Микоплазмени урогенитални инфекции

Брой 11/2007

Д-р Илко Бакърджиев,
Варна

През последните години все повече автори изтъкват ролята на гениталните микоплазми в полово предабаните инфекции, като обръщат внимание на тяхната роля за безплодието при мъжа и жената. Има данни за микоплазмена септицемия след бъбречна трансплантация и след манипуляции на урогениталния тракт. Наблюдавани са случаи с микоплазмен артрит, съпроводен с подкожни абсцеси и уретрит. По-особените методи за доказването им затруднява тяхното откриване в ежедневната медицинска практика. Ролята им на условно патогени в някои възпалителни процеси изискба адекватното им изследване и лечението им при необходимост.

Исторически данни
Микоплазмите са известни в животинския свят от края на 19 век. През 1937 г. Dienes и Edsall описват за първи път инфекция при човека (абсцес на бартолиновите жлези, причинен вероятно om Mycoplasma hominis). През 1954 г. Shepard пръв изолира Ureaplasma urealyticum (стария Т-щам) при уретрит, а през 1981 г. Tilly изолира Mycoplasma genitalium. Назбанието U. Urealyticum е предложено от Shepard и съавт., когато откриват уреазната активност у Тщамобете на микоплазмите.

Микоплазмите се изолират много по често при водещите полов живот индивиди 8 сравнение с групи, които нямат сексуални контакти. При здрави мъже микоплазми са изолирани от уретрата в 89%, което показва наличие на латентна безсимптомна инфекция. Уреаплазмите се намират във влагалището на здравата жена, но по-често при възпалителни процеси на гениталиите и при жени, използващи орални контрацептиви.

Особености на причинителя
Това са най-малките свободно живеещи бактерии, съдържащи двойно-верижна ДНК и имащи междинни размери между бактерии и вируси. Те са уникални сред прокариотите по това, че им липсва клетъчна стена. На това се дължат техните биологични чер­ти, включително невъзможността за оцветяване по Грам и неподатливостта към повечето антибиотици, вкл. беталактами. Разполагат се екстрацелуларно и рядко пенетрират в субмукозата (в слу­чай на имуносупресия и инструментални манипулации), като могат да нахлуят в кръвообръщението и да попаднат 6 множество тъкани и органи.
Различия от бактериите:
Нямат клетъчна стена, което обяснява:
♦ техния полиморфизъм
♦ резистентност към всички видове антибиотици, нарушаващи синтезата на клетъчната стена
♦ сапрофитен начин на съществуване
♦ необходимост от специфични хранителни сре­ди, съдържащи холестерол, пурин, пиримидин и нуклеотиди
Различия от вирусите:
Растат на изкуствени среди (Shepard 10, Sp-4, А8)

Патогенеза на инфекцията
Известни са около 80 вида микоплазми, повечето патогенни за животните. От хората са изолира­ни 16 вида. От 8-те вида микоплазми, изолирани от урогениталния тракт, само три са патогенни за човека: Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis и Mycoplasma genitalium. Те са коменсали, намиращи се в гениталните пътища. Колонизацията им варира според възраста, хормоналния статус, сексуалната активност и социо-икономическото нибо. Микоплазмената урогенитална инфекция възниква често при съчетание на микоплазмите с попато­генни микроорганизм^ гонококи, хламидии, трихомони) и не се касае за просто сапрофитиране. Микоплазмите проявяват адхезионни свойства към сперматозоидите и Hela-клетките. Те имат изразена ензимна активност, синтезирайки уреаза (IgAпротеаза, разграждаща IgA по повърхността на лигавиците) и фосфолипаза (нарушабаща клетъчна­та мембрана). Тези качества на микоплазмите обясняват тяхната патогенност (D. Taylor-Robinson, 1995).

Инкубационен период
Като правило урогениталната микоплазмена инфекция протича със слабо симптомни форми, кое­то затруднява определянето на инкубационния период. Смята се, че може да бъде от 1 до 5 седмици.

Клинични прояви на микоплазмената инфекция
Урогениталната микоплазмена инфекция няма характерна клинична картина. Клиничните форми варират от остри до слабосимтомни. Съществува също и микоплазманосителство, при което за разлика от слабосимтомните форми абсолютно липсват клинични прояви.

При мъжа
При мъжа микоплазмите могат да причинят възпаление на уретрата, парауретралните ходове, простатата, семенните мехурчета, епидидима и пикочния мехур.
Микоплазменият уретрит, подобно на уретритите с друга етиология, може да протича остро, подостро или хронично. Острите форми се срещат рядко (по данни на A Siboulet в 5% от случайте, И. Мавров 4,7%). По-често се наблюдава хронично протичане без уретрално течение. Когато има тече­ние, то е изключително слабо и слузесто и се наблю­дава само сутрин. Болният съобщава за неясен слаб сърбеж и дразнене в уретрата и за слепване на отбора на уретрата. Това слепване може да се види при самия преглед.Този уретрит по-често се причиняба от Ureaplasma urealyticum.
Много по-често микоплазмената инфекция при мъжа се демонстрира с хроничен простатит. Обикновенно инфекцията прониква в простатната жлеза и семенните мехурчета от простатната част на уретрата. Хроничният микоплазмен простаттит в редица случаи се съпровожда с чес­то нощно уриниране. Както при простатити с дру­га етиология, тук също се набюдабат смущения в потентността.

При жената
Често инфектирането започва от външните поло6и органи, прониква в интроитуса, влагалището, уретрата, засягайки жлезите на интроитуса. Като правило развиващите се 8 последствие вулвовагинит, уретрит, цервицит преминават 8 хронична форма. Болните се оплакват от непостоянен сър­беж 8 половите органи и хронично рецидивираща слузеста секреция. При значителна част от жените уретралното отвърстие е леко оточно. Лигавицата на цервикса понякога е оточна и даже ерозирала. Според данни на Г. Пехливанов и кол., изразен мукупурулентен цербицит се наблюдава много по-често при микоплазмената, отколкото при хламидиалната инфекция. При някои жени инфекцията протича асимтоматично, но при микробиологичното изследване се откриват микопазми, т.е. става дума за микоплазма носителство. Често същият вид микоплазма се открива и при сексуалния партньор с кли­нични прояви на уретрит или простатит.
Микоплазми могат да се открият при бактериална вагиноза в асоциация с анаероби с/или G. Vaginalis. Микоплазмите место се изолират при вагинити асоциирани с други патогены С. trachomatis, N. gonorrhoeae, Т Vaginalis. По-рядко се изолират при вагинити, дължащи се на Candida albicans. При небла­гоприятни фактори (понижаване защитните сили на организма, хормонални нарушения и др.) могат да възникнат усложнения на вулвогинита, като ендометрит, салпингит, оофорит и аднексит.

Микоплазмите допринасят също и за развитие на бъбречнокаменна болест.
И при двата пола урогениталните микоплазми могат да бъдат причина за сепсис, SARA (sexually acquaired reactive arthritis), супуративен артрит, пие­лонефрит.

Микоплазмена инфекция, инфертилитет, бременност
Клинично и медико-социално значение има хроничният неспецифичен простатит, който поразява мъжа в активна репродуктивна възраст. Простатната жлеза заедно със семенните мехурчета и куперовите жлези са глабните производители на проте­ины, фруктоза, ензими и микроелементи, които влизат в състава на семенната плазма и осигуряват оплодителната способност на мъжката поло6а клетка. Причинната връзка между инфекцията с U. urealyticum на урогениталната система на мъжа и нарушенията в неговата фертилност се изтъква още през 1972-73 г. от Gnarbe и Friberg. Електронномикроскопски те откриват дефекты в шийката на сперматозоидите, предизбикани от микоплазмите, а други автори наблюдабат в тези случаи главични деформации на сперматозоидите или възникване на спиралобидни форми.
Микоплазмоносителството при бременните се съпровожда с инфектиране на хориона и амнио­на и раждане на деца с намалено тегло. все още не е известно дали микоплазмите поразяват ембриона първично или вторично. Както беше изтъкнато, усложненията на микоплазмен ендометрит са безплодието и спонтанните аборти. Асимптомните форми на микоплазмената инфекция през бременността може да се актибира и да се прояби с клинична симтоматика. Именно в тези случаи могат да се наблюдават спонтанни аборти, мъртви раждания, преждевременно изтичане на околоплодните води.
Предполага се, че у бремените има възходяща микоплзмена инфекция от външните полови органи, която се аспирира от плода. Потвърждение на тази хипотеза са белодробните поражения у новородените от жени с генитална микоплазмена инфекция.
Така също новородените могат да се инфектират с микоплазми при преминаване през родовия канал.

Диагностика
1. Културелна
Материал за изеледване уретрален и цервикален секрет, еякулат.
За цервикален и уретрален секрет се използва тем­на транспортна среда. До момента на вземане на съответния секрет епруветката със средата се съхранява в хладилник (4-8 °С).
Секретът се взема със стерилен тампон и с въртеливи движения се „разтоварва“ в течната среда. Отчупва се дръжката на стерилния тампон, така че капачката на епруветката да може да се затвори плътно.

2. Биохимична идентификация
Материал за изеледване уретрален и цербикален секрет, еякулат.
Секретът се взима по гореописания начин, но без използване на транспортни среди. Идентификацията се извършва чрез системи, съдържащи в себе си урея и аргинин. Важно е количественото определяне на U. Urealyticum за граница между колонизация и инфек­ция се смята стойността 10/4. При наличие на смесена инфекция с някои други патогени, наличието на микоплазми може да не се визуализира.

3. Амплификационен метод (PCR)
Разработването на чувствителни и специфични изследвания с PCR в началото на 90-те години на миналия век допринесе за изясняването на факта, че е налице значима корелация между Mycoplasma genitalium и негонококовите уретрити, цервицити и ендоцервицити, независимо от Chlamydia trachomatis.
Принципът на метода се състои в откриване и многократно намножаване на специфичен участък от ДНК на търсения микроорганизъм. Това позволява да бъде установена инфекция, дори с минимално количество от търсения патоген. Изследването се позитивира при наличието на инфекциозния агент, независимо от неговата жизнеспособност. Методът не дава количествена информация за изследвания микроорганизъм, а регистрира само присъствието или отсъствието му в изследванта проба. Същевременно го идентифицира като вид. PCR-методът за откриване на урогенитални мико­плазми има специфичност 98-100% и чувствителност около 96 %.

Лечение на микоплазмената инфекция
Различните микоплазми имат различна чувствителност към антибиотиците. Предпочитат се антибиотици от тетрациклиновата и макролидната група. въпреки това, 2-10% от микоплазмените щамове показват придобита резистентност към тези антибиотици. Микоплазмите са резистент­ни към всички антибиотици, действащи като инхибитори на синтезата на бактериалната клетъчна стена (бета-лактамазни антибиотици, сулфонамиди и дp.j. Te са резистентни на аминогликозиди и хлорамфеникол.
Когато е установено, че една урогенитална микоп­лазма е причината (самостоятелно или в асоциация) за клинични прояви, трябва да се лекува с:
♦ тетрациклини от втора генерация (Vibramycine). Обичайната доза Doxycycline при възрастни е 200 тд през първия ден от лечението (приложени еднократно или 2×100 тд/дн.), след което се продължава с 100 тд/ дн. за 7 дни
♦ макролиди Azithromycin (Azatril) 2×250 тд/дн. за 4 дни
♦ флуорхинолони Moxifloxacin (Avelox) 400 тд/дн. за 7 дни.