Полово предавани инфекции в детска възраст

Брой 11/2007

Д-р Елена Петрова, дм и д-р Росица Денчева, дм
Катедра по дерматология и венерология, МУ София

Полово предаваните инфекции (ППИ) съставляват голяма група състояния, резултат от заразяване с патогени при сексуален контакт. Няколко са особеностите на тези инфекциозни заболявания страдат само хората, место инкубационните периоди са дълги, а самото протичане безсимптомно, не се създава защитен имунитет, освен при интимно общуване заразяването може да стане вертикално, т.е. от болната майка на плода по време на бременността. Класическите полово предавани причинители на сифилис и гонорея днес са 6 сянката на нова група инфекциозни агенти хламидия, папиломни вируси, генитален херпес, HIV, които не само са место срещани, но и по-трудно се откриват и лекуват.
Според множество проучвания, наличието на ППИ при деца до 15-годишна възраст в повече от половината слу­чаи е следствие от сексуално насилие, а това деяние е подсъдимо. Определянето дали една инфекция е съществувала преди извършен полов контакт или е последица от него, не винаги е лесно. Ако при възрастните отговорът обикновено е свързан с половата активност, то при децата гениталната инфекция може и да е в резултат на колонизиране непосредствено преди, по време или след раждане, или по битов път. Двата въпроса, на кои­то трябва да отговори експертът дермато-венеролог, са: има ли връзка между намерена ППИ и извършен полов контакт, и използвани ли са подходящи методи за диаг­ностика. Ето защо, установяването дали едно дете е насилвано или е заразено по друг път изисква задълбочена и критична оценка на физикалната находка и резултатите от изследванията.
Гонококция причинява се от Gram-негативния дип­локок Neisseria gonorrhoeae, с който децата могат да бъдат заразени по бреме на раждането от болната май­ка, по битов път чрез замърсени кърпи и ръце и при полов контакт или блудство. Заболяването в тази възраст обикновено се проявява в две форми:

• Вулвовагинит наблюдава се най-често при малките момичета, като протичането е остро, с дизурия, коремни болки, фебрилитет, зачервяване и оток на вулвата, понякога с ерозии и с отделяне на пурулентна секреция.
• Конюннтивит инфекцията се предава по вре­ме на раждане, проявява се 6 първите 46 часа, но може и до седмица след него, и засяга двете очи. Клинично се изявява със зачервяване, подубане и слепване на клепачите от жълто-зеленикава секреция; конюнктивата е хеморагична. Ако не се приложи набременно лече­ние, настъпват улцерации и перфориране на корнеята, бодещи до слепота. Разбитието на панофталмия е мно­го рядко.

Други прояви, като дисеминирана гонококова инфекция със ставно засягане, сепсис, менингит и абсцес на скалпа, поради използвани електроди за фетално мониториране, са изключително редки. Орофарингелна инфекция и проктит се откриват в единични случаи и най-вече са резултат на сексуален контакт.
Диагнозата се поставя чрез откриване на гонококи в материал, взет от мястото на инфекция при детето, а също и след изследване на родителите.

Трихомоназа причинява се от протозойния микроорганизъм Trichomonas vaginalis, който може да се предаде от болната майка на новороденото от женски пол при раждането; по битов път чрез използване на заразе­ни общи кърпи, белъо, бани и др., и безспорнопри полов контакт. Инфекцията причинява остро възпаление на вулвата и вагината, с еритем, едем, обилна пенеста секреция с неприятна миризма, в някои случаи обща симптоматика. За попадане на причинителя не е необходимо влагалищна пенетрация, затова блудствени действия също могат да се подозират. Откриването на трихомони в секрета поставя диагнозата в 100%.

Инфекция с Chlamydia trachomatis (СТ) хламидиите са облигатни вътреклетъчни Grarn-негативни бактерии, чиито серотипове D-К имат афинитет към клетките на плоския и цилиндричния ресничест епител и се предават по полоб път. Заразяването на децата може да стане in utero, по време на раждане и по полов път, като клиничните прояви са:
Конюннтивит почти 75 % от децата, родени per vias naturales и само 20 %, родени чрез секцио от майки с СТ, развиват възпаление на конюнктивата. Поради по-дългия инкубационен период от 3-13 дни, когато деца­та вече са извън стационара, е трудно да се определи кога точно и как е станало заразяването. Инфекцията се манифестира със слаб до тежък мукопурулентен конюнктивит, с характерно по-силно засягане на долния сак. Налице е оток, инекция, папиларна хиперплазия, с различно изразена секреция от оскъдна до чисто гной­на и дори хеморагична. в случай, че не се приложи правилно лечение, може да се развият цикатрикси и увреда на зрението до слепота.

Ринит и ринофарингит назофаринксът е най-честото място, от което се изолира СТ при новородените, като 6 50 % се съчетава с конюнктивит. в болшинството случаи инфекцията няма клинична проява и може да персистира до две години.
Пневмонит дължи се на разпространение на инфек­цията от горните дихателни пътища и се развива в около 15-20% от заразените при раждането деца. Инкубационният период е до 3 месеца, с постепен­но засилване на „стакато“ кашлица, частична назална обструкция и тахипнея. Характерно е, че децата са афебрилни, без общо засягане, а аускултаторната находка от слаби крепитации контрастира на тежкото дифузното двустранно засягане на белия дроб. в периферната кръв може да се открие еозинофилия и повишени нива на серумните имуноглобулини.

Генитално засягане откриването на СТ във влагалището или ректума на новородени се случва в около 10-15% от децата, чиито майки са били носители на СТ. Проявява се късно 3 до 5 месеца след раждането и може да персистира поне една година. Когато СТ се изолира от гениталиите на по-големи деца, това подлежи на съдебно-медицинско разследване, тъй като винаги е резултат на сексуално насилие.

Диагнозата се поставя чрез доказване на СТ (антиген, ДНК, култура) в материал, взет от мястото на инфекцията, и сравнение с резултатите, получени при родителите.
Инфекция с човешки папиломни вируси (Human papilloma virus, HPV) това e най-голямата група вируси с подчертан тропизъм към епителните клетки на кожата и лигавиците при човека, някои от които са силно онкогенни. Те са в основата на приблизително 20 % от раковите образувания у хората и 8 100% при карцинома на шийката на матката.
Широкото им разпространение и тежките последици са причина за развитието на превантивна ваксина срещу неоплазмите, което е значим напредък 6 борбата срещу рака. Попаднали в подходящ епител, папиломните вируси се интегрират в човешката ДНК и причиняват вегетации, с различна морфология и симптоматика. Заразяването при децата може да стане перинатално; хоризонтално чрез авто и хетероинокулация; при поло­во насилие; in utero в момента на фертилизация чрез семенната течност, или асцендентно от цервикалния канал; а също и при множестбени хемотрансфузии чрез белите кръвни клетки.

Перинатално заразяване според различни проучвания честотата на HPV-ДНК в устната кухина на новородени варира между 4-87%, но съвпадение с генотипа на HPV при майката се установява само в 57-69 %, което показва, че съществуват други източници след раждане, т.е. в околната среда. Не е ясно колко често инфекцията се проявява клинично и дали ще бъде генитална, орална или ларингеална.
Заразяване до 3-годишна възраст откриването на HPV в ранна детска възраст показва, че устната лигавица се засяга 8 42 %, ано-гениталната област 8 36 %, а 6 останалите случаи кожата и други органи. Наличието на 10 и повече персистиращи брадавици по кожата може да е маркер за атопия.

Оралната инфекция с HPV в и 11 се характеризира с рецидивиращи респираторни папиломи (RRP), които до 3-годишна възраст протичат агресивно, налагат повече интервенции и включване на адювантна терапия. Серотиповете HPV13 и 32 водят до фокална епителиална хиперплазия (Heck’s disease) и заедно с онкогенния тип 16 са предадени от родителитеносители на вируса. Предразполагащи фактори са: инфекция при майката 6 устната кухина и/или по ръцете, по-млада възраст на започване на полов живот и прием на орални контрацептиви > 5 години; наличие на активни пушачи 8 семейството; зъбен кариес при дете­пло; нисък стандарт на живот.

Гениталната инфекция с HPV може да стане перина­тално, след раждането и при сексуално насилие, кое­то е най-вероятно във възрастта след 8-10 години. вегетациите, известни още като полови брадавици или остри кондиломи, показват доста разнообразии форми и цвят и не предизвикват субективни оплаквания. фактори, допринасящи за заразяване на детето в битови условия, са: майка, започнала да пуши на 18-21 години и анамнеза за минала генитална инфекция с HPV на родителите.

Според нашите наблюдения, честотата на остри­те кондиломи сред подрастващите нараства, но глав­но заради по-ранната възраст, в която започват акти­вен полов живот, неизползването на кондоми и честата смяна на половите партньори.
Херпесни инфекции инфекциите с херпесни вируси са друга, много честа съвременна патология. Основните характеристики са: клинично разнообразие; невротропност; интегриране на вирусната ДНК в човешкия геном; онкогенност; вертикална трансмисия in utero; леталност; липса на дефинитивно излекуване и вакси­на. Интраутеринното заразяване е особено опасно. Ако майката е заразена през първия триместър, плодът се уврежда и настъпва спонтанен аборт. Ако това се слу­чи през третия триместър, инфекцията боди до забавено вътреутробното развитие и преждевременно раж­дане. Перинатално предаване на херпес симплекс ста8а, ако родилката има активни лезии по половите орга­ни (>41%), а според множество проучвания, над 90% от хората се заразяват още през първите години от живо­та си. Основна болестна единица е херпетичния гингибостоматит, развиващ се преди 4 година и 8 2/3 е асимптоматичен. Счита се, че гениталната проява на херпесната инфекция, дори в детска възраст, вина­ги е в резултат на полов контакт. в подкрепа на това тбърдение обаче са само пет публикации, целенасочено разглеждащи проблема при децата. По-голяма част от изеледобателите смятат, че херпесните лезии са последица от автоинокулация или при смяна на детското бельо.

Инфекция с човешки цитомегаловирус (CMV) като типичен представител на групата човеиикихерпеснивируси, CMV е колко-
то чест, толко­ва и непредсказуем в проявите си и времето на активиране. Попаднал 6 организма, вирусът може да персистира асимптоматично неопределено време до момен­та на отслабване на имунната система. Той е най-често предавания по вертикален път вирус: 1 от 150 деца се ражда с вродена CMV инфекция, а 1 от 750 деца има трайни увреждания, включително такиба-като: S.Down, фетусен алкохолен синдром, дефекти на гръбначния мозък. Широкото му разпространение се дължи на наличието му във всички телесни течности и секрети. Изолира се от урина, слюнка, кърма, кръв, сълзи, семенна и вагинална течност. Многобройни епидемиологични изследвания показват, че със започване на активния полов живот честотата на CMV в популацията рязко се увеличава и до 40-годишна възраст почти 80 % от хората са инфектирани.

Инфекция с Molluscum contagiosum това е мно­го честа кожна инфекция, причинена от представител на фамилията поксивируси, която се предава директно от човек на човек при контакт със заразения участък. При децата папулите са най-често по лицето, шията, ръцете и горната част на трункуса, докато при полово активните хора са локализирани по гениталиите, долната част на корема, глутеусите и бедрата. Макар сама по себе си тази инфекция да не причинява сериозно заболяване, задължително е провеждането на скрийнинг за ППИ, ако молуските са в ано-гениталната област.
Инфекция с HIV предаването на вируса HIV от майката на детето е вторият в света по честота начин (след полобия) за разпространение на инфекцията, който има три компонента: интраутеринно, перинатално и при кърмене. Заразябането in utero е рядко, от 10 до 30 %, и зависи от вирусните ниба 6 кръбта на майката 6 пери­ода на раждане. Установено е, че при < 400 копия/мл рискът от заразяване е по-малко от 1 %, докато при ниба на вируса >100000/мл рискът е около 31 %. Това означава, че по-голямата част от децата биват инфектирани постпартум и оснобно чрез кърмата, където количеството на вирусни частици е пропорционално на това в плазмата и е в особено високи концентрации, ако е налице мастит.

Клиничните прояви започват приблизително 16-18 месеца след заразяването и се изразяват в хепатоспленомегалия, лимфаденопатия, смущения в растежа и ниско телесно тегло, рецидивиращи в трудно повлияващи се хронични инфекции. Поради невротропната си активност, HIV нарушава правилното умствено разви­тие на кърмачетата и малките деца.
всеки лекар трябва да е запознат с по-важните факти относно ППИ в детска възраст, за да избере подходящо отношение към детето и да напраби всичко възможно за изясняване произхода на инфекцията, дори ако е необхо­димо да потърси съдействие от специалист. Ето някои ключови факти:

Половото насилие е престъпно деяние, на което може да са подложени деца от всички възрасти, дори най-малките.
По-големият брой епизоди на насилие увеличава риска от ППИ, както и вида на този акт; така например при вагиналната и анална пенетрация е по-възможно да се предаде инфекция, отколкото при галене или други действия с ръце.
Повечето от децата, жертва на насилие, не показват, че имат болезненост или проблеми, свързани с гениталната област.
Откриването на ППИ при едно дете може да бъде първата индикация, че то е било насилвано.
В побечето случаи мястото на намерената инфекция съвпада с разказите на детето.

Сексуалното насилие в детска възраст показва зависимост от пола и годините на детето: около 80-90% от децата са момичета между 7 и 8-годишна възраст.

В 75 до 85 % насилникът е мъж, по-възрастен и обикновено е познат на детето, най-често е от семейството или от близкия приятелски кръг. В тези случаи децата са no-малки, а епизодите на насилие повече, в продължение на седмица до години.

Когато извършителят е непознат, жертвата обикновено е на по-голяма възраст и насилието е еднократно, но значително трабматизиращо физически.

Най-често видът на половия контакт е един, но в над 20 % от случайте се съобщава за повече от един вид например при над 50 % от момичетата е имало вагинал­на пенетрация, в около 30 % и анална и в 20-50 % орогенитална. Поради страх децата невинаги казват истината. Подозрително за извършено сексуално насилие е, ако симптомите при едно дете не отговарят на обясненията как са възникнали, ако проявите на инфекция се повтарят и ако обясненията всеки път са различни.