Брой 4/2017
Д-р С. Върбанов, доц. Х. Кожухаров, д-р П. Петров, д-р Д. Хрусафов, д-р Г. Радкова, д-р К. Куков
МБАЛ „Св. Марина” Варна, Медицински университет – Варна
Оценката на суицидния риск е изключително отговорна и същевременно нелека задача. Според проучванията, около 80% от извършилите самоубийство са посетили лекар през последната година преди суицидния акт, като повече от половината от тях – през последния месец. Понякога те търсят помощ при психиатър, но често се обръщат и към личния лекар или към психолог. Обективната преценка на ситуацията, разпознаването на суицидния потенциал и оказването на адекватна помощ изисква от специалистите, работещи с рискови пациенти, отлично познаване на сигналите, предвещаващи опасност, рисковите фактори за развитие на суицидно поведение и мерките за превенция на самоубийството.
Кои са предупредителни знаци и защо са важни?
Има редица известни рискови фактори за самоубийство. Независимо от това, тези рискови фактори не са непременно тясно свързани във времето до появата на суицидно поведение – нито пък някой рисков фактор сам по себе си увеличава или намалява риска. Изследванията показват, че рискът за самоубийство се увеличава с увеличаване броя на наличните рискови фактори, така че наличието на повече рискови фактори в даден момент води до повишен риск за суицидно поведение.
Някои предупредителни знаци се свързват с острата поява на суицидно поведение (в рамките на часове до няколко дни). Тези знаци трябва да предупреждават специалиста за наличието на сериозен и непосредствен риск, особено при наличие и на други рискови фактори при същите пациенти (Rudd, 2006 и др.). Три от тях се свързват с най-голяма вероятност за краткосрочна поява на суицидно поведение и изискват незабавно внимание, оценка и предприемане на конкретни мерки, включително обмисляне на хоспитализация.
Трите най-важни предупредителните симптома са:
- заплаха за самонараняване или самоубийство
- търсене на начини за самоубийство, опити за снабдяване с лекарства, оръжие или други средства разговори,
- касаещи смъртта или самоубийството, писане по същите теми
Останалата част от предупредителните знаци следва да заострят вниманието на специалиста. Оценката на психичното здраве трябва да се проведе в най-близко бъдеще и незабавно трябва да бъдат предприети предпазни мерки, за да се гарантира безопасността, стабилността и сигурността на индивида. Те често представляват предвестници на суицидни действия.
– чувство за безнадеждност
– ярост, гняв, отмъстителност
– безразсъдни и рискови действия, сякаш „без да мисли“
– чувство за безизходица
– увеличена употреба на алкохол или наркотици
– оттегляне от приятелите, семейството или обществото
– безпокойство, тревожност, безсъние или хиперсомния
– резки и драматични промени в настроението
– необичайно поведение като писане на завещание, уреждане на финансови задължения, сбогуване с близките, предсмъртно писмо и т.н.
Специфични фактори, увеличаващи или намаляващи суицидния риск
Факторите, които могат да увеличат или намалят риска, са тези, за които е установено, че са статистически свързани с наличието или отсъствието на суицидно поведение. Те не са сигнал за непосредствена опасност и нямат строга причинно-следствена връзка със суицидния акт, а по-скоро служат като насоки за оценка на относителния риск от суицидно поведение в контекста на настоящата клинична картина и психо-социална обстановка. Отделните хора се различават по степента, в която рисковите и защитните фактори влияят на склонността им за суицидно поведение. За всеки един индивид значението на всеки конкретен рисков и защитен фактор варира в различни моменти от живота.
Нито един рисков фактор или съвкупността от такива не води задължително до увеличен суициден риск. По същия начин и нито един защитен фактор не може да даде сигурна застраховка от развитието на суицидно поведение. Някои рискови фактори са неизменни (например възраст, пол, раса/етнос), докато други са по-специфични и се отнасят към конкретни ситуации (например загуба на жилище, обостряне на болката при хронично състояние, отключване или обостряне на психична симптоматика).
Факторите, които могат да увеличат риска на едно лице за самоубийство, включват:
• актуални суицидни мисли, намерения, планове, достъп до средства за самоубийство
• предишни суицидни опити
• злоупотреба с алкохол или ПАВ
• настоящо психично заболяване или данни за такова в миналото
• импулсивност
• чувство за безнадеждност – наличие, продължителност, тежест
• скорошни загуби – физическа, финансова, лична
• скорошно изписване от психиатричен стационар
• фамилна анамнеза за самоубийство
• данни за преживяно насилие или тормоз (физическо, сексуално или емоционално)
• коморбидни здравословни проблеми, особено новодиагностициран проблем или влошаване на симптомите
• възраст, пол, семеен статус
• социален статус
• хомосексуална ориентация
Суицидните мисли и поведение (включително опити за самоубийство и смърт чрез самоубийство) са по-често срещани сред хората с психични разстройства. Според различни данни между 40% и 95% от хората, осъществили суициден опит, страдат от психична болест.
Диагнозите, най-често свързвани със суицидно поведение са: Депресия, Биполярно афективно разстройство, Алкохолизъм, Злоупотреба с психо-активни вещества, Личностови разстройства, Шизофрения, Тревожно разстройство, Хранителни разстройства, Делир, Обсесивно-компулсивно разстройство, Посттравматично стресово разстройство, Социална фобия, Съдова деменция.
Сред психичните заболявания най-голяма роля по отношение на суицидното поведение има депресията. Според психологичните аутопсии от всички, извършили суициден опит, 40-70% показват признаци на клинично изявена депресия. Около 15% от пациентите с депресия извършват суицид в някакъв период от живота си. Характерните за депресията мисли за безнадеждност и безпомощност, ангажираността с мислите за смъртта и социалното оттегляне допринасят сериозно за формирането на суицидната идеация и суицидното поведение при тези пациенти. Най-висок е рискът в началото и в края на депресивния епизод.
Императивните слухови халюцинации, характерни за шизофренията, понякога може да се проявяват като заповеди към пациента да сложи край на живота си. Освен това, в контекста на болестта си тези пациенти биха могли да изпаднат в депресивни състояния, като резултат от осъзнаването на техните различия с околните и на непостижимостта на някои житейски цели, поради заболяването им. Свързаните със шизофренията страх и мнителност могат да доведат до самоизиолация. Всички тези фактори са сериозна предпоставка за суицидно поведение при шизофренно болните. Алкохолът и наркотиците биха могли да доведат до саморазрушително поведение по време на интоксикация, абстиненция или хронична употреба. От друга страна, страдащите от хронична злоупотреба с алкохол и ПАВ често се сблъскват с редица житейски проблеми като загуба на работа, раздяла с партньора и семейството и др., които да допринесат за развитието на депресия, суицидната идеация и поведение.
Наличието на предишни опити за самоубийство е най-силният предиктор за бъдещи такива опити. Умишлено самонараняване (т.е. умишлено самонараняване без изричното намерение да умре) също е свързано с дългосрочен риск за повторни опити, както и смърт чрез самоубийство.
Коморбидността на психичните заболявания (повече от едно психично разстройство едновременно) увеличава риска за самоубийство, особено когато злоупотребата с алкохол и ПАВ или депресивната симптоматика съпътстват друго психиатрично разстройство или състояние.
Някои психосоциални фактори също са свързани с риск за самоубийство и опити за самоубийство. Те включват скорошни житейски събития, като загуба на любим човек, раздяла, развод, загуба на работа и дори загуба на домашен любимец, както и хронични или дългосрочни проблеми като трудности във взаимоотношенията, безработица и проблеми с правораздавателните органи. Психологически състояния на остър дистрес (особено унижение, отчаяние, вина и срам) често се свързват със суицидни идеи, планове и опити. Макар и да не са директни предиктори на суицидното поведение, те са предупредителни признаци за психологическа уязвимост. Необходима е своевременна оценка на психичното здраве, за да сведе до минимум дискомфорта и да се оцени суицидния риск.
Самоубийство на член на семейството може да доведе до развитието на суицидна идеация. Често посягащите на живота си имат в рода си други, извършили самоубийство. Самоубийството може да придобие и „заразяващ” характер, особено сред подрастващите. Например, реализирано самоубийство в училище може да доведе след себе си нови суициди или суицидни опити.
Някои физически заболявания са свързани с повишен риск за самоубийство, в това число заболявания на централната нервна система (епилепсия, тумори, хорея на Хънтингтън, болест на Алцхаймер, множествена склероза, наранявания на гръбначния мозък и травматично увреждане на мозъка), рак, автоимунни заболявания, бъбречни заболявания и ХИВ/СПИН. Хроничният болков синдром може да допринесе значително за повишен риск за самоубийство в засегнатите индивиди. Наличието на повече от едно заболявания и коморбидността с психични заболявания и злоупотреба с алкохол и ПАВ увеличават риска.
Пациентите с травматични мозъчни наранявания може да са изложени на повишен риск от самоубийство. В сравнение с общото население, преживелите черепно- мозъчна травма (ЧМТ) са с повишен риск за суицидна идеация (Simpson and Tate, 2002 г.), опити за самоубийство (Silver и др. 2001) и реализиран суицид (Teasdale and Engberg, 2001). Свързаните с ЧМТ последици могат да бъдат трайни и може да включват моторни нарушения, сензорни дефицити и психиатрични симптоми (като депресия, тревожност, психоза и промени в личността), както и когнитивна дисфункция. Друга важна последица на ЧМТ, която допринася за повишен суициден риск, е често срещано повишаване на импулсивността. Тези нарушения могат да доведат до увеличаване на риска от самоубийство през целия предстоящ живот, което изисква постоянно внимание.
Има сериозни основания да се смята, че генетичните фактори играят съществена роля при суицида. Наличието на пряк родственик, завършил живота си чрез самоубийство, се приема за сериозен рисков фактор. Затова е и необходимо внимателно изследване на фамилната история за психично заболяване или суицид.
Честотата на самоубийствата и опитите за самоубийство е значително по-висока при лишените от свобода. Рискът е най-висок през първите часове до първата седмица след инкарцерацията. При пациентите, хоспитализирани в психиатрично заведение, най-рисковият период е първата седмица след изписването.
Броят на реализираните самоубийства е значително по-голям при мъжете спрямо жените, въпреки, че жените извършват повече суицидни опити. Разликата в смъртността между двата пола се дължи от една страна на избраните методи за самоубийство, които при жените обикновено са по-„меки” и позволяват повече време за интервенция, а от друга на това, че жените са по-склонни да потърсят навременна професионална помощ. На по-висок риск от самоубийство са изложени несемейните, разведените или овдовялите.
При изследването на рисковите фактори те не трябва да се приемат само като налични или отсъстващи. Голяма част от тях могат да варират в своята интензивност и значение, а други могат да увеличават риска само при някои пациенти или да оказват влияние само в комбинация с конкретен психосоциален стресор. Съчетанието от повече рискови фактори винаги увеличава значително и суицидния риск.
Факторите, които могат да намалят риска от самоубийство се наричат защитни или протективни фактори. Познаването им играе важна роля както за оценка на актуалния риск, така и за изработване на правилна стратегия за редуцирането му. Те включват:
• положителна социална подкрепа
• духовност, религиозност
• чувство за отговорност към семейството
• децата в дома, бременност
• удовлетворението от живота
• положителен умения за справяне и решаване на проблеми
• положителните терапевтични отношения
Задавайте въпроси
Задаването на въпроси за суицидни мисли, намерения, планове и опити не винаги е лесно. Понякога пациентът може сам да насочи разговора в тази посока, но често тази тема и свързаните с нея въпроси не произтичат директно от настоящите оплаквания. Въпреки това, при наличие дори на най-малки съмнения, относно наличието на суициден риск, е необходимо задаването на някои скринингови въпроси. Дори и отговорите на пациента да не показват директно суицидни намерения, специалистът често успява да добие усещане дали при съответния пациент има повишен риск от самоубийство.
Много важно е познаването на основните въпроси. Преминаването към тях трябва да стане плавно и пациентът следва да остане с впечатление, че те са естествена част от цялостната оценка на настоящия проблем, да създадат в него увереност, че специалистът е искрено заинтересуван от неговите отговори. Встъпителните изказвания, които водят към въпросите проправят пътя за осигуряване на гладък и информативен диалог.
Например:
Аз оценявам колко сериозен за Вас е настоящия проблем/колко труден за Вас е този период. Някои от пациентите/клиентите ми с подобни проблеми/симптоми са ми казвали, че са им идвали мисли за самоубийство. Чудя се, Вие имали ли сте подобни мисли?
Въпросите към пациента, касаещи суицидния потенциал, трябва да се задават директно. Доказано е, че това не би увеличило вероятността той да си навреди, докато е възможно да почувства облекчение от възможността да разговаря за проблема.
Ето някои въпроси, които следва да се зададат на пациент, с оглед установяването на неговия суициден потенциал. При положителен отговор на някои от тях, следва да се зададат въпроси, изясняващи детайлите.
• Някога искали ли сте да умрете?
• Някога имали ли сте мисли да се самонараните или самоубиете?
• Някога правили ли сте опит за самоубийство?
• Смятате ли, че би било по-добре да сте мъртъв?
• Скоро мислили ли сте за самоубийство?
• Имате ли в момента такива мисли?
• Имате ли конкретен план?
• Имате ли достъп до оръжие?
• Искате ли да умрете сега?
• Имате ли намерение да убиете някой друг?
Защо е важно да попитаме за предишни опити?
Повечето хора, които са правили суициден опит, не опитват повторно. Въпреки това, около 16% повтарят опита в рамките на една година и 21% го повтарят в рамките на 1-4 години. (Owens, 2002:. Beautrais, 2003). Най-често при повторните опити се използват по-смъртоносни средства и методи, водещи до по-голяма смъртност. Приблизително 2% от направилите суициден опит умират в резултат на самоубийство в рамките на 1 година от първия опит. Предишните суицидни опити са най-сериозният предиктор за развитието на суицидно поведение в бъдеще. Приблизително 8-10% от извършилите суициден опит в крайна сметка умират в резултат на суицид.
Защо е важно да попитаме за суицидна идеация?
В повечето случаи суицидните мисли предхождат появата на суицидни планирове и действия. Суицидна идеация може да бъде свързана с желание или намерение да се умре и причина или обосновка, заради които да се иска да се умре. Следователно, важно е да се изследва наличието или липсата на мисли – в момента, в близкото минало и паралелно с всяка промяна във физическото здраве или друг сериозен психосоциален стрес.
Около една трета от хората, които са имали суицидни идеи в някакъв момент от живота си, стигат до правенето на план за самоубийство, а повече от две трети от планиралите достигат до опит. 60% от планираните опити, както и 90% от импулсивните, са в рамките на първата година от появяването на суицидната идеация (Kessler, 1999). Тези констатации показват важността на изследването на суицидната идеация и показват нейната роля в инициирането и развитието на суицидния процес.
Повечето хора първоначално отричат наличието на суицидни мисли, поради най-различни причини, включително: 1. стигмата, която е свързана с признаването на симптоми на психично разстройство; 2. страх да не бъдат осмивани и/или съдени негативно от лекаря; 3. загуба на автономност и контрол над ситуацията; и 4. опасения, че могат да бъдат хоспитализирани против волята им.
Дори и при отричането на суицидни мисли от пациента, някои явни знаци (афективни и поведенчески) би трябвало да подтикнат специалиста да остане бдителен за евентуалното им наличие. Такива са: социално оттегляне, ирационално мислене, параноя, продължително безсъние, потиснатост, възбуда, тревожност, раздразнителност, отчаяние, срам, унижение, позор, гняв и ярост. Специалистът може да посочи очевидното несъответствие между наблюдаваното в момента състояние и отричането на суицидни мисли от страна на пациента. Показването на загриженост и споделянето на конкретните клинични съображения може да проправи пътя за една отворена и открита дискусия, относно това, което пациентът мисли и чувства.
Въпросите за суицидни мисли и намерения не увеличават вероятността някой тепърва да се замисли за самоубийство. Всъщност, повечето от пациентите съобщават за чувство на облекчение и подкрепа, когато един загрижен клиницист проявява интерес към опознаване и разбиране на психологическата болка и дистреса на пациента, които го карат да мисли за самоубийство или друго самоувреждащо поведение.
Всички суицидни идеи и заплахи трябва да се приемат сериозно.
Защо е важно да попитаме за характеристиките на идеацията и наличието на план?
При повечето хора суицидното поведение се развива в отговор на негативни житейски събития или психосоциални стресори, които претоварват капацитета им за справяне и контрол, особено при наличието и на психично разстройство. Ето защо е важно да се разбере това, което предизвиква мисли за самоубийство и контекста на тези мисли. Знаейки колко време е прекарал пациента в мисли за самоубийство, клиницистът може да определи ролята и влиянието, което те имат в ежедневния му живот. Знаейки кое подобрява и кое влошава нещата по отношение на настъпване, интензивност, продължителност и честота на суицидните мисли и чувства, подпомага лекаря при разработването на терапевтичен план. Също така яснотата, по отношение на това какви ситуации в бъдеще биха могли да предизвикат връщането на суицидните мисли, помага за изготвянето на план за безопасност и техники, чрез които да се избегнат или да управляват такива ситуации.
Наличието на план за самоубийство показва, че индивидът има някакво намерение да умре и е започнала подготовка да умре. Важно е да се знаят възможността и потенциала за изпълнение на плана, вероятността да бъдат спасени, ако реализират плана, както и относителната смъртност на плана.
Въпреки че някои изследвания показват връзка между степента на суицидни намерения и смъртоносността на методите, лекарят не трябва да отхвърля вероятността за реализация на самоубийство, дори ако избрания метод не изглежда да е непременно смъртоносен (Brown, 2004 г.) , Също така е важно да се знае дали лицето е започнало реализацията на плана, като е предприело действия като презапасяване с лекарства, получаване на достъп до огнестрелни оръжия или други смъртоносни средства, написване на предсмъртно писмо и т.н.
Защо е важно да попитаме за хомицидни нагласи?
Както суицидът, така и хомицидът представляват акт на агресия, като единият е обърнат към собствената личност, а другият – към околните. Тъй като суицидът в същността си представлява агресивен акт, необходимо е да се зададат и въпроси, относно евентуални хомицидни нагласи. Нерядко хората с хомицидни намерения завършват живота си със самоубийство.
Предприемане на мерки
При установяването на действителни суицидни намерения следва да се вземат спешни мерки, с оглед предотвратяването на суицидния опит. Пациентът не бива да бъде оставян сам. Необходимо е да се отстранят всички предмети от обкръжението, с които той би могъл да се нарани, като и да бъде проверен за наличието на оръжие или лекарства. Необходимо е да се предприемат действия за намаляване на тревожността и ажитацията.
Наличието на суицидни идеи, намерения или план налага по-подробна оценка на психичното здраве. Ако не бъде установен непосредствен риск за автоагресивни действия, следва да се изготви план за проследяване на състоянието и план за справяне с кризата, който включва и помощ и подкрепа от близки и приятели.
Хоспитализацията в психиатричен стационар често е най-правилното решение, с оглед осъществяването на диагностика, лечение и постоянно наблюдение. В случаите, когато пациентът не желае да бъде хоспитализиран, той може да бъде настанен на задължително лечение съгласно чл. 146 от ЗЗ.
След първоначалните интервенции, целящи предотвратяването на суицидния акт, е необходимо да се продължи с лечението съобразно факторите и причината, довели до суицидното поведение. Задача на психиатъра е да определи влиянието на кои от рисковите фактори при конкретния пациент може да бъде редуцирано и за кои това е невъзможно или изключително трудно. Наследствеността, предишните опити и демографските характеристики не могат да бъдат променени. Финансовите проблеми или безработицата са също трудни за повлияване в краткосрочен план. Тези фактори са важни за оценката на суицидния риск, но не могат да бъдат фокус на интервенцията. Усилията трябва да се насочат върху факторите, подлежащи на промяна, а именно осигуряването на безопасността на пациента, лечението на психиатричното разстройство или симптом, съдействие за преодоляването на психологичните проблеми и намаляване на стресорите.
Някои митове за самоубийството
Има много митове за самоубийство и суицидното поведение, някои от които все още широко разпространени.
Примери за такива са:
• Мит: Въпросите, касаещи самоубийството, ще засилят суицидната идеация.
• Реалност: Питането за суицидни мисли не стимулира суицидното поведение.
• Мит: Има хора, които само говорят, и такива, които направо действат.
• Реалност: Повечето хора, реализирали суицид, са споделили с някого своите намерения. По този начин те дават възможност на другите все пак да се намесят, преди да пристъпят към действие.
• Мит: Ако някой действително иска да се самоубие, нищо не може да бъде направено.
• Реалност: Най-често суицидната идеация е свързана с подлежащо психично заболяване. Лечението му може да предотврати самоубийството. Освен това, острият суициден риск обикновено е краткотраен. Помагайки на пациента да преодолее моментната криза и силното желание да умре, ние силно намаляваме този риск.
• Мит: Той не би се самоубил в действителност, защото … има малки деца; …знае колко го обича семейството му; …има планове за отпуската; …кариерата му е много успешна
• Реалност: Желанието да се умре може да измести всяка рационална идея. При наличие на суицидни идеи и намерения, вероятността от пристъпването към суициден опит не може да бъде пренебрегната.
• Мит: Множество и очевидно манипулативни самонаранявания показват, че пациентът просто се опитва да привлече внимание, а не да се самоубие в действителност.
• Реалност: Автоагресивното поведение винаги изисква внимателна оценка и лечение. Наличието на поредица от суицидни опити увеличава риска от евентуална смърт в следствие на самоубийство. Необходимо е по един неосъдителен начин да се помогне на пациента да намери по-сигурни и безопасни начини за „зов за помощ“
Библиография:
American Psychiatric Association. (2004). Practice Guidelines for the Assessment and Treatment of Patients with Suicidal Behaviors. In: Practice Guidelines for the Treatment of Psychiatric Disorders Compendium, 2nd edition. pp. 835-1027. VA: Arlington.
Beautrais, A.L. (2003). Subsequent mortality in medically serious suicide attempts: A 5 year follow-up. Australian and New Zealand Journal of Psychiatry; 37: 595-599.
Brown, G.K., Henriques, G.R., Sosdjan, D., & Beck, A.T. (2004). Suicide intent and accurate expectations of lethality: Predictors of medical lethality of suicide attempts. Journal of Consulting and Clinical Psychology; 72, 1170-1174.
Kessler, R.C., Borges, B., & Walters, E.E. (1999). Prevalence of and risk factors for lifetime suicide attempts in the National Comorbidity Survey. Archives of General Psychiatry; 56, 617-626.
Luoma, JB; Martin, CE; Pearson, JL (June 2002). “Contact with mental health and primary care providers before suicide: a review of the evidence”. The American Journal of Psychiatry 159 (6): 909–16. doi:10.1176/appi.ajp.159.6.909. PMID 12042175.
Bearman PS, Moody J. Suicide and friendships among American adolescents. Am J Public Health. Jan 2004;94(1):89-95.
Agerbo E, Qin P, Mortensen PB. Psychiatric illness, socioeconomic status, and marital status in people committing suicide: a matched case-sibling-control study. J Epidemiol Community Health. Sep 2006;60(9):776-81.
Owens, D., Horrocks, J., & House, A. (2002). Fatal and non-fatal repetition of self-harm. Systematic review. British Journal of Psychiatry; 181, 193-199.
Pirkis, J; Burgess, P (December 1998). “Suicide and recency of health care contacts. A systematic review”. The British journal of psychiatry : the journal of mental science 173 (6): 462–74. doi:10.1192/bjp.173.6.462. PMID 9926074
Rudd M.D., Berman, A.L., Joiner, T.E., Nock, M.K., Silverman, M.M., Mandrusiak, M., Van Orden, K., & Witte, T. (2006) Warning signs for suicide: Theory, research and clinical applications. Suicide and Life Threatening Behavior; 36, 255-62.
Silver, J.M., Kramer, R., Greenwald, S., Weissman, M. (2001). The association between head injuries and psychiatric disorders: findings from the New Haven NIMH Epidemiological Catchment Area Study. Brain Injury, 15, 11, 935-945.
Simpson, G. & Tate, R. (2002). Suicidality after traumatic brain injury: demographic, injury and clinical correlates. Psychological Medicine, 32, 687-697.
Teasdale, T.W. & Engberg, A.W. (2001). Suicide after traumatic brain injury: A population study. The Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry, 71 (4), 436-440.
