Чужди тела в бронхите при децата

Брой 1/2007

П. Переновска

Чуждите тела в бронхите се срещат най-често при децата от второто полу­годие до 4-5 години. През тази възраст, по време на игра, деца­та са склонни да поставят в устатата си различни предмети и да разговарят, подскачат, да се смеят или да плачат по време на хранене.
Попадането на чужди тела в дихателните пътища е доста често явление, но за щастие, в повечето случаи те се отстраняват почти веднага чрез кашлица. Кашлицата е мощен физи­ологичен механизъм за очистване на дихателните пътища от чужди материи и излишни секрети, рефлекторен отговор в резултат на раздразване на определени рецептори в лигавицата на дихателните пътища.

При по-голямата част от деца­та попадането на чужди тела в бронхите не трябва да се свързва с дисфагия или намален кашличен рефлекс. внезапното дълбоко вдишване, вследствие на уплаха, почуда или друга емоционална реакция, загубата на равновесие и др.способстват за проникването на чуждото тяло в дихателните пътища.в някои случаи съпровождаща причи­на може да бъде и непълноценност на бронха (при оперативни интервенции по повод на персистиращи чужди тела са установявани и вродени дефекти на бронхиалния хрущял).

в дихателните пътища на децата остават главно 3 вида чужди тела. Масивните предмети с гладка повърхност (метални, пластмасови детайли от играчки, костилки, ядки и др.) по-трудно се „изхвърлят” от въздушната струя при кашлица. Черупките от орехи, лешници, бадеми, стръкчетата тре­ва, малки пружинки се задържат в бронхите, като се „захващат“ за бронхиалната лигавица. Лесно набъбващите, относително плътни растителни парчета (кори от цитрусови плодове, парчета зеленчуци и др.) сякаш се „вклиняват” в просве­та на бронха.

В бронха чуждото тяло може да заеме 3 позиции. Компактното тяло обикновено напълно обтурира бронх от съотвестващ калибър, което води до ателек­таза. Макар и рядко, могат да се наблюдават балотиращи чуж­ди тела, които се предвижват свободно по бронха, без да предизвикват клапанен ефект. При частично запушване на бронха, с развитие на вентилен механи­зъм, при вдишване въздухът прониква в нисколежащите отдели. При издишване отделянето му се затруднява, което води до раздуване на съответния белод­робен лоб или на целия бял дроб.

Възпалителните изменения се развиват най-бързо при попадане в бронхите на растителен материал. Допълнително значе­ние понякога имат и алергични механизми. Под чуждото тяло се струпва секрет (често гно­евиден), при пълно запушване се развива ателектатична пнев­мония.

Клинична картина

Попадането на чуждото тяло в дихателните пътища се съпровожда често от „респираторна драма” МъЧИТЕЛЕН КАШЛИЧЕН ПРИСТЪП С ДИСПНЕЯ, който продължава няколко минути. Проникването на чуждото тяло в бронх с по-малък калибър и ограничаване на подвижността му води до прекратяване на кашлицата. През нощта и в следващите дни, след светъл период, който може да заблуди лекаря, се наблюдават епизоди на пристъпна кашлица. Понякога в края на кашлечния тласък може да се чуе своеобра­зен висок, често свистящ тон.

При малките деца може да се наблюдават симптоми на генерализирана бронхиална обструк­ция. След откашляне или отстраняване на чуждото тяло обструктивните явления изчезват напълно в течение на минути.
Затруднено вдишване се наблюдава при чужди тела в ларинкса и трахеята. Повишена тем­пература се отвелязва най-често при аспирация на тела от растителен произход, предизвикващи възпаление на бронхиалната лигавица.
Клиничните прояви могат най-общо да се разделят на 3 групи, в зависимост от степента на запушване на бронха.

При пълно запушване на брон­ха се развива ателектаза със скъсен перкуторен тон и отслабено везикуларно дишане, изместване на медиастинума към засегнатата страна. възпалителните промени (пнев­мония, грануляции) могат да се разбият бързо, за няколко дни. Локализацията на тези изме­нения е най-често в 8-10 сег­мент, в долния лоб, или едновременно в средния и долния лоб в дясно. Персистиране на ателектазата повече от 2-3 седмици може да доведе до развитие на необратими промени с ограни­чена пневмосклероза и деформа­ция на бронхите.

Значително по-често се наблюдава непълната обтурация на бронх от чуждо тяло с развитие на клапен механизъм. Чуждите тела могат да се локализират в интермедиерен или долнодялов бронх. Развитието на вен­тилей механизъм се съпровожда от раздуване на съответния бял дроб, което обуславя увели­чение на обема му и изместване на медиастинума към противоложната страна, с хиперсонорен перкуторен тон и отслабено везикуларно дишане, понякога със сухи свиркащи хрипове. Подобна клинична карти­на, даже без анамнестични данни за аспирация на чуждо тяло, е достатъчно указание детето да бъде насочено за брон­хоскопия. След отстраняване на чуждото тяло вентилният емфизем преминава бързо, доказателство за което е обратимостта на рентгеновите про­мени. Персистирането на вентилния емфизем в продължение на няколко седмици, в повечето случаи, не води до хронифициране на процеса. След по-продължителен период вентилният механизъм може да бъде сменен от ателектаза и развитие на пневмония.

Незначителната обтурация най-често на интермедиерен или долнодялов бронх с предмет от инертен материал (метални или пластмасови тънки пред­мети, топлийки, парченца тел и т.н.) обикновено не може да предизвика значителни нарушения на вентилацията или възпалителни промени на бронхиалната лигавица. Единствена клинична проява в тези случаи може да бъде „едностранен бронхит” с обструктивен синдром удължен експириум и сухи свирка­щи хрипове, увеличаващи се при остри инфекции на горните дихателни пътища. При увеличаване на интервала от аспирацията, типичните клинични симптоми са все по-слабо изразени. Те са „маскира-ни” от допълнитедните възпалителни промени. Колкото по-навременна е екстракцията, толко­ва по-малък е рискът от разви­тие на необратими морфологични изменения в бронхите

Рентгенови находки.
Откриването на рентгено­контрастно чуждо тяло решава диагнозата. При пълна обтурация на бронха в ранните етапи рентгенологичес­ки се установява ателектаза с изместване на медиастинума към засегнатата страна. Непълната обтурация на бронха води до вентилей емфизем с изместване на медиас­тинума към противоположната страна.
При балотиращи чужди тела са описани мигриращи наруше­ния на вентилацията.
В случайте на диагностични затруднения се прибягва и до рентгенскопия и търсене на симптома на Якобсон тласъчно изместване на медиастиналната сянка в двете фази на дишането.
При бронхоскопия се установява оток на лигавицата с хиперемия, често и гноен ендобронхит. За децата е характерно разрастването на гранулационна тъкан. Тези промени могат да бъдат толкова изразени, че отстраняването на чуждото тяло да не е възможно без отстраняване на гранулациите и без бронхоалбеоларен лаваж. Кървенето от гранулационната тъкан чес­то затруднява бронхоскопията и налага повторно бронхологич­но изследване след комплексно консервативно лечение.

Диагноза и диференциална диагноза
Диагнозата не е труд­на при данни от анамнезата за „респираторна драма”. Рентгеноконтрастните чуж­ди тела се визуализират лесно и дават основание болните да бъдат насочени веднага за бронкоскопия.
При неясна анамнеза, към чуж­до тяло може да ни насочи персистиращата пристъпна кашлица, появила се внезапно, неповлияването на симптомите от адекватна терапия(6ключително на клиничните и рентгенови данни за пневмония, особено в долните дялове), предимно едностранната бронхиална обс­трукция. През следващите дни бронхиалната обструкция може да бъде двустранна и да заблу­ди лекуващия лекар, че се касае за бронхиолит или астматичен пристъп. Липсата на ефект от протибобъзпалителното и противоастматично лечение за „астма” и персистиращите епизоди на кашлица, no-честа през нощта, са показания за бронхос­копия. Не трябва да се забра6я, че нормалната физикална и рентгенова находки не изключват наличието на чуждо тяло в бронх.

Диференциалната диагноза включва най-често круп-синд­ром, остри инфекции на горните дихателни пътища, пневмо­ния, бронхиална астма, плеврит, деструктивни белодробни процеси, туберкулоза, бронхиектазии с друга патогенеза, вроден булозен емфизем, чуждо тяло в хранопрода, гастро-езофагеален рефлукс, ендобронхиални тумори и др.
И така диагнозата се базира на :
♦ Правилно събраната анам­неза.
♦ Клиничната симптоматика.
♦ Рентгенобите промени.
♦ Трахеобронхоскопия под обща анестезия, извършена в специализирано отделение (клиника) от опитен бронхолог.

Най-честите усложнения са:

Трахеобронхит, пневмония, абсцес, бронхиектазии, пневмомедиастинум, пневмоторакс. Според болшинството автори, възпалителните промени в бронхите и белодробната тъкан след аспирарани чужди тела при деца­та се развиват по-често и по-бързо в сравнение с възрастните не само поради трудностите в диагностиката, но и с оглед на анатомо-физиологичните особености на детския бял дроб. Пневмонията може да възникне още на 2-3-я ден, в в-14 % от случайте, особено след аспи­рация на предмети от органи­чен произход и се характеризира с протрахиран ход. Колкото по-малко е детето, толкова порано започват пневмоничните промени. При възпаление отокът на бронхиаланата лигавица възниква значително по-бързо при децата и при равни усло­вия води до по-голямо стесне­ние на бронха. Бронхиектазиите са краен етап на възпалителния процес развива се дифузен гноен ендобронхит, с фиброзни изменения и необратими структурни промени в стената на бронха. Деструктивният процес зависи от сроковете на пребиваване на чуждото тяло в брон­ха. Несъмнено с течение на времето, патологичничте процеси прогресират, т.е. времето след момента на аспирацията е пос­тоянно действащ отрицателен фактор.

Рисковите ситуации, които биха могли да забършат фатално за пациента, са свързани най-често с: множествени чужди
тела, голямо чуждо тяло във входа на ларинкса, което бързо може да доведе до асфик­сия, чуждо тяло 6 областта на бифуркацията, закриващо устията на двата главни бронха, мигриращи и балотиращи чужди тела.

Лечение
♦ Трахеобронхоскопия ПОД ОБЩА АНЕСТЕЗИЯ, с екстракция на чуждото тяло. При пока­зания трахеобронхоскопията може да бъде извършена няколкократно. След бронхоскопията е задължително осъществяването на контролна рент­генография на белите дробове. Инструменталното отстраняване на чуждото тяло тряб6а да бъде последвано от адек­ватно лечение в зависимост от ендобронхиалните промени.
♦ Бронхоалвеоларен лаваж. При много малки множествени чужди тела, които не биха могли да се екстрахират при ригидната бронхоскопия е необходимо извършване на фибробронхоскопия с бронхоалвеоларен лаваж. БАЛ е показан и в случайте, когато при опит за отсраняването им, растителните чужди тела се раздробяват и не могат да бъдат напълно екстрахирани.
♦ Комплексното лечение включва: бронходилататори, муколитици, кортикостероиди, кинезитерапия, както и хирургично лечение при попадане на чуждо­то тяло в белодробния паренхим и при някои усложнения
Профилактиката е в правилното отглеждане и хранене на детето. Малките деца не трябва да имат достъп до дребни пред-
мети, мозайки, играчки с нестабилни малки детайли, мъниста и др. Потенциално опасни са и всички видове ядки, грах, боб, твърди парчета храна и бонбони с ядки, компоти от костилкови плодове. Децата трябва да се хранят в спокойна обстановка. Необходимо е да се спазва хра­нителен режим, съответстващ на възрастовия период. Учители, родители и по-големите ученици трябва да бъдат обучени за оказване първа помощ при „респираторна драма”. Не се препоръчва „търсене” и изваждане на чуждото тяло с пръсти. При аспирация на големи чужди тела, които застрашават живо­та на детето, прогнозата зависи от правилната лечебна так­тика и бързината на действията, предприети на мястото на произшествието.