH, LH, Prolactin, Oestradiol, Testosterone, които да се интерпретират от специалист.
♦ Задължително е да се определи имунологичният статус на парт нъорката по отношение на рубеолата. За жените, при които се налага имунизация, е препоръчително опитите за забременяване да бъдат преустановени за около 1 месец след имунизацията.

Б. За мъжа
♦ Спермален анализ (спермограма) достатъчно за семеината прак­тика е да се изследва концентрацията, подвижността на сперма тозоидите и обемът на еякулата. Най-добре е изследването да се про­веде в лицензирана лаборатория, каквито има в повечето центрове за асистирана репродукция. Ако резултатът от първото изследване на спермата не е добър, то трябва да се повтори след 2 3 месеца. Ако първоначално се установи липса на сперматозоиди в еякулата, се налага консултация със специалист уролог.
♦ внимателното физикално из­следване на мъжете с намален обем на еякулата и азооспермия може да установи и липса на vas deferens, което е свързано с носителство на гена за кистична фиброза (муковис цидоза).

В. За двамата партнъори
♦ Изследване на Chlamydia tracho­matis.
♦ основни препоръки:
– прием на фолиева киселина. До­бре е да се насърчава профилактичният прием на фолиева киселина в периода преди забременяването и по време на първите 12 седмици на бременността, с цел да се намали риска от дефекти на невралната тръба на плода;
– тютюнопушене. И двамата партнъори трябва да бъдат моти вирани да се откажат от т1от1оно пушенето, за да намалят риска за загуба на една евентуална бремен ност в ранните и срокове. Доказано е също така, че тътънопушенето намалява фертилитета;
– прием на лекарства. Подроб ната анамнеза трябва да изклочи приема на следните медикаменти: за мъжете sulphasalazine (вместо това може да се използва вамино салицилова киселина), нитрофурани, tetracycline, и colchicine. Противотуморната терапия нарушава сперма­тогенезата, поради което трябва да се предложи криоконсервация на спермата, преди да се започне лече нието;
– злоупотреба със субстанции. Добре документирана е връзката между мъжкото безплодие и упо требата на анаболни стероиди за body building. Ефектът обикновено е обратим след спиране на приема им. Мъжете, страдащи от цироза на черния дроб, след злоупотреба с алкохол имат проблеми с безплоди ето, но почти няма доказателства за някакви съществени нарушения на фертилитета при злоупотреба с кокаин или марихуана;
– затлъстяване. жените с над нормено тегло почесто имат про­блеми със забременяването, поради което отслабване е показано за всички жени с БМИ над 30;
– температура на скротума. Горещите душове и сауната не оказват влияние, но баните с гореща вода трябва да бъдат избягвани от мъжете.

Лечение и изследвания, които се провеждат в специализираните центрове |по асистирана репродукция

♦ Oligomenorrhea или amenorrhea
Пациентките, подложени на лече­ние със съответните лекарства, за бременяват толкова често, колко то и нормалната популация, освен ако причината за ановулацията не е намален яичников резерв и яични кова недостатъчност или гонадна дисгенезия. Наичесто прилаганите схеми на лечение вклъчват агонис ти на допамина за случаите на хи­перпролактинемия, Clomiphene, FSH и fenestratio на яичниците при синд­рома на яичникова поликистоза. Наи редките случаи на недостатъчност на хипофизната жлеза могат също успешно да се лекуват със замести телна терапия с FSH или GnRH (при нарушения в отделянето му от хи­поталамуса).
♦ Микроаденом на хипофизната жлеза (Фигура 1). Това не е често срещано нарушение, но лечението с Bromocriptine води до възвръщане към нормалната честота на забре меняване.
♦ Синдромът на яичникова поли кистоза е наичесто срещаното ендокринно нарушение при жени те и може успешно да се лекува с Clomiphene, гонадотропни хормони и fenestration. Диагнозата на синд­рома се основаБа на ехографската характеристика на яочниците и хормоналните промени, които го съпътстват.

Изследване проходимостта на маточните тръби Наоточен и информативен под­ход е диагностичната пелБископия с хидротубация. Тоо позБоляБа да се огледат не само маточните тръби, но и матката, и яичниците, като е и осноБен метод за доказБане на тазоБи адхезии и ендометриоза. Хистеросалпингографията е полезна алтернатиБа, особено в случайте, в които лапароскопията е противо показана. За двойките, на които се налага лечение с ин витро опложда не и/или ICSI (Intracytoplasmic Sperm Injection) поради мъжки фактор за безплодието, на практика няма нужда от изследване проходимостта на маточните тръби.

Хирургично лечение на инфертилитета у жената

Навлизането на асистираните репродуктиБно технологии в практиката промени индикациите за хирургично лечение на инфертили тета, БследстБие на което послед ното се прилага порядко. Хирургичното лечение Бсе още е показано в някои случаи на ендометриоза и с цел адхезиолиза.

Асистирана репродукция

ПърБоначално ин Битро оплож дането е БъБедено като метод за лечение на безплодието, свързано с нарушена проходимост на маточ­ните тръби. Понастоящем то е изместило поБечето оператиБни интерБенции за възстановяването им. По-късно се установило, че ин витро оплождането е ефективен метод за лечение и на мъжко то безплодие, свързано с намалена концентрация и подвижност на сперматозоидите. Това довежда до развитието на ефективен подход в лечението на тежките форми на олигоспермия чрез доби­Бане на сперматозоиди от над семенника (перкутанна аспирация на сперматозоиди от епидидими са) и от тестиса (testicular sperm aspiration TESA), и инжектиране на един сперматозоид директно в яйцеклетката (Intracytoplasmic sperm injection ICSI).
Успеваемостта на методиките IVF и ICSI надхвърля тази на спонтанното оплождане при здрава двойка. Вероятността за настъпване на бременност за определена двойка, лекуБана чрез асистирана репродукция, заБиси до голяма сте пен от възрастта на жената и давността на безплодието, като може да Барира от 8 % до 25 % на започнат цикъл, но си струБа да се помни, че някои от циклите могат да бъдат прекъснати („канселира ни”) поради лош и неадекБатен от гоБор на симулацията. Ако двойка та има финансовата възможност за 3 цикъла, тогава общата успеваемост на метода достига 50 %, поради което двойките трябБа да бъдат окуражаБани да продължат опитат поне 3 цикъла.
Възприетата практика в матката да се поставят повече от един ембрион увеличава не само забременяемостта, но и вероятността да се имплантира повече от един ембрион в матката. Рискът за настъпване на многоплодна бременност трябва да се противопоставя на риска от намаляване успеваемостта на метода. Законодателстмото у нас е уредило тези положения с Наредба №28, която регламентира дейностите по асистирана репродукция. Многоплодни бременности настъпват много почесто при неправилна индукция на овулацията на жени със синдром на поликистозните яочници, отколкото при ин витро оплождане.
От началото на 2009 г. у нас е създаден Център „Фонд за Асисти­рана репродукция”, който финансира до 3 цикъла IVF/ICSI за жени­те, които имат нужда от лечение чрез асистирани репродуктиБни технологии. Сключени договори с Център „Фонд за Асистирана ре­продукция” имат повечето акре дитирани центрове за асистирана репродукция в страната.

Усложнения

Наочестото усложнение е овариалният хиперстимулационен синдром, коото се наблюдава в 35% от циклите. Може да се прояви като лек с болки ниско в корема, и общ дискомфорт в коремната област, придружени от гадене или в потежките случаи със силни болки в корема и асцит, плеврален излив и дори епизоди на венозни тромбози, което налага спешна хоспитализация и лечение по правилата на реанимацията.

Рискове за потомството

Последните анализи показват, че при децата, заченати чрез ICSI, честотата на вродените малформации е малко по-висока от колкото в останалата популация, но данните не са съвсем убедителни. Има леко повишена честота на хромозомните аномалии на половите хромозоми у бебетата, заченати по тази технология. Има също и данни, че 020 % от мъже те с тежки олигоспермии могат да са носители на микроделеции на дългото рамо на Ухромозомата и приложението на технологиите води до безплодие у потомството от мъжки пол.

Донорство на гамети
Броят на дБооките, които се нуждаят от инсеминация от до­нор поради мъжки фактор, намаля Ба за сметка на приложението на ICSI, което дава шанс те да имат собствено дете. При жените с на мален яйчников резерв и яйчникова недостатъчност (поради гонадна дисгенезия, преждевременна ме­нопауза или ятрогенна овариална
инсуфициенция след химиотерапия или лъчетерапия) в съображение влиза оплождането на донорска яйцеклетка със сперма от партнъора.

Сурогатно майчинство

Гореспоменатата наредба за бранява сурогатното майчинство у нас.

Библиография:
1. Infertility revisited: the state of the art today and tomorrow. The ESHRE Capri workshop. Hum Reprod 1996; 11: 17791808 [Free Full Text].
2. Hargreave TB, Elton RA. Is conventional sperm analysis of any use? Br J Urol 1983; 55: 774779 [Medline].
3. Hargreave TB, Elton RA. Fecundability rates from an infertile popula­tion. Br J Urol 1986; 58: 194197 [Medline].
4. Collins JA. Unexplained infertility: a review of diagnosis, prognosis, treatment efficacy and management. Int J Gynaecol Obstet 1992; 39: 267­275 [Medline].
5. Templeton A, Morris JK, Parslow W. Factors that affect outcome of in vitro fertilisation treatment. Lancet 1996; 343: 14021406.
6. Swerdlow AJ, Higgins CD, Pike MC. Risk of testicular cancer in cohort of boys with cryptorchidism. BMJ 1997; 314: 15071511[Abstract/Free Full Text].
7. Hargreave TB. Varicocele: overview and commentary on the results of the World Health Organisation varicocele trial. In: Waites GMH, Frick J, Baker GWH, eds. Current advances in andrology. Bologna, Italy: LetoseiRastignano , 1997.
8. Department of Health. Immunisation against infectious disease., Lon­don: HMSO, 1996:193202.
9. 0stergaard L, Moller JK, Andersen B, Olesen F. Diagnosis of urogeni­tal Chlamydia trachomatis infection in women based on mailed samples
obtained at home: multipractice comparative study. BMJ 1996; 313: 1186­1189 [Abstract/Free Full Text].
10. Howe G, Westhoff C, Vessey M, Yeates D. Effects of age, cigarette smoking, and other factors on fertility: findings in a large prospective study. BMJ 1985; 290: 16971700.