Брой 3/2008
Т. Kралимаркова, Ст. Краева, Т. Попов
Атопичният дерматит (АД) е генетично обусловена хронично-рецидивираща сърбяща дерматоза. Възниква в ранна възраст при деца с атопия. Протича рецидивиращо с периоди на екзацервации с различна интензивност, засяга кожата и често (в почти 50 % от случайте) се съчетава с респираторна алергия (астма, ринит).
Това е най-разпространената дерматоза при децата. Проучванията показват, че честотата й варира между 10 и 20 % в отделните страни. Наблюдава се нарастване на честотата на АД, което е по-значимо в разбитите страни и 6 индустриалните райони. АД започва обикновено в ранна детска възраст. При 45% от общия брой страдащи от АД, началото е през първите в месеца, при 60% до края на първата година, а при 85 % до 5-годишна възраст. При 15% от пациентите заболяването започва в зряла възраст. Новите проучвания показват, че при 40 до 60% от пациентите заболяването персистира цял живот, макар и с променена клинична картина, и с намалена тежест.
Етиопатогенезата на АД не е напълно изяснена, но най-голямо значение имат генетичните фактори (наследственост за атопия 60% риск при родственици първа степен) и имунологичните фактори (високо ниво на IgE, намалена продукция на gamma-interferon, снижен специфичен и неспецифичен локален имунитет).
Много са провокиращите фактори, които „отключва заболяването:
Храни.
В кърмаческа и ранна детска възраст, особено важна е асоциацията между АД и алергия към различни храни, особено към яйца и мляко (при 50 % от децата), както и към фъстъци, соя и пшеница. С израстването на децата, хранителната алергия изгубва значението си. При някои възрастни се наблюдава екзацервация на екземата при консумация на цитрусови плодове и алкохол.
Фактори от околната среда.
Аероалергените (акари, пух, перушина, полени, пърхот от животни, фунги) имат значение като причиняващ фактор. При 85 % от пациентите с АД се наблюдава сенсибилизация към акари. Развитието на свръхчувствителност се влияе и от различни други елементи: въздействие на иританти (вълна, цигарен дим, детергенти), сезонни и климатични фактори (континентален климат, преходни сезони). Така например обостряния на АД се наблюдават преимуществено през пролетния и есенния сезони, а пребиваването на море или във високопланински местности 8 много случаи води до ремисия.
Вътрешни фактори.
Хормонални фактори (менструация, бременност, менопауза) и емоционален стрес могат да се отразят както положително, така и отрицателно на хода на болестта при различните индивиди.
Инфекции (системни и локални). Вторична бактериална колонизация, особено със Staph, aureus, се открива при 90 % от водните с АД и има значение за хронифициране на процеса. Нарушената цялост на епидермиса улеснява проникването през кожата на фунгиални (Pytirosporum ovale, Candida albicans) и вирусни (Herpes simplex, HPV) патогени.
Клиничната изява на АД включва всички признаци на остро и хронично възпаление еритем, едем, везикули, папули, подмокряне, сквами, крусти, лихенификация, пигментация, подчертан кожен релеф. В острата фаза преобладава генерализиран или ограничен еритем, едем, екскориации, подмокряне, кървене. При хроничното протичане изменените участъци на кожата са сухи, задебелени, лихенифицирани с фисури, залющване и хиперпигментация.
въз основа на тежестта, разграничаваме лека, среднотежка и тежка форма на заболяването, като оценката се базира на степента на разпространение на кожните лезии (както при изгаряне), на интензивността на клиничните изяви (основно на сърбежа) и на нарушения сън.
В зависимост от възрастта, разграничаваме три стадия в хода на заболяването:
1. АД в кърмаческа и ранна детска възраст;
2. АД при деца от три години до пубертета;
3. АД на юношеската и зрялата възраст.
Това разграничаване е условно, като тежестта е различна, ходът на заболяването е индивидуален и включва от дискретни възпалителни промени до развитието на еритродермия.
Постоянен признак във всички стадии е упоритият сърбеж и сухата груба кожа с намалена мастна и потна секреция. Место има съпътстващи: ринит, бронхиална астма, хранителна алергия, контактна уртикария; специфични прояви от страна на нервната система емоционално-волева дисфункция, често съчетана с хиперкинетичен синдром, раздразнителност, намалено самочувствие, нарушена социална интеграция, влошено качество на живот.
Критериите за диагностициране на АД се разделят на главни и второстепенни. Диагнозата се поставя при наличието на три главни и минимум три второстепенни критерии.
Главни критерии силен сърбеж, характерна морфология и локализация (при деца лице, шия, екстензорни повърхности; при възрастни флексорна лихенификация), хронично рецидивиращо протичане, лична или фамилна анамнеза за атопия.
второстепенни критерии ихтиозис, ксерозис, пиларна кератоза, кератодермия с хиперлинеарност на длани и стъпала, дерматит на длани и ходила, хиперпигментация на долни клепачи, периорбитални гънки, питириазис алба, бял дермографизъм, сърбеж при изпотяване, рецидивиращи кожни инфекции, хейлит, катаракта, кератоконус, конюнктивит, хранителен интолеранс, непоносимост към вълна, влошаване на симптомите от емоции, ранна изява на симптомите, (+) КАП за бърз тип реакция, високи нива на общи 1дЕ.
Освен гореспоменатите диагностични критерии за диагнозата, в съображение влизат и някои допълни изследвания кръвна еозинофилия, завишени общи 1дЕ, КАП или RAST към аероалергени и храни, кожна биопсия.
в диференциално-диагностичен план стоят другите дерматити:
♦ себореей дерматит;
♦ скабиес;
♦ псориазис;
♦ контактен дерматит;
♦ хистиоцитоза;
♦ вродени имунодефицитни заболявания;
♦ микоза.
В повечето случаи АД има добра прогноза. Протича хронично рецидивиращо, с периоди на екзацербации, провокирани от респираторни или гастроинтестинални инфекции, вторични бактериални или вирусни инфекции, имунизации или дентиция, промяна в климата или диетата, провокация на обилно изпотяване, емоционален стрес. Регресира в 75% от случайте до 25 години, а в останалите случаи персистира цял живот. Лошата прогноза се обуславя от ранната изява преди 1-годииина възраст, тежестта на симптомите през първите години, фамилност за АД, наличие на бронхиална астма или ринит, женски пол.
Терапевтичното поведение е комплексно, определи се от сложната патогенеза и многообразната симптоматика на заболяването.
Лечението трябва да се провежда в зависимост от стадия остър, подостър и хроничен, както и от тежестта на заболяването.
Основна цел е осигуряване на нормално функциониране на кожата чрез възстановяване и поддържане на влажността и потискане на сърбежа, овладяване на възпалението и вторичните инфекции, имуномодулация. Това се постига чрез общи мерки (елиминиране на иритантите сапуни, цигарен дим, вълнени и синтетични дрехи; елиминиране на
алергените премахване на домашни любимци, избягване на хранителните алергени; общи грижи за кожата добра хидратация) и терапевтични средства (локални емолиенти, кортикостероиди, имуномодулатори, противоинфекциозни средства; системни антиинфекциозни средства, кортикостероиди, имуномодулатори, антихистамини, имунотерапия и др.), допълнителни средства терапия на втора линия (фототерапия, климатотерапия), нови биотехнологични препарати (Interferon-gamma, Omalizumab).
През 2006 г. бяха издадени стандарти за диагноза и лечение на АД, определящи стъпалообразния алгоритъм на терапевтично поведение в 4 етапа:
Етап 1: пациенти с ксероза достатъчни са общи мерки хидратация на кожата, емолиенти, избягване на контакт с провокиращи фактори.
Етап 2: лек до среднотежък дерматит прилага се лечението от етап 1, заедно с локални слаби до умерени кортикостероиди и/или локални имуномодулатори.
Етап 3: среднотежък до тежък дерматит локални, умерени, до мощни кортикостероиди и/или локални имуномодулатори.
Етап 4: тежък дерматит системна терапия (антибиотици, кратки курсове с кортикостероиди, имуносупресия), PUVA.
Профилактиката е от съществено значение за изявата, хода и прогнозата на АД. Тя трябва да започне антенатално още в семействата с атопия.
Изискванията са: спазване на хипоалергенна диета по време на бременност и кърмене, с избягване на яйца, мляко и фъстъци. Кърмене минимум 6 месеца. Късно захранване. Хигиенни грижи за кожата. Избягване на всички провокиращи фактори.
