Брой 3/2007
Е. Еленчева, Г. Петрова
Детска клиника, МБАА „Александровска
Заболяванията на белия дроб са най-честата причина за посещение при лекар и за хоспитализация в детската възраст.Те имат разнообразна рентгенова находка. Тя трябва да се познава добре, за да се постави навреме диагнозата и да се приложи адекватна терапия.
Ще представим рентгеновите изменения при някои заболявания, които се срещат често в ежедневната практика.
Бронхиолит
Наблюдава се при кърмачета и малки деца до 24 месечна възраст.
Рентгенологично се установява увеличена белодробна прозрачност, плоски, ниски диафрагмални куполи, усилен, сгъстен белодробен рисунък-перихилерно и паракардиално. Хилусните сенки в повечето случаи не са уголемени, но могат да бъдат леко уголемени и уплътнени. Понякога се наблюдават и фини дребно-петнисти сенки (предимно паракардиално). Поради изпълване на бронхите със секрет, честа находка са върхобите субсегментарни ателектази.
Бронхиална астма
Бронхиалната астма се среща често в детската възраст. При нея не се наблюдават специфични рентгенови находки.
Най-честите рентгенови симптоми са: увеличена белодробна прозрачност двустранно, плоски, ниски диафрагмални куполи, широки междуребрия, уплътнени и уголемени (повече или по-малко) хилусни сенки, както и усилен, сгъстен белодробен рисунък, съчетан на места с дребно-петнисти сенки с неясни очертания.
Усложненията, които могат да се наблюдават са:
♦ пневмонични изменения, под формата на ивицовидни и/или дребно-петнисти сенки с неясни очертания;
♦ различни степени на стенозиране на бронхите, поради голямо количество секрет, най-често с характер на сегментарни или плоскостни ателектази;
♦ пневмомедиастинум и подкожен емфизем. Обикновено, в тези случаи състоянието на децата се влошава и се прави графия по спешност.
Въздухът в медиастинума най-често се визуализира около големи кръвоносни съдове (v. cava superior), като ги ограничава много добре латерално. Може да се види 6 дясната основа паракардиално, както и в областта на горната гръдна апертура. Много често се наблюдава отлепване на медиастиналната плевра, което се изобразява под формата на много тънка, фина ивицовидна плътна сянка, проектираща се около белодробния хилус, над и под него.
Патогномоничен рентгенов симптом на пневмомедиастинум е наличието на въздух под сърдечната сянка. Този белег се наблюдава рядко само при голямо количество въздух.
Подкожният емфизем се очертава в меките тъкани около гръдния кош и в цервикалната област.
Нарушение на бронхиалната проходимост
Нарушението на бронхиалната проходимост може да бъде предизвикано от вътребронхиални и извънбронхиални причини. вътребронхиалните могат да бъдат от ендогенно естество секрет, оток на мукозата и от ензогенно естество — чужди тела. Към извънбронхиалните спадат компресия на бронхите от тумори, уголемени сърдечни сегменти и други.
В детската възраст много често се наблюдава аспирацията на чужди тела: семки, фъстъци, бадеми, лещени зърна, тревички, частици от различни играчки. На графията чуждото тяло се изобразява само, ако е метално. Останалите чужди тела не се визуализират. Затова тази диагноза се поставя въз основа на измененията, които настъпват в белия дроб при аспирация на съответното чуждо тяло.
За да се установят тези промени, важно услобие е-графията на белия дроб да бъде качествена и симетрична. всяко изкривяване на детето довежда до промени в прозрачността на паренхима, а от там-дo невъзможност да се постави екзактна рентгенологична диагноза.
Рентгенографията на белия дроб е качествена, когато на нея се виждат дисковете между горните 3-4 торакални прешлена, а останалите дискове и прешлени се сливат в обща хомогенна сянка.
Рентгенографията е симетрична, когато разстоянието от медиалния край на едната и другата клабикула до срединната линия на тялото е едно и също.
Рентгеновият образ зависи от това в какъв бронх е попаднало чуждото тяло главен, лобарен, сегментарен или субсегментарен. Чуждите тела най-често се наблюдават в долно-дяловия бронх в дясно.
Различават се три основни вида нарушена бронхиална проходимост: частична проста стеноза,вентилна стеноза и пълна обтурация на бронха.
Частичната проста стеноза води до хипобентилация в засегнатия участък, който е с намалена белодробна прозрачност. Ако е засегнат голям участък, се установяват и no-тесни междуребрия. Рентгеноскопично може да се наблюдава симптомът на Холцкнехт-Якобсон. желателно е в детската възраст рентгеноскопията да се извършва само при крайна необходимост.
вентилната обтурация довежда до експираторен емфизем. Рентгенологично се установява значително увеличена прозрачност в участъка, вентилиран от засегнатия бронх, широки междуребрия, плосък, ниско разположен диафрагмален купол. Когато процесът е 6 долен лоб изместване на медиастинума на противоположната страна.
При пълна обтурация в белия дроб се разбиба ателектаза. Рентгенологично се наблюдава плътно, хомогенно засенчване, тесни междуребрия, измесетен медиастинум към засегнатата страна.
При сегментарна или субсегментарна ателектаза, очератанията на засенчването са резки, праволинейни или вгънати към засенчването, поради намаления обем на белодробния участък.
При чуждо тяло 6 белия дроб най-голяма диагностична и терапевтична стойност има бронхоскопията. Тя трябва да бъде осъществена възможно най-бързо, за да се избегнат усложенията, които се наблюдават при чужди тела рецедивиращи пневмонични изменения в засегнатия участък, а впоследствие и бронхиектазии.
Неспецифични възпалителни заболявания на белия дроб
Пневмониите съставляват голяма част от детските заболявания. Особеностите им зависят в голяма степен от богатото съдържание на интерстициална съединителна тъкан и съдове при малките деца, от слабото развитие на алвеолите, от недобрата диференциация на сегменти и лобове, от тесните бронхи и от характера на дишането.
Пневмониите могат да бъдат: вирусни, бактериални, паразитарни, микотични, при нарушения в малкия кръг, аспирационни и други.
В забисимост от локализацията: лобарни, сегментарни, дребно-, средно-огнищни, интерстициални.
Рентгенови образи при някои от по-често срещаните в детската възраст пневмонии
Стафилококова пневмония
Рентгенологично се наблюдават петнисти засенчвания с неясни очертания, конфлуиращи помежду си. Понякога засенчването може да бъде хомогенно, локализирано в средната и долната части, найчесто на дясното белодробно поле. Хилусната сянка е уголемена, уплътнена, с ретуширани очертания. Всред засенчването могат да се появят едно или няколко различни по големина, окръглени, тънкостенни просветлявания, дължащи се на пневматоцелета. в останалата част от паренхима се наблюдава увеличена белодробна прозрачност.
Често се ангажира и плеврата, като се наблюдава плеврален излив. Ако последният е голям, може да има изместване на медиастинума на противоположната страна.
След адекватна терапия, инфилтратът се разнася най-бързо, като на негово място остава усилен, сгъстен белодробен рисунък. Изливът също се разнася. По-продължително време остава уголеменият хилус, а пневматоцелетата могат да се задържат 1 -2-3 месеца.
Усложненията, които се наблюдават при стафилококовата пневмония са: абсцедиране на инфилтрата (рентгенологично се наблюдава хидроаерична сянка), частичен или пълен пневмоторакс, хидропневмоторакс.
Вирусни пневмонии
Те са от интерстициален тип. Могат да бъдат локализирани едностранно или двустранно.
Рентгенологично се наблюдават ивицовидни и/или ивицовидно-мрежовидни засенчвания. Хилусните сенки са уголемени и уплътнени. в съседните участъци от паренхима се наблюдава увеличена прозрачност.
Ехинокок на белия дроб
Белодробният ехинокок може да се локализира във всяка част на белия дроб, по-често в дясно. Рентгеновият образ зависи от фазата на развитие на кистата и от настъпилите евенглуално усложнения.
Кистата се представя като окръглена плътна, хомогенна сянка с резки и гладки очертания. Тъй като е тънкостенна, тя променя формата си в зависимост от фазата на дишане. При дълбок инспириум се удължава и придобива овална форма, при експириум се сплесква и става елипсовидна.
При пробив на кистата в бронх, ако е перфорирана само фибринозната мембрана, между двете мембрани и в горния полюс на кистата навлиза въздух, който се изобразява като сърповидна слаба сянка тоба е т.н. „симптом на отлепването“.
Ако пробивът е на двете капсули, настъпва частично или пълно евакуиране на течността от кистата. Рентгенологично се наблюдава появата на хидроаерична сянка.
При отлепване на хитиновата мембрана, тя попада върху течността и добежда до вълнообразно очертание на хидроаеричната сянка това е т.н. „симптом на хитиновата мембрана“.
При пълна евакуация на кистата се очертава пръстеновидна сянка, неравномерно широка.
В белия дроб могат да се наблюдават множествени ехинококови кисти.
В диференциално-диагностично отношение при единична киста трябва да се мисли за: метастаза, рак, туберкулом, кръгал инфилтрат, абсцес и др.
За уточняване на диагнозата е необходимо да се направи компютърна томография, с която може да се измери и плътността на сянката.
Необходимо е извършването на ехография на коремните органи, с цел да се изключат ехинококови кисти в черния дроб и слезката.
Рентгеновите находки в някои случаи не са типични, но съобразени с клиничните, анамнестичните данни и комплексното изследване на детето, спомагат за ранната диагноза на заболяването. □