Брой 8/2008
Д-р Кр. А. Ашикова
УМБАЛ „Света Анна” София
Анемията се среща често при хора с бъбречно заболяване. Тя може да започне и да се развие в ранните стадии на заболяването, когато все още има 20 или 50% от нормалната бъбречна функция. Обикновено се открива, едва когато креатининовият клирънс се снижи до 40 мл/мин. При много случаи обаче, при болни със захарен диабет, хроничен пиелонефрит или друго заболяване, анемия се открива в ранните стадии на заболяването без да има бъбречна недостатъчност (БН). Това се дължи вероятно на диерегулацията в поддържането на хематокрита при болни с диабет и поради абнормалитета на ренин ангиотензиновата система (РАС), обуславящи еритропоетинов дефицит (ЕПО-Д). Обикновено анемията е на лице при болни с БН, при които креатининовия клирънс е спаднал под 20 мл/мин и се задълбочава успоредно с нарастване на азотемията1. В други случаи обаче, болни с терминална бъбречна недостатъчност, на хемодиализно лечение за 1 -2 или 3 години, поддържат хемоглобин над 128 г/л, дори 140-199 г/л и това е налагало извършване на кръвопускане. Съществуват съобщения за нефректомирани пациенти с нормално хемоглобиново ниво преди ерата на екзогено внасяния еритропоетин (ЕПО). Обяснението в тези случаи се свързва с Polycytemia rubra vera и/или с хиперсензитивност на еритроидните прогенитори към isulin-like growth factor IGF-1, който се образува в черния дроб и участва в еритропоезата1.
Бъбречната анемия има комплексна етиопатогенеза с водещ фактор еритропоетинов дефицит (ЕПО-Д), който води до нарушение на еритропоезата. Обикновено се установява комплексното действие на повече от един фактор ЕПО-Д, хемолиза, недоимъчни състояния на важни за еритропоезата вещества: железен недоимък, недоимък на фолиева киселина и витамин в12, хронична кръвозагуба, нарушения на белтъчната обмяна, хиперпаратиреоидизъм, хипертониясистемна и гломеруларна.
1. Нарушение на еритропоезата
В клетките на проксималните тубули на здравите бъбреци под влияние на хипоксията се образува хормон еритропоетин (ЕПО). Това е гликопротеин, изграден от 193 аминокиселини с молекулна маса 34000, който по кръвен път достига до стволовите клетки в костния мозък и там се проявява като колиниистистимулиращ фактор и цитокин с монотропно действие. Стимулира деленето на клетките (BFU-E, CFU-E) от еритроидния peд и достигането им до зрели еритроцити.
Освен в бъбреците, ЕПО в малки количества се произвежда и в други тъкани. Защо този хормон ЕПО се произвежда точно в клетките на проксималните тубули на бъбреците? Защото бъбреците със своите многостранни функции уникално превеждат измерването на плазмения обем към тъканен кислороден сигнал. Това се последва и от масата на еритроцитите, и по този начин бъбреците регулират хематокрита2. Накратко с хронифицирането на бъбречното заболяване и с настъпването на тежки структурни увреждания, свързани и с морфологични промени (склероза на тъканите и бъбречна недостатъчност), възниква дефицит на ЕПО и повишена синтеза на инхибитори на еритропоезата (паратхормон, някои ниско молекулни протеини, т. нар. средни молекули, спермин и спермидин и др.). Допуска се, че инхибиторите на еритропоезата могат да се свържат с клетъчните рецептори за еритропоетина и да ги инактивират, като по този начин клетките стават рефрактерни на еритропоетиновата стимулация. ЕПО-Д се развива в резултат на необратими повсеместни структурни увреждания на бъбречния паренхим под въздействието на различни бъбречни заболявания с ангажиране на структурите, произбеждащи ЕПО. Ниското ниво на ЕПО стимулира недостатъчно еритропоезата и боди до анемия.
При хиперпаратиреоидизъм с костномозъчна фиброза се намаля6а пространството на активния костен мозък и еритроидната маса.
Не бива да се забравя ролята на РАС в еритропоетиновата продукция. Съществува корелация между хематокрита и гломерулната филтрация (Гф)3. Гф се повишаба 6 присъстбието на ангиотензин II. Повишеният филтриран натрий, от тук и кислородното търсене с фиксиран кислород предава промяна 6 баланса на кислород, също както тъканно свързания кислород може да се очаква да намалее и продукцията на ЕПО да нарасне. Детайлни проучвания оценяват бъбречната фунция и натриевата реабсорбция при здрави доброволци, използвайки стандартни клирънсови методи за база и инфузиране на ангиотензин II (AT II). Серумното ниво на ЕПО се повишава с 24 % за 24 часа4. Този ефект на AT II може да се анулира, ако е извършена премедикация с АТ ll-блокер лосартан. АСЕ инхибиторите в някои случаи ще сринат хематокрита, също както величината на анемията. Фармакологичната блокада на РАС е асоциирана със 7 % понижение на хематокрита5, но пациенти с диабет, които приемат АСЕ инхибитори, нямат обикновено анемия. Педантичното изеледване на бъбречно-трансплантирани пациенти с полицитемия свързва често повишения им хематокрит с АСЕ инхибиция6’8.
Токсично потискане на костния мозък при хронична бъбречна недостатъчност (ХБН) се наблюдава поради повишеното количество на азотните продукти в кръвта, наднормени концентрации на паратхормон, на метилгванидин, фенол, индол, както и поради прилагането на медикаменти АСЕ инхибитори, милурит, имуносупресори.
2. Хемолиза
Животът на еритроцитите при нормални условия е около 120 дни. В условията на ХБН е скъсен около 90 дни. Дължи се на извънеритроцитни фактори. Предполага се, че това са „уремични токсини“ метилгванидин, паратхормон. Повишеното съдържание на калций в еритроцитите, както и нарушения в интрацелуларния метаболизъм на глутатиона сицо могат да бъдат причина за хемолиза. Еритроцитите се увреждат и в микроциркулацията, поради уврежданията на съдовете при бъбречно-болните. Разбива се така наречената микроангиопатична хемолитична анемия, която се наблюдава при колагенози, малигнена хипертония, хроничен гломерулонефрит, хроничен пиелонефрит и др.
3. Недоимъчни състоянт на важни за еритропоезата вещества.
♦ железен дефицит
При ХБН железен дефицит може да се развие от намалената доставка с храната, поради задължителни строги диети, от чести малки кръвоизливи на стомашно-чревния тракт (ентероколит или нарушения в кръвосъсирването), от нарушена чревна резорбция на желязо, от чести вземания на кръв за лаборатории изследвания. Показател за наличие на железен дефицит са ниските стойности на феритина и ТС АТ.
о Дефицит на фолиева киселина
Наблюдава се рядко при строги ограничителни диети и при диализно лечение.
♦ Дефицит на витамин в12.
Настъпва след продължителна бъбречна недостатъчност и при сериозни ограничителни диети, особено с нисък белтъчен внос.
Бъбречната анемия обичайно е нормохромна, нормоцитна, но при наличие на железен дефицит може да се наблюдава и хипохромия.
Хиперхромия има рядко при хемодиализно болни, поради развитието на фолиев недоимък и много рядко поради дефицит на витамин В12. водещи клинични прояви са умората, намалената работоспособност и лошото самочувствие. Болните са бледи и със сивкавожълтеникав отенък на кожата. Наличието на анемия и ХБН води до сериозно влошаване на качеството на живот на пациентите: влошава функцията на ЦНС, поради постоянния кислороден недоимък, влошава функцията на ендокринните жлези, особено негативно повлиява сърдечната функция, развива се левокамерна хипертрофия, настъпва или се влошава наличната малнутриция, повишава се заболеваемостта на болните.
Диагнозата на анемията се свързва с изследване на пълната кръвна картина хемоглобин, хематокрит, еритроцити, тромбоцити, ретикулоцити както и показателите, характеризиращи състоянието на еритроцитите МСН, МСНС, MCV. Основно значение има доказване на железен дефицит с изследване на феритин и TSAT.
Лечение
Третирането на анемията при ХБН е така да се каже потенциално „хазартен“ процес. Лечението на анемичния синдром при болни с хронична бъбречна недостатъчност се осъществява чрез спазване на практическите указания за добра клинична практика:
1. Комплексно лечение прилагане на еритропоезата стимулиращи агенти (ЕСА) еритропоетин алфа (Ергех), бета (NeoRecormon), дарвепоетин алфа, делта (DINEPO), постоянни (продължително действащи) активатори на ЕПО рецепторите (MIRCERA), железни медикаменти, витамини, както и своевременното лечение и профилактика на възпалителни заболявания и инфекции; остри и хронични кръвозагуби, овладяване на малнутрицията и проявите на вторичен хиперпаратиреоидизъм.
2. Индивидуално лечение последователността на назначаване и продължителността на медикаментозното лечение, както и дозите, се определят от действителните потребности на пациента, от индивидуалната поносимост към конкретен медикамент, съобразени с изискванията на действащите разпоредби и програма за лечение на ХБН на НЗОК. Избягване употребата на лекарства, потискащи пряко или косвено еритропоезата (имуносупресори и цитостатици), или намаляващи ендогенната продукция на ЕПО (АСЕ-инхибитори). При необходимост, в тези случаи се прилагат по-високи дози ЕСА.
3. Последователно лечение с възможност за поетапно, независимо един от друг включване на отделни медикаменти (ЕСА, желязо, витамини).
Колкото и трудно да е поддържането на стабилен хемоглобин и хематокрит при болни с ХБН, понастоящем е възможно да се подсигури по-добро качество на живот на този вид болни.
Библиографията към статията е на разположение в редакцията.
