Анализ на 26 случая с малигнени тумори на тънкото черво

Брой 7/2008

Д-р М. Стамболийски и кол.
Клиника по гастроентерология, Катедра по обща и клинична патология, МБАА „Св. Марина“, МУ Варна

Малигнените тумори на тънкото черво са рядко срещана патология и представляват 3-6 % от всички неоплазми на гастроинтестиналния тракт. По честота злокачествените неоплазми на тънкото черво са: аденокарци­ном, карциноид, малигнен лимфом, лейомиосарком.
За 10-годишен период (1997 2007 г.) в Клиниката по гастроентерология на МБАЛ „Св. Марина“ са преминали на лечение 9754 болни, от тях 1080 са със злокачествени заболявания на храносмилателната система.

Диагностицирани са 26 случая с малигнени тумо­ри на тънкото черво. Малигнените тумори на тънкото черво са рядка патология и представляват 0.26 % от всички хоспитализирани болни със заболяване на храносмилателната система и са 2.3 % от всички злокачествени заболявания на храносмилателната система. Годишно са диагно­стицирани по 2-3 случая с малигнени тумори на тънкото черво.

Характеристика на пациентите 17 мъже и 9 жени на средна възраст 60.2 години. Преобладава мъжкият пол. Заболяването се среща почти два пъти по-често при мъже. Най-често поразяваната възраст е седмата декада. Близо 1/3 от паци­ентите (8 пациенти) са на възраст от 70-79 години. Не е пощадена и младата възраст. Трима от пациентите са в третата възрастова дека­да. Най-младият пациент е на 33, най-възрастният е на 79 години.
Има фактори, които обуславят ниската често­та на карцинома на тънкото черво и са от значе­ние за релативния имунитет на тънкото черво към малигнени заболявания.

♦ Бързата перисталтика на тънкото черво и намаленото експозиционно време на лигавицата за среща с карциногените от храната.
♦ Течното съдържимо в тънкото черво е с намалена концентрация на канцерогени.
♦ Липсата на интралуменна бактериална микроф­лора редуцира канцерогени.
♦ Разбитата имунна система, синтез и висока концентрация на IgA от лимфната тъкан на тън­кото черво осигурява защита към канцерогените.
♦ високата ензимна активност в тънкото черво детоксикира канцерогените.
♦ Алкалното pH на съдържимото на тънкото черво не предразполага туморогенезата.
Най-честата локализация на карцинома на тънкото черво е дуоденума 18 от слу­чайте (69.2%). От тях 5 са с карцином на булбус дуодени (27.7 %) и 13 случая (72.2 %) с карцином в парс десценденс дуодени. По-честата локализа­ция в дуоденума се обяснява с по-високата кон­центрация на жлъчка, коя то има мутагенни сбойства. Аденокарциномът на тънкото черво е локализиран преди всичко в началния отдел на дуоде­нума.
Пет случая (19.2%) са с карцином на йеюнума, два случая (7.6 %) са с карцином на илеума, един случай (3.8 %) с карцином на апендикса.

Клинична картина. водещ клиничен симптом, макар и късен при малигнените тумори, е нарушената чревна проход и мост при 13 от пациен­тите (50%). Следват по честота: рецидивираща периумбиликална коремна болка при 12 случая (46 %), желязодефицитната анемия при 8 (31 %), жълтеница (основно при периампуларна локализа­ция на туморите), рецидивиращо кървене от ГИТ (най-често мелена) при 6 (23%). Наблюдават се общоинтоксикационен синдром с фебрилитет, консумация на телесно тегло, палпираща се абдоминална туморна формация, flush-синдром с диа­рия (при двама от пациентите с карциноид).

От лабораторията най-често се установява лекостепенна желязо-дефицитна анемия от хроничната кръвозагуба и констелация за холестаза.

Наблюдава се зачестяване на съчетана патоло­гия, както и развитие на вторични злокачествени заболявания на тънкото черво. В нашето наблю­дение това се установи при двама пациенти.

Установени са случаи на съчетана патология при 6 пациента (23.07%). Наблюдавани са следните съчетания: аденоматозна полипоза на стомаха и колона, и синхронен аденокарцином на тънко­то черво; аденоматозна полипоза на тънко и дебе­ло черво, и синхронен карцином на тънкото черво; фамилна аденоматозна полипоза на колона с метахронен карцином на колона и метахронен карцином на тънкото черво; стомашна полипоза с аденома­тозна полипоза на тънкото черво и метахронен карцином на тънкото черво, на базата на малигнизация на аденома на тънкото черво.
При нито един от пациентите не е установена подлежаща патология на тънкото черво като глутенова ентеропатия и болест на Крон, с изключение на тънкочревната аденоматоза, която е малигнено дегенерирала при 2 пациенти.
Диагнозата е трудна. Особено е затруднена в случайте с лезии в средния и дисталния йеюнум, проксималния илеум, които са недостъпни за гор­на и долна ендоскопия.

Фиброгастродуоденоснопията с биопсия се явява основен диагностичен метод и най-надежден, с който са диагностицирани всички тумори на дуоденума. В 70 % от случайте диагно­зата на малигнените тумори на тънкото черво е поставена чрез дуоденоскопия с биопсия.
Аденокарциномът е най-често представеният хистоморфологичен вариант 21 случая (80.76 %) и е най-честият малигнен тумор на тънкото чер­во. При 11 от случайте (42 %) аденокарциномът на тънкото черво е възникнал на базата на малигнизирал аденом с билозна компонента.

По честота следва карциноидът 4 слу­чая (15.38%), два от които са били хормонално активни (с т.нар. развит карциноиден синдром) и единият авансирал с чернодробни метастази.

Карциноидите са локализирани съответно един в илеума, два в илеума и един б апендикса. Установен е и един неходжкинов лимфом с вто­рично ангажиране на тънкото черво при дифузен Т-клетъчен лимфом.

Трансабдоминалната ехография е скри­нингов метод и първо образно изследване, което се прилага при всички пациенти с коремна болка. Методът има диагностична стойност при 20 от случайте с карцином на тънкото черво. Найчесто наблюдаваният образ е на висок тънкочревен илеус. Диагностициран е образ на патоло­гична кокарда или солидна туморна формация в резултат на неопластичната инфилтрация на чревната стена. При един от случайте (с образ на солидна туморна формация) абдоминалната ехография с цветен доплер е съчетана с ппънкоиглена аспирационна биопсия за поставяне на диагнозата. При ампуларните и периампуларните тумори е наблюдавана ехографска картина на холестаза.
Следващи по честота диагностични методи са пасажът на ГИТ и ентероклизата, които са приложени при тумори с локализация в илеу­ма и илеума. При локализация в илеума пасажът е комбиниран с двойно контрастна иригография. Прилагай метод е и КАТ-асистиран пасаж с контраст пер ос, с който са установени стенотични процеси с обструкция по хода на тънко­то черво и са диагностицирани туморите. При 5 от пациентите диагнозата е поставена опера­тивно.

Четиримата са били с клиниката на висок тънкочревен илеус, а единият е насочен за опе­ративно лечение с остра коремна болка със съмнение за остър апендицит, като интраоперативно и хистологично е доказан карциноид на апендикса. При един от случайте с карциноид на тънкото черво и метастази в черния дроб, диа­гнозата е поставена чрез ТАБ на лезията в чер­ния дроб.

Спиралната КАТ е прилагана за стадиране на туморния процес с установяване на мезентериална инфилтрация и/или ангажиране на регионерните лимфни възли.

Лечението на малигнените тумори на тънкото черво е оперативно куративна резекция на първичния тумор, последвано от системна химиоте­рапия. Диагностицираните от нас пациенти са насочени за оперативно лечение, някои от които в услобията на спешен порядък, поради настъпило усложнение висок тънкочревен илеус. При един от пациентите, при който е диагностици­ран периампуларен аденобилозен полип с малигнизация, е извършена трансендоскопска полипектомия с мукозна резекция, без данни за рецидив при проследяването му. На този етап трансендоскопското лечение е радикално.
Радикалното лечение на малигнените тумори на гастроинтестиналния тракт изисква своевремен­но поставена диагноза 8 ранен стадий (T1-2N0M0). Лошата прогноза на заболяването е свързана в повечето случаи с късно поставената диагноза и закъсняло радикално лечение. Куративната резек­ция е основна задача на резултатното хирургично лечение. Наличието на лимфни метастази са предиктори за рецидив и лоша прогноза.

Малигнените тумори на тънкото черво са предизвикателство в гастроентерологичната прак­тика, поради ниската им честота, неспецифични симптоми и затруднена диагностика, свързана с недостъпност за диагностициране. Наблюдава се забавяне в диагнозата, диагностициране с развитие на късни симптоми или в стадий на настъпили усложнения. Поради тези причини често се налага оперативна интервенция в условията на спе­шен порядък.
Считаме, че навлизащите в съвременната диаг­ностика балонна ентероскопия, капсулна ендоскопия и ехоендоскопия значително биха подобрили възможностите за ранна, навременна диагноза и за своевременно радикално хирургично лечение.