Уголемени лимфни възли, лимфаденити и лимфаденопатии в детската възраст

Брой 5/2010

Доц. Росица Митрова
Детска клиника, УБ „Лозенец”

Лимфаденит означава ин­фекция и/или уголемяване на лимфния възел. Лимфаденопатия представлява ангажиране и на околните меки тъкани, а лимфангит и на лимфните съдове. Димфната система е структурирана от органи, лимфни възли, лимфни протоци и лимфни съдове, които произвеждат и придвижват лимфна течност от тъканите към кръвообръщението. Лимфни­те възли (Лв) са специализирани разраствания на лимфна тъкан, разположени в мрежа от съединителна тъкан ретикулинови нишки, и са плътно запълнени със струпвания от лимфоцити (Л) и макрофаги. Разполагат се по цялата надлъжна ос на лимфната система с тенденция за увеличаване на големината с приближаването към най-големия лимфен съд торакалния дуктус.

Организирани са във вериги или струпвания, които дренират оп­ределен орган или район от тялото. Разположени дълбоко в съединителната тъкан, те рядко се виждат, но избестните струп­
вания в аксиларната, ингвиналната и шиината облает ги правят достъпни за оглед и палпация.
Лимфните възли, далакът, небните тонзили, аденоидната вегетация и Паеровите плаки в тънките черва са високо специ­ализирани центрове за имунни клетки, които филтрират антигените от екстрацелуларните течности.
Непосредствено под фиброзната капсула на Лв са разположени субкапсуларните синуси. Това позволява на лимфата като ултрафилтрат на кръвта да преминава от аферентните лимфни съдове през синусите към еферентните съдове. Синусите са препълнени от макрофаги, които отстраняват 99 °/о от предоставените им антигени.
В кортикалната зона се раз­полагат първичните и вторични фоликули и интерфоликуларната зона. във фоликулите се осъществява пролиферацията на в-лимфоцитите, а в междинната зона Т-клетъчната диференциация и пролиферация. Найвътрешната структура на Лв е медулата, в която са раз­положени плазмени клетки и малки в-лимфоцити, кои­то улесняват секрецията на имуногло бу­лини в лимфа­та. Броят и структурата на фоликули­те могат да се променят, когато са предизвикани от антиген.

В медулата се наблкздава феноменът зародишен център, който е важна част от в-клетъчния имунен отговор и се развива динамично след активирането на в-клетките от Т-зависимия антиген. Процесът започва с ак­тивирането на в-клетки, които мигрират от първичния фокус в първичните фоликули и започват моноклонална експанзия във фоликуларните дендритни клетки. След няколко дни вклетките мутират собствената си антитяло кодираща ДНК и генерират различии клонове в зародишния център.
След стимулация от дендритните фоликулни клетки Д вклетките излагат антителата си на повърхността и се състезават за сигнали от ФДК, които представят антигена. Следва взаимодействие с хелперните Т-клетки, за да се получат финалните диференцираици сигнали. в-клетките се трансформират или в плазмени клетки, излъчваици антитела, или memory в клетки, които ще се активират при последващи контакти със същия антиген. Могат и да рестартират процеса.
Лимфните възли със своята висока концентрация на лимфо­цити и антиген-представящи клетки са идеалните органи за посрещане на антигени, проникваици през кожата или гастроинтестиналния тракт.

От съществено практическо значение за общопрактикуващите лекари (ОПЛ) е да знаят, че лимфните възли имат значителен капацитет за растеЯс и промяна. Размери­те им зависят от възрастта, разположението и предхождащите имунологични събития. При новородените деца те почти не се откриват, но могат да се увеличат онези, които дренират райони с раздразнена кожа. Генерализирана аденопатия у новородените предполага вродена инфекция, например цитомегалус вирус (CMV). До късно детство Лв место реагират в отговор на нови инфекции с физиологична хипертрофия до 5-6-годишна възраст на ииииния лимфен пръстен, а през юношеството започват атрофични промени, продължаващи през целия живот.
Уголемените лимфни възли, над 1 см в диаметър, са симп­том при много инфекциозни и онкологични заболявания, като най-чести в детската възраст са инфекциозните причини.

По-редки причини за увеличени Лв могат да бъдат:
♦ постваксинални реакции;
♦ травми;
♦ имунни и автоимунни забо­лявания, например ревматоиден артрит;
♦ употреба на някои медикаменти (фенитоин).

Патофизиология

Патофизиологично, в наи-висок процент от случайте на лим­фаденит, се касае за самоограничаващи се доброкачествени
вирусни заболявания: в отговор на антигенно дразнене се увеличават нормалните лимфоцити и макрофаги. При натрупване на възпалителни клетки в отговор на инфекция се оформя лимфаде­нит. При лимфоми, левкемии и тумори лимфоцитите и макрофагите са неопластично променени.
Диференциалната диагно­за (ДД) е твърде широка и за стесняване на възможностите е необходима качествена анамнеза. въпреки че най-често се касае за самоограничаваща се инфекция, общопрактикуващите специалисти трябва да мо­гат бързо да разпознават някои по-сериозни етиологични възможности.

Анамнеза

♦ Скорост на проявите
♦ Общи симптоми (фебрилитет, изпотяване, загуба на тегло)
♦ Локализация
♦ Болка
♦ Размери
♦ Плътност
♦ Промяна на кожата
♦ Анамнеза на развитието
♦ Юноши наркотици, сексуална активност.
Когато увеличаването на Лв се проявява внезапно и е болезнено, причината е инфекция или трав­ма. Болката може да изчезне без лечение за няколко дни, но разме­рите се възстановяват по-бавно, понякога до няколко седмици след инфекцията. Бавното и безболезнено подуване може да се дължи на онкологична причина.

Клиничните симптоми също се оценяват по няколко показателя:
♦ топографска локализация;
♦ размери;
♦ плътност;
♦ промяна на кожата (цвят, топлина);
♦ болезненост.

Общи симптоми

Лв отпред на шията, в аксилите и ингвиналните области се палпират на повечето от здравите деца до 5-6-годишна възраст. Лимфната маса стабилно се увеличава до 8-12 г. и прогресивно атрофира в пубертета. И най-дребните Лв (под 0,5 см), обаче, които са 8 супраклавикуларната или епитрохлеарната облает, могат да бъдат свързани с малигненост.
При оценяване на размерите ОПЛ следва да знаят, че Лв с ди­аметър в:
♦ предна шийна облает до 2 см;
♦ аксиларни до 1 см;
♦ ингвинални до 1,5 см
не представляват патологич­на находка.
в американско проучване на 457 деца при размери на Лв над 3 см в диаметър се установява мали­гненост. За генерализиран лим­фаденит се приема увеличението на повече от две несъседни групи.
диагностика

Диференциална диагноза

Промяна на плътността на Лв, на цвета и топлината на надлежащата кожа и появата на болезненост са характерни признаци за възпалителен процес. Зачервена и топла кожа, ллековата консистенция, евентуална флук­туация подсказват инфекциозен лимфаденит. Плътни, срастнали Лв подсказват неоплазия.
Общите симптоми ни ориентират за фокална инфекция в територията, дренирана от засегнатия Лв. Баналните бактериални инфекции по-често дават локализиран лимфаденит. Класическата изява на стрептококова инфекция е зачервено гърло, фебрилитет и предна шийна лимфаденопатия. Импетиго на седалището или бедрата ще gage ингвинален лимфаденит. Лезии по скалпа и себороичен дерматит са причина за увеличаване на окципиталните Лв.
Лимфомите по-често се изявяват с регионална лимфаде­нопатия, но е възможна и генерализирана. Злокачествено променените Лв са по-плътни и по-малко подвижни, но понякога и постинфекциозните фиброзни промени могат да направят Лв по-плътен.

За улеснение на диференциалната диагноза се предлага класификация, базирана на топографската локализация.

При генерализирана лимфа­денопатия се имат предвид:
♦ инфекции;
♦ вирусни аденовируси, херпесни, CMV, инфекциозна мононуклеоза, HIV;
♦ бактериални туберкулоза, луес, тиф;
♦ болести на натрупване Niemann-Pick, Gaucher;
♦ медикаментозни;
♦ автоимунни;
♦ саркоидоза;
♦ лимфопролиферативни;
♦ левкемии 2/3 от ОЛЛ и 1/3 от ОМЛ;
♦ лимфоми;
♦ хистиоцитоза;
♦ EBV асоциирани лимфопро­лиферативни заболявания;
♦ посттрансплантационни.

При регионална лимфадено­патия:
1. Шийна
♦ вирусни
♦ бактериални
♦ неинфекциозни тумори 25 %
♦ до 6 г. невробластом, левке­мии, non Hodgkin лимфом, рабдо­миосарком
♦ над 6 г. по равно лимфоми и левкемии
♦ Kawasaki един от петте
критерия за поставяне на диагнозата.
2. Субменталните и субмаксиларни лимфаденити се дължат на заболявания на зъбите, венците, езика или букалната мукоза. Окципиталните Лв се палпират в 5 % от здравите деца и под­сказват заболявания на задната част от скалпа. Преаурикуларните Лв дренират кон!онктивите, кожата на бузите и клепачите
– най-често реагират при аденовирусни и хламидиални инфекции.
3. При медиастинална лимфа­денопатия в 95 % от случайте се касае за неоплазми или кисти. Хилусната локализация може да се дължи на инфекциозни причини
– микози, хистоплазмози или ту­беркулоза. в задния медиастинум лимфаденопатията най-често е израз на неврогенни тумори или тератоми.

Лимфаденитите са една от често срещаните патологии в детската възраст. Обикновено личният лекар е първият специалист, който се среща с тях. Затова е важно той да ги разпознава, своевременно да ги диагностицира и насочва пациентите към специализирани клиники, когато се касае за системно заболяване или има диференциално-диагностичен проблем.

Резюме

в повечето случаи лимфаденитите в детската възраст се дължат на доброкачествено самограничаващо се заболяване като вирусна инфекция например, като аденопатията е вторична и се дължи на уве­личения брой на лимфоцити и макрофаги, в отговор на определено антигенно дразнене. Дискутирани са и други, no-редки механизми за поява на лимфаденит, както и структурата на лимфната система, патофизиологията и диференциалната диагноза.

Библиография:

1. Armitage JO. Approach to the patient with lymphadenopathy and splenomegaly In: Goldman L, Ausielю D, eds. Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 174.
2. Camitta BM. Lymphadenopathy. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jen­son HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pediatrics. 18th ed. Philadel­phia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 490.
3. Grossman M, Shiramizu B. Evaluation of lymphadenopathy in chil­dren. Curr Opin Pediatr. 1994; 6 (1): 68-76
4. Moore SW, Schneider JW, Schaaf HS. Diagnostic aspects of cervical lymphadenopathy in children in the deveюping world: a study of 1,877 surgical specimens. Pediatr Surg Int. Jun 2003; 19 (4): 240-4.
5. Roberts KB, Tunnessen WW. Lymphadenopathy. In: Signs and Symp­toms in Pediatrics. 3rd ed. Lippincott, Williams, and Wilkins; 1999: 63-72.
6. Nield LS, Kamat D. Lymphadenopathy in children: when and how to evaluate. Clin Pediatr (Phila). Jan-Feb 2004; 43 (1): 25-33.
7. Qguz A, Karadeniz С, Temel ЕЛ, Citak ЕС, Okur FV. Evaluation of pe­ripheral lymphadenopathy in children. Pediatr Hematol Oncol. Oct-Nov 2006;23(7):549-61.
8. Yaris N, Cakir M, Sozen E, Cobanoglu U. Analysis of children with pe­ripheral lymphadenopathy. Clin Pediatr (Phila). Jul 2006; 45 (6): 544-9.
9. Leung AK, Davies HD. Cervical lymphadenitis: etioюgy diagnosis, and management. Curr Infect Dis Rep. May 2009; 11 (3): 183-9.
10. Twist CJ, Link MP. Assessment of lymphadenopathy in children. Pediatr Clin North Am. Oct 2002;49(5):1009-25.
11. Niedzielska G, Kotowski M, Niedzielski A, Dybiec E, Wieczorek P. Cervical lymphadenopathy in children incidence and diagnostic man­agement. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. Jan 2007; 71 (1): 51-6.
12. Vayner N, Coret A, Polliack G, et al. Mesenteric lymphadenopa­thy in children examined by US for chronic and/or recurrent abdominol pain. Pediatr Radiol. Dec 2003; 33 (12): 864-7