Брой 7/2006
Доц. И. Тодоров, дмн
Завеждащ Детско УНГ отделение на УМБАЛ „Ц. Йоанна“ София
Алергичният ринит представлява ИзЕ медиирано възпаление на носната лигавица след контакт със специфичен алерген и се проявява със следните симптоми: ринорея, запушване на носа, сърбеж в носа и кихане. При поленова алергия към тези симптоми може да се прибави и алергичен конюнктивит.
Алергичният ринит е най-честото алергично заболяване, като честотата му достига 10 40 % от населението. То започва още в най-ранна детска възраст и достига максимума в училищна възраст. Заболяването рядко отзвучава само. Спонтанно излекуване се наблюдава само при 10% от децата, 50% се подобряват, 30% остават непроменени и при 10% се наблюдава влошаване на състоянието.
Алерзичният ринит е част от клиничните прояви на атопия, която е генетично обусловена. Ако единият родител е с атопични прояви, вероятността детето също да има такива прояви е 40%, а ако и двамата родители са алергични, честотата нараства на 60 %.
Независимо че заболяването не представлява опасност за живота и на него се гледа само като на едно неприятно страдание, то се намесва много сериозно в живота на детето. От една страна, симптомите на ринита запушен нос, обидна секреция, кихане водят до нарушение на съня, отслабена способност за концентрация, главоболие, намалено обоняние и липса на апетит, намалена трудоспособност. Едно проучване в Дания показва, че деца с алергичен ринит се справят значително по-трудно с учебни задачи, отколкото здрави деца. От друга страна, продължителното запушване на носа принуждава децата да дишат предимно през устата, което води до изсъхване на дихателната лигавица и поява на ларингити, трахеити и бронхити. Застоят на секрета в носа и запушването на остеомеаталния комплекс често причиняват инфекция на параназалните синуси, което дава основание при децата да се говори за алергичен риносинуит. Алергичният ринит в детската възраст е най-честата причина за рецидивиращите остри отити и периодичната дисфункция на Евстахиевата тръба, протичаща клинично с намаление на слуха (серозен отит). Многобройни проучбания сочат, че има определена взаимовръзка между алергичния ринит и астмата. В болшинството от случайте ринитът предшества астмата, особено когато ринитът се развие в ранна детска възраст. И при ринита, и при астмата възпалителният инфилтрат е съставен от еозинофили, мастоцити, Тклетки, както и еднакви провъзпалителни медиатори хистамин, левкотриени, интерлебкини 4, 5, 13 и др. Астмата се влошава при наличието на вирусна инфекция, която усилва носната секреция и допълнително запушва носа. Дишането през устата и стичането на секрета 8 долните дихателни пътища въвлича и бронхите във възпалителния процес и провокира спазъма на бронхите. От друга страна, успешното лечение на алергичния ринит определено подобрява и симптомите на астмата. По тази причина понастоящем все повече се налага идеята за „един дихателен път, една болест“. Социалната значимост на алергичния ринит се определя не само от неговата честота, но и от икономическата цена на заболяването. В САЩ за 2000 г. директните разходи се изчисляват на в милиарда, а индиректните на 250 милиарда долара.
При децата алергичните реакции, 8 т.ч. и алергичният ринит, протичат с редица особености, които е необходимо да се познават, за да се избягват диагностични грешки.
На първо място алергичните реакции зависят от възрастта на детето. в момента на раждането количеството антитела в кръвта на детето съответства на това на майката. След раждането тези наготово получени антитела намаляват прогресивно и са най-ниски през третия месец. От втория месец обаче започва активното изграждане на собствени антитела, което достига своя максимум след шестия месец, при пълноценното включване на тимуса в имуногенезата. По тази причина за истинска алергична реакция може да се говори едва след шестия месец от раждането.
Колкото по-малко е детето, толкова алергичните реакции са по-неспецифични и генерализирани. Докато при възрастните входната врата на алергена до голяма степен определя мястото и вида на алергичната реакция, малкото дете може да реагира на даден алерген с различни по вид реакции. Така например при възрастните инхалаторните алергени предизвикват алергична хрема или астма, докато при едно дете хранителната алергия може да се прояви както с диспептични или кожни симптоми, така и със симптоми на алергичен ринит, спастичен/астматичен бронхит или серозен отит. За кърмаческия период най-голямо значение имат хранителните алергени. Това се обяснява с физиологично по-пропускливата лигавица на стомашно-чре8ния тракт, както и с непълното разграждане на сложните белтъци до аминокиселини. Получават се високомолекулярни белтъци, които действат като алергени. Ето защо сенсибилизацията у изкуствено хранените кърмачета е много no-честа. В по-късна възраст нараства значението на инхалаторните алергени.
В детската възраст се наблюдават някои особености и в клиничното протичане на алергичния ринит. Сезонният алергичен ринит при децата например може да протече без типичного кихане, но почти задължителен симптом е съпътстващият алергичен конюнктивит. При целогодишния алергичен ринит в резултат на продължителното запушване на носа и сърбежа у детето се създават характерни навици триене и почесване на носа, смъркане и смръщване („алергичен салют“). При такива деца много често се наблюдават сенки под очите и оток на клепачите.
Характерни за детската възраст са и някои заболявания, които са в тясна връзка с алергичния ринит. Това са увеличената аденоидна вегетация, серозният отит, а при кърмачетата рецидивиращият остър среден отит. За разлика от възрастните при децата много рядко се наблюдават неалергичните неинфекциозни ринити (вазомоторен ринит, аспиринова алергия, NARES синдром), както и формирането на полипи в носа и синусите.
Диагнозата на алергичния ринит при децата е много no-трудна, отколкото при възрастните. Това касае най-вече целогодишния алергичен ринит, чиито симптоми погрешно се отдават на увеличената аденоидна вегетация и се предприемат ненужни оперативни интервенции. За да се постави ранна и точна диагноза, са необходими всички данни от анамнезата, обективното изеледване, параклиничните изследвания, както и консултации с педиатър/пулмолог, алерголог и оториноларинголог.
От анамнезата имат значение данните за наследствена обремененост с атопични болести, разработени т.нар. негативни критерии за ТБИ. Наричат се така, защото тяхното установяване отхвърля диагнозата. Те са: отсъствие на подлежащо заболяване; запазено общо състояние; отсъствие на данни за инфекции на кожа, меки тъкани, кости, стави, уши; левкоцити между 5000-150GO мм3, пръчкоядрени под 1500 мм3, отсъствие на уринарен синдром, вкл. и урокултури. При изпълнение на тези критерии чувствителността е 98 %, а специфичността 95 %.
Понятието температура от неясен произход е дефинирано от Petersdorf и Beeson през 1961 г. Критериите, които те определят (модифицирани за детската възраст), са:
1. Анамнеза за фебрилитет над 1 седмица (за юноши 2-3 седмици).
2. Документиране на температурата за този период чрез измерване.
3. Диагноза не може да бъде поставена една седмица след началото на изследванията.
Децата, изпълняващи горните критерии, диагностично се уточняват 6 болнични условия. Най-често се установяват инфекции, следвани от системни възпалителни заболявания на съединителната тъкан и злокачествени болести. в 25% от тези деца диагнозата остава неуточнена, независимо че са проведени всички възможни изследвания и че децата продължават да са с температура. Прогнозата е по-добра 6 детска възраст поради по-голямата честота на инфекциите (белодробни, на пикочните пътища), които могат да протичат атипично, но 6 определен момент позволяват поставяне на точна диагноза и съответно лечение.
С изключение на някои необичайни условия повишената температура не подобрява отговора на макроорганизма към инфекцията. От друга страна, антипиретиците също не повлияват хода и еволюцията на болестта. Поради тези причини вижданията за лечение на фебрилитета са противоречиви. Единно е мнението, че антипиретичната терапия е особено важна при високорискови пациенти с белодробни, сърдечни, метаболитни и неврологични заболявания. Хиперпирексията
(температура над 41 °С) също поставя детето в по-висок риск. в останалите случаи е въпрос на индивидуална преценка кога да се дaдe антипиретик. Най-общо при температура над 38 °С или при изразен дискомфорт е показано започване на лечение.
Медикаментите, които се използват, инхибират циклооксигеназата и намаляват концентрацията на простагландини Е2 и D2. Нито един от тях няма изразени преимущества пред останалите. в детска възраст не е уместно използването на аспирин поради риск от развитие на синдром на Reye. в ежедневната практика широко се прилагат парацетамол и бруфен. И двата препарата имат разнообразни форми (сироп, таблети, супозитории (за парацетамол), което ги прави удобни за всички възрастови периоди. Парацетамолът се дозира по 10-15 мг/кг на прием, но не повече от 2,6 г за 24 часа. Странични ефекти: при продължително лечение бъбречна недостатъчност, а при свръхдоза чернодробна недостатъчност. Бруфенът се прилага по 5-10 мг/кг на прием, но не трябва да се надхвърля денонощна доза от 2,4 г. Противопоказан е под 6-месечна възраст. Страничните му ефекти са от страна на гастроинтестиналния тракт диспепсия, хеморагия, както и редукция на бъбречния кръвоток, асептичен менингит, чернодробна токсичност, апластична анемия.
Освен медикаментозно лечение може да се прилагат и охлаждащи процедури. При тях целта е температурата да спада с не повече от 1 °С/ час, за да се избегне вазодилатацията на кожните съдове и свързаната с това артериална хипотония.
Познаването на терморегулаторните механизми на детския организъм, причините за повишаване на температурата, възможните усложнения, характерни за съответната възраст, както и на диагностичния подход и поведение при тези деца са важни за ежедневната дейност на практикуващия лекар. Те осигуряват по-спокойна работа и ограничават възможностите за допускане на грешки.