Брой 5/2017
Д-р Д. Цветанова, доц д-р И. Йорданова, проф. д-р Д. Господинов
Катедра Дерматология, Венерология и Алергология, Факултет Медицина,
Медицински Университет – Плевен
Въведение: Атопичният дерматит е широко разпространена хронична възпалителна дерматоза, която започва още в детството. Според последни данни, приблизително 2 милиона хора страдат от това заболяване. То се среща при 15-30 % у децата и при 10-20 % сред възрастните, като честотата му е по-висока в развитите страни. Атопичният дерматит е част от атопичния симптомокомплекс, който включва още атопична астма, сенна хрема, алергичен конюнктивит. При 84% от децата с Атопичен дерматит са налице нарушения в съня, а повече от 1/3 изпитват дискомфорт от външния си вид. [1]
Основна роля в патогенезата на заболяването имат нарушената кожна бариера и разтройството на имунологичния отговор, в който участват Т-хелпери, цитокини (интерлевкини 4 и 13) и имуноглобулин Е (IgE). При пациенти с Атопичен дерматит са установени мутации в гена, отговорен за синтеза на белтъка филагрин, основен структурен протеин, обуславящ бариерната функция на кожата, предпазващ я от ексцесивна водна загуба. Поради изразената вродена сухота на кожата при пациентите с Атопичен дерматит е повишено проникването на дразнители в нея, предимно микроорганизми и алергени. Това води до повишена активност на Т-хелперите от субпопулация Th2 и Лангерхансовите клетки в кожата. При пациенти с Атопичен дерматит са доказани нарушен клетъчно-медииран имунитет, намален хемотаксис на мононуклеари, увеличени нива на серумен IgЕ. Доказано е, че увеличението на IgЕ, намалява нивата на Т-супресорите (Ts). От своя страна, нарушеният клетъчно-медииран имунeн отговор се проявява с чести кожни вирусни и бактериални инфекции [2]. Клиничната изява на заболяването е различна, в зависимост от възрастта и е представена в таблица 1[3].
За поставяне на диагнозата Атопичен дерматит се използват критериите на Hanifin и Rajka (1980г.). Те са главни и второстепенни. Към първите спадат: пруритус, хронично-рецидивиращ ход на заболяването, флексорална лихенификация, анамнеза за атопична предиспозиция – фамилна и/или индивидуална. Второстепенните критерии включват – ксероза, ихтиоза, тип 1 кожна реактивност, начало в ранна възраст, тенденция към кожни инфекции, повишени нива на серумен IgE, гънка на Dennie-Мorgan, предна субкапсуларна катаракта, периорбитално потъмняване, сърбеж при потене, влияние от емоции, хранителен интолеранс, неспецифичен дерматит по ръцете и краката, рityriasis alba, еrythema faciale, eкзема по ареолите, бял дермографизъм, кeratoconus. Диагнозата се поставя при наличието на три главни и поне три второстепенни критерия [4]. При 70% от пациентите заболяването Атопичен дерматит преминава в тийнеджърска възраст, като в около 25% то персистира до края на живота на болните под формата на дисеминиран невродермит.
Лечение на Атопичен дерматит. На първо място за правилното лечение на заболяването е много важно да се определи неговата тежест. Според една от скалите за оценка на тежестта на Атопичен дерматит, известна, като SCORing Atopic Dermatitis (SCORAD index), са познати три степени на тежест на болестта – лека, средна и тежка форма, посочени в таблица 2 [5].
Лечението на заболяването зависи от тежестта на изява. Според последни данни терапията бива два вида – основна и поддържаща. Лечението при различните степени на тежест на Атопичен дерматит е показано на фигура 1 [6].
В основното лечение на Атопичния дерматит първо място заемат локалните кортикостероиди. Те се използват в периодите на обостряне на заболяването, поради изявените им противовъзпалителни свойства. Известни са голям брой клинични резултати, подкрепящи ефикасността им. Прилагат се върху засегнатите кожни участъци веднъж или два пъти дневно. Съгласно Американската класификация, локалните кортикостероиди се подразделят в 7 основни класа, а според своето действие тези препарати се подразделят в следните три категории: Високо потентни: (клас 1-3) – Вetamethasone dipropionate 0.05% и Сlobetasol propionate 0.05%,
средни по сила локални кортикостероиди (клас 4 и 5) – Вetamethasone valerate, Desoximetasone 0.05%, Fluocinolone acetonide 0.025% и слаби по действие локални кортикостероиди (клас 6 и 7) – Fluocinolone 0.01%, Hydrocortisone butyrate 0.1%, Hydrocortisone 1% и 2.5%.
Високо потентните стероиди не трябва да се използват за повече от три седмици. Ниско потентните локални кортикостероиди се препоръчват при децата, поради високото релативно отношение между кожната повърхност и телесната маса при тях спрямо това на възрастните и повишената системна абсорбция на прилаганите средства. Могат да се прилагат в областта на лицето и шията за кратък период от време, от 3 до 5 дни, ако пациентът e с тежък пристъп на болестта. Подобно на системните кортикостероиди, локалните средства имат потенциални странични действия – атрофични промени на мястото на приложение, повишена чупливост на съдовете, пурпура, стрии, телеангиектазии, улцерации [6, 7, 8].
При рецидив на заболяването Атопичен дерматит в детската възраст с успех може да бъде използван слабият по сила кортикостероид Hydrocortison butyrate 0,1% (Lucoid Crelo 0.1%, Lucoid Lipocream 0.1%), поради своето противовъзпалително и вазоконстрикторно действие. Lucoid Crelo 0.1% е удобен за приложение в областта на скалпа и окосмените части на тялото. Подходящ е при ексудативни лезии. Locoid Lipocream бързо повлиява симптомите на сърбеж, зачервяване и лющене и е особено подходящ при състояния, свързани с изразена кожна сухота. Тези два продукта се прилагат върху екземните плаки, когато няма данни за вторична кожна инфекция. Тъй като обаче кожата на пациентите с Атопичен дерматит е предразположена към колонизация с различни патогенни микроорганизми, най-чест сред които Staphylococcus aureus, е препоръчително лечението в периодите на рецидив да става с локални комбинирани препарати, включващи в състава си кортикостероид и бактериостатичен антибиотик [9].
Такива са Fucicort cream и Fucidin Н cream, с изразено противовъзпалително и антипруригинозно действие. В състава на Fucicort cream са включени Фусидинова киселина и Bethametason valerate. Последният спада към групата на средните по сила кортикостероиди и е подходящ при случаи на остра и подостра екзема. В състава на Fucidin H cream влизат Hydrocortisone acetate, който спада към групата на слабите по сила кортикостероиди и отново Фусидинова киселина, която е най-подходящият локален антибиотик срещу Staphylococcus аureus. Комбинациите Fucicort cream и Fucidin H cream се прилагат за период между 7 и 14 дни. Дълготрайната употреба на локални кортикостероиди, и страничните ефекти, до които тя води, както и разпространената кортикофобия, доведоха в последните години до все по-честото им заменяне с медикаменти от групата на локални калциневринови инхибитори. Калциневриновите инхибитори не водят до атрофия на кожата.
Съгласно “Допълнение към консенсуса за Атопичен дерматит 2012, Калциневринови инхибитори в терапията на Атопичния дерматит” на Българското Дерматологично Дружество, последните се препоръчват при пациенти с лека до средно тежка форма на това заболяване [10]. Tacrolimus (Protopic ung.) в концентрации 0.03% и 0.1% е калциневринов инхибитор, който чрез инхибиране на калциневрина спира пролиферацията на T-лимфоцитите и намалява освобождаването на възпалителни медиатори от базофилите и мастоцитите. Неговата трансепидермална пенетрация е 70 до 100 пъти по ниска от тази на локалните кортикостероиди. Той е подходящ при лечението на Атопичен Дерматит при деца над 2-годишна възраст. Може да бъде прилаган във всички участъци на тялото, включително и в областта на лицето и шията. Концентрацията от 0.1% е предназначена за възрастни, а тази от 0.03 % – за деца. Калциневриновите инхибитори се нанасят два пъти дневно в периодите на рецидив до преминаване на екземните промени. Препоръчва се това да става два часа преди или след прилагането на емолиент.
След тотално изчезване на симптомите на Атопичен дерматит се преминава към т. нар. проактивен период на лечение. Тогава Tacrolimus – Protopic 0.1% и 0.03% се прилага 2 пъти седмично по един път дневно на местата, където обикновено се появяват екземни лезии. Курсът на лечение може да продължи около 6 месеца, като това намалява броя на рецидивите. Страничните реакции, като кожна иритация на мястото на приложение, парене и други намаляват след няколко апликации, или ако нанасянето на продукта се предшества от кратък курс локални кортикостероиди. Според редица проучвания, калциневриновите инхибитори не водят до риск от злокачествени заболявания, включително и до появата на кожни лимфоми. Съобразно профила на безопасност, употребата им може да продължи от 6 до 12 месеца, като се отчита много добра ефективност по отношение намаляване броя на рецидивите [10].
Поддържаща грижа за кожата на пациентите с Атопичен дерматит, както в периодите на обостряне, така и в периодите на ремисия на заболяването, се постига чрез употребата на подходящи емолиенти. С използването на емолиенти се цели подтискане загубата на вода и предпазване от увреждания на кожната бариера. Като емолиенти се препоръчват продуктите Lipobase cream и Nanobase cream. Lipobase cream е съставен от 70% липиди, мек парафин и вазелин. Допринася за възстановяване на хидратацията и мекотата на кожата, като възвръща физиологичното й равновесие и я прави гладка и еластична. Продуктът не съдържа ароматизатори, оцветители и консерванти и се прилага два пъти дневно. Nanobasе cream е съвременен високотехнологичен емолиент, подходящ за употреба при увредена, суха и чувствителна кожа. Съдържа незаменими мастни вещества (церамиди), идентични с тези, произведени от кожата. Те проникват в дълбочина, където се освобождават. Това осигурява ефективно възстановяване на защитната бариера на кожата.
Заключение: В лечението на Атопичния дерматит основно място заемат локалните кортикостероидни препарати, като монопрепарати или съчетани с локални антибиотици. Tе са подходящи за употреба при обостряне на състоянието, с цел овладяване на рецидивите, благодарение на изразеното им противовъзпалително действие. Когато симптомите на обостряне започнат да изчезват, се започва приложение на калциневрининхибитор. Бързото превключване към този продукт намалява употребата на локални кортикостероиди и антибиотици от пациентите с Атопичен дерматит, респективно страничните ефекти, свързани с това лечение. Като поддържаща грижа както в периодите на рецидиви, така и в периодите между обострянията, е уместно приложението на подходящи емолиенти, като Lipobase cream и Nanobase cream. Последните се понасят много добре от пациентите и позволяват дългосрочна употреба.
Книгопис:
1. Horii KA, Simon SD, Liu DY, Sharma V. Atopic dermatitis in children in the United States, 1997-2004: visit trends, patient and provider characteristics, and prescribing patterns. Pediatrics. 2007;120:527-534.
2. Kao J-K., Shieh J-J, Lee Ch-H, Lee M-S. et al., Potential Treatments for Atopic Dermatitis. J Immuno Biol. 2016;1:1-6.
3. Turner J. D., Schwartz R. A., Atopic dermatitis. A clinical challenge. Acta Dermatoven APA. 2006;2:59-64.
4. Diagnostic features of atopic dermatitis. Hanifin J.M., Rajka G. Acta Derm Venereol Suppl.1980; 92:44–7.
5. Oranje AP, Glazenburg EJ, Wolkerstorfer A., et al. Practical issues on interpretation of scoring atopic dermatitis: The SCORAD index, objective SCORAD and the three-item severity score. Br J Dermatol. 2007;157:645–648.
6. Jacob SE, Steele T. Corticosteroid classes: a quick reference. J Am Acad Dermatol. 2006;54:723-727.
7. Scheuer E, Warshaw E. Allergy to Corticosteroids: Update and Review of Epidemiology, Clinical Characteristics, and tructural Cross Reactivity. Am J Contact Dermat 2003;14:179-187.
8. Barkley L., Use of Topical Corticosteroids for Dermatologic Conditions Reviewed. Am Fam Physician.2009;79:135-140.
9. Boguniewicz M., Leung D.YM. Atopic Dermatitis: A Disease of Altered Skin Barrier and Immune Dysregulation. Immunol Rev.2011; 242:233–246.
10. Казанджиева Ж., Дърленски Р., Янкова Р., и съавт. Допълнение към консенсуса за Атопичен дерматит 2012г. Калциневринови инхибитори в терапията на Атопичния дерматит, Дерматология и Венерология. 2016;2:40-43.
