Брой 9/2006
Доц. д-р Л. Танкова
Клиничен център по гастроентерология, Клиника по гастроентерология, МБ АЛ „Царица Иоанна” София
ВЪВЕДЕНИЕ
Дивертикулната болест на дебелото черво представлява петото по социална значимост гастроентерологично заболяване в Европа и САЩ22. Дивертикулите представляват мукозни и субмукозни торбовидни издувания на слабите места в muscularis propria, където пенетрират хранещите кръвоносни съдове. Тези псевдодивертикули се срещат основно в сигмата и варират по брой от единични до стотици. Обикновено са от 5 до 10 тт 8 диаметър, но може да превишават 2 cm24. Дивертикулната болест на дебелото черво се представя под три форми25:
1) Асимптомна дивертикулоза 2) Остър дивертикулит 3) Усложнен дивертикулит
ЕПИДЕМИОЛОГИЯ
Дивертикулозата е често страдание и засяга 1/3 от пациентите на възраст над 45 год. Заболяването зачестява с възрастта и е под 10% при лица под 40-годишна възраст, 30% до 60-годишна възраст и достига до 50-66% при по-възрастни от 80 год. в Европа и САЩ дивертикулите са разположени предимно в дисталния колон, като при 90 % от случайте са в сигмата и само 15% са локализирани в десния колон20. Обратно, в азиатските популации доминира дясната локализация. Честотата 8 Азия и Африка е под 1 %8. Разликата в географското разпределение е свързана с различния прием на фибри810″ 15>16. в световен мащаб зачестяването на дивертикулозата се дължи на намалена консумация на фибри в диетата, характерно за западната цивилизация и на увеличаване на средната продължителност на живота.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
Патофизиологията на дивертикулозата е комплексна. Свързана е с нарушен чревен мотилитет, промени в структурата на чревната стена, хронично лигавично нискостепенно възпаление и нарушена колонна микрофлора, в съчетание с дефицит на фибри в храната и генетична предиспозиция1’15’1824. С възрастта се наблюдава намаляване на разтегливостта на колагенните и мускулни влакна в чревната стена. Комплайансът на сигмата и колон десценденс е по-нисък отколкото на колон трансберзум и колон асценденс, което отчасти обяснява лявата локализация на дивертикулозата15.
Пациентите с дивертикулоза демонстрират абнормна моторика и екцесивен колонен контрактилитет, особено в сегментите с дивертикули. При пациенти с дивертикулна болест има нормално или повишено интраколонно налягане в покой и значимо повишение в интралуменното налягане или колонната активност след храна или провокация с простигмин. Бавните вълни се генерират от специализирани клетки от мезенхимен произход т. нар. интерстициални клетки на Cajal (ICC). При пациенти с дивертикулоза е установен сигнификантно намален брой от всички популации на колонните ICC4. Редукцията или загубата на функцията на ICC намалява или елиминира колонната електрическа бавновълнова активност и довежда до забавен транзит. Не е ясно дали нарушената моторика предшества или последва появата на дивертикулите. Стазата на луменното съдържимо в дивертикула предизвиква бактериален свръхрастеж, който може да доведе до хронично нискостепенно мукозно възпаление с последваща бисцерална хиперсензитибност и промени 6 колонната моторна функция18. Това инплестинално възпаление хистологично може да бъде неразграничимо от колита при болест на Crohn17.
Количеството на фибрите в диетата е основният фактор, който влияе на транзитното време през червата и на обема на фекалиите. N. Painter и D. Burkitt първи отбелязват значението на фибрите в патогенезата на дивертикулната болест, въвеждайки термина „дефицитна болест” през 1968 г.16. Диета, бедна на фибри и богата на мазнини и червено месо, повишава трикратно риска за развитие на симптоматика при дивертикулозата.
КЛИНИКА
Около 20 % от пациентите с дивертикулоза ще развият симптоматика. Най-честият симптом на дивертикулната болест е коремната болка, която се изостря от приема на храна и намалява при дефекация или отделяне на газове. Понякога има гадене, епизодична диария, запек и подуване на корема. физикалното изеледване установява лека чувствителност в долната лява коремна половина без дефанс.Тези пациенти обичайно нямат признаци на възпаление като температура и неутрофилия, което би насочило към развитие на дивертикулит. Поради голямата честота на синдрома на дразнимото черво, често е трудно да се установи причинната връзка на тези неспецифични оплаквания с дивертикулозата. Симптоматиката при дясно разположените дивертикули е подобна на тази при дивертикулозата в левия колон с разлика в локализацията на оплакванията и възрастта на пациентите. Честотата на дивертикулите в десния колон не нараства с възрастта, докато лявата дивертикулоза, зачестява с годините. Кървенето е по-често при дясно локализираната дивертикулна болест, докато дивертикулитите и фистулизацията са no-чести при лявата локализация. Няма сигурни предсказващи фактори за развитието на симптоматика, въпреки че включването на къс сегмент от колона, младата възраст (<50 год) и липсата на физическа актибвност са свързани с по-висок риск от симтоматична дивертикулоза9. Клиничните прояви варират от неспецифична интермитентна коремна болка до потенциално живото-застрашаващи усложнения като дивертикулит или кървене.
ДИАГНОСТИКА
Преди години иригографията беше стандартното изследбане за дивертикулоза с информация за броя и локализацията на дивертикулите, но в почти 1/3 от пациентите данните бяха неточни5. Установяването, локализирането и тежестта на дивертикулозата се оценяват по-точно с двойно контрастно рентгеново изследване. Дивертикулната болест в миналото е разглеждана като контраиндикация на колоноскопия, поради риск от перфорация. Клиничният опит показа, че колоноскопията е безопасна при дивертикулоза, въпреки че огледът на колона може да е затруднен от спазъм, стеснение на лумена от проминиращите уголемени гънки или фиксирането от предшестващи възпаления и периколонна фиброза3. Ползата от ултразвуковото изследване се влияе от опита на изследващия. При суспектна усложнена дивертикулна болсет, ултразвуковото изследване, КТ или ЯМР са предпочитани ,поради потенциалния риск от перфорация при колоноскопията или двойноконтрастното рентгеново изследване2. Недостатъчни са данните в подкрепа на рутинното приложение на биртуалната колоноскопия при пациенти с дивертикулоза.
ЛЕЧЕНИЕ
Асимптомните дибертикули са случайна находка при изеледбане на пациентите по друг повод ,например рутинен скрининг за колонен карцином. в тези случаи не се налага лечение и проследяване, тъй като побече от пациентите остабат асимптомни12. желателен е профилактичен прием на богата на фибри диета25.
Лечението на рецидивиращата неусложнена дивертикулна болест цели облекчаване на симптоматиката и предотвратяване на основните усложнения. Принципите на терапията са: богата на фибри диета и неабсорбируеми антибиотици като алтернативите са Mesalazine и пробиотици.
Добавка на фибри
Фибрите (наричани още влакна, влакнини, нишки или баластни вещества) са нескорбялни полизахариди, който изграждат клетъчните стени на растенията. Съдържат се в плодовете, зеленчуците, житните продукти и ядките. Препоръчва се прием на около 20-35 д дневно фибри за възрастни и при деца възрастта 6 години + 5 д/дн.13. Има два вида фибри разтворими и неразтворими. Неразтворимите фибри (главно целулоза) се съдържат в повечето от растенията, но най-богати техни източници са непреработените цели зърна с люспите (жито, царевица, негланциран ориз, просо), листните зеленчуци и бобовите растения (изсушен грах, зрял боб, леща, сое6и зърна). Разтворимите фибри включват пектин (в ябълките и цитрусобите плодове), бета-глюкани (обесени трици, ечемик, ръж, мюсли) и арабани (бобови растения). Разтворимите фибри се подлагат на ферментация от колонните бактерии до късоверижни мастни киселини и газове, които стимулират чревната перисталтика, скъсяват транзитното време и намаляват интраколонното налягане, което облекчава болката. Обратно, неразтворимите фибри се подлагат на минимални промени и водят само до нарастване на фекалната маса15. Препаратът ХУСК (HUSK), като натурална хранителна добавка, съдържа белите обвивки от семената на растението Plantago Ovata Forsk бял живовляк. Различните видове мюсли и корнфлейкс са добри варианти за прием на фибри. За да се постигне препоръчваният дневен внос на фибри, без да се развият прояви на коремен дискомфорт, увеличаването на приеманото количество трябва да става постепенно с достатъчен прием на течност.
Неабсорбируеми антибиотици
Rifaximin е широкоспектърен неабсорбируем антибиотик, дериват на Рифампицина, използван в световната клинична практика при дивертикулната болест. Цикличното му приложение има индиректен ефект в/у мукозното възпаление чрез модулиране на чревната флора. Добавката на фибри плюс Rifaximin (400 mg дба пъти дневно) подобрява симптоматичната неусложнена дивертикулна болест и е по-ефективна от самостоятелната терапия с фибри18.
Mesalazine антивъзпалителен медикамент, използван при възпалителните чревни заболявания (IBD). Наскоро е предложен като алтернативно лечение при неусложнена дивертикулна болест. Медикаментът намалява възпалението чрез блокиране на циклооксигеназата и инхибиране на простагландинобата продукция в колона. Действа като локален лигавичен имуномодулатор, подобрява клиниката и предотвратява рецидивите. Предлага се лечение с Rifaximin (2 по 400 тд ) плюс Mesalazine (800 тд три пъти дн.) за 10 дни, последбвно от 8 седмици лечение с Mesalazine (два пъти дн. по 800 тд)6.
Пробиотици и пребиотици
Логичното основание за приложение на пробиотиците е да се възстанови нормалната бактериална флора, която може да е нарушена следствие редуцирания колонен транзит и стазата на фекалиите в дивертикулите. През последните години се отдава голямо значение на чревната микрофлора и нейните продукти в отключването и поддържането на хроничното интестинално възпаление. Пробиотиците са живи микроорганизми, способни да променят чревната микрофлора и да подобрят интестиналното възпаление. Полезните бактериални щамобе принадлежат към рода Bifidobacterium и Lactobacillus, но са използвани и щамове от Е. coli и небактериални организми като Saccaromyces boulardii. Потенциалните механизми на действие на пробиотиците включват компетитивни взаимодействия, продукция на антимикробни метаболити, поблияване на чребния епител, имуномодулация. Пребиотиците са хранителни добавки, обикновено несмилаеми комплексни карбохидрати със селективен стимулиращ ефект върху растежа и метаболитната активност на полезните бактериални видове. Бактериалната ферментация на лошо абсорбируемите въглехидрати води до намаление на луменното pH, което потиска растежа на вредните бактерии. Приемането на пребиотици може значимо да модифицира микрофлората в дебелото черво чрез количествени промени в състава на бактериалните видове.
Така, оптималното лечение на неусложнената дивертикулна болест е начален антибиотичен курс за нормализиране на чревната флора, последван от комбинация на пробиотик за предотвратяване на рецидиви и пребиотик за поддържане на протективните бактерии.
УСЛОЖНЕНА ДИБЕРТИКУЛНА БОЛЕСТ
Двадесет и пет процента (25%) от пациентите с рецидивираща дивертикулна болест ще развият дивертикулит и неговите усложнения, около 1-2% ще имат нужда от хоспитализация, а 0,5% от операция712. в 50-70% от пациентите, лекувани за първи епизод на остър дивертикулит, ще има пълно възстановяване без подобни проблеми в бъдеще11.
Дивертикулитът е най-честото усложнение на дивертикулната болест. Среща се по-често при по-голям брой дивертикули. Деветдесет и осем процента (98%) от всички дивертикулити са в сигмата. Рецидивиране на възпалението се среща в 25% от случайте след първия епизод и 8 50% след втория. Процесът на възникване на дивертикулита е подобен на апендицита, като дивертикулът се запушва от фекалии в шийката. Тези фекалити разранябат мукозата на дивертикула, причиняват възпаление и експанзия на обичайната бактериална флора с намален венозен отток и локална исхемия. Бактериите може да преодолеят мукозата и процесът да се распространи през цялата стена, предизвиквайки перитонит. Микроперфорациите може да се покрият от периколична маетна тъкан и мезентериум, и да се образуват малки периколични абсцеси. Пообширните перфорации довеждат до екстензивен абсцес, който продължава около чревната стена и формира голяма възпалителна маса или се разпространява към съседни органи. Свободната перфорация в перитонеума е рядко, но животозастрашаващо усложнение. Перфоративният дивертикулит, с развитие на фекален перитонит, е с висока смъртност между 22 % и 39 %21.
Клиника
Дивертикулитът клинично се проявява с типичната триада болка в лявата долна коремна половина, температура и левкоцитоза. Пациентите с дивертикулит се представят най-често с коремна болка в долния ляв квадрат, поради склонността на заболяването да се локализира в сигмата, но при случайте с долихосигма може да имат супрапубична или дясно локализирана болка. Азиатците, поради no-честите дивертикули в десния колон, имат предимно дяснолокализирана коремна болка. Болката може да бъде интермитентна или постоянна. Някои пациенти съобщават за гадене, повръщане, подут корем или скорошна констипация. Физикалното изследване установява известна резистентност, понякога палпируема маса. По-тежко протичат дивертикулитите при млади хора на възраст под 40 години и при доста възрастните. Диференциалната диагноза включва остър апендицит, особено при дясна дивертикулоза или при дивертикулити в долихосигма. Колонният карцином, подобно на дивертикулозата, засяга по-често възрастни пациенти и трябва да се изключи с колоноскопия след овладяване на острото възпаление. При възрастните пациенти трябва да се има предвид и исхемичен колит. Гинекологични заболявания като руптура или торзия на овариални кисти, ектопична бременност или тазово възпаление може да наподобят остър дивертикулит при жени. Ехографското изследване на таза ще уточни диагнозата.
Диагностика
Необходима е обзорна ренгенография на корема в право положение на пациента. Установяват се абнормни находки в 30-50 % от пациентите: тънко или дебелочревна дилатация или илеус, пневмоперитонеум, чревна обструкция. Иригографията е с ограничена полза поради факта, че дивертикулитът е основно екстралуменен процес. Използва се водноразтворим контраст под ниско налягане. КТ има нарастваща роля в диагностиката и е процедура на избор2. Абдоминалното и пелвикално скениране се провеждат с интравенозен, орален и ректален контраст. Абдоминалната ехография е полезен неинвазивен тест, но около 20% от изследванията са субоптимални, поради интестиналния газ. Основната ехографска находка е абнормно надебелена хипоехогенна чревна стена над 4 тт, включваща сегмент от 5 cm (или подълъг) в мястото на максималната болезненост и зона на повишена ехогенност, около засегнатия сегмент.
Поради риск от перфорация с инструмента или от инсуфлацията на въздух, ендоскопията се избягва при началната оценка на пациентите с остър дивертикулит. в случайте с неясна диагноза се провежда сигмоидоскопия с минимална инсуфлация, за да се изключат други диагнози като възпалителен, инфекциозен или исхемичен колит. За да не се пропусне колонен карцином, колоноскопията може да се извърши няколко седмици след овладяване на острия епизод на дивертикулита.
Лечение
При амбулаторно лечение се назначава течна диета и широкоспектърни антибиотици за перорално приложение. Антибиотичното лечение се провежда от 7 до 14 дни. Подходяща антибиотична комбинация е Ciprofloxacin (2 по 200 тд) и Metronidazole (3 по 500 тд). Хоспитализация се налага при пациентите, които не толерират пероралната хидратация, при неуспех от амбулаторното лечение, при пациенти с придружаващи хронични по-сериозни заболявания, при изразен фебрилитет и/или белези на перитонеално дразнене. Назначават се течности през устата или глад и интравенозни течности. Започват се интравенозни антибиотици, предимно с/у колонните анаероби и Грам-негативната флора. Очаква се подобрение в рамките на 2-4 дни. При продължаване на подобрението, пациентите се изписват с довършване на перорален антибиотичен курс. Неуспешната консервативна терапия предполага търсене на усложнения, обсъждане на алтернативни диагнози и хирургична преценка. Свободната перфорация с генерализиран перитонит изисква спешна оперативна интервенция. Пред отговорилите на консервативната терапия стой важният въпрос за вероятността от рецидив и необходимостта от профилактична хирургична резекция. Рецидивните атаки отговарят по-рядко на консервативното лечение и имат висока смъртност, поради което след два документирани епизода на остър дивертикулит се препоръчва профилактична резекция7’1125. При дивертикулната болеет е възможо приложение на лапароскопска операция с бързо възстановяване на пациентите и по-кратък болничен престой от конвенционалната отворена хирургия23.
Усложнен дивертикулит
Абсцес
При перфорация на дивертикула се развива локализиран флегмон, като по-нататък може да се формира голям локален или далечен абсцес. Клинично се палпира болезнена маса и температурата персистира, въпреки адекватното антибиотично лечение. При суспектен абсцес КТ е найдобрият метод за диагностика. Малки периколонни абсцеси обикновено се третират консервативно с продължителен курс антибиотици и почивка на червото. При неповлияване, в миналото операцията бе единствената възможност, но понастоящем се предпочита перкутанният дренаж под КТ или ехографски контрол.
Фистули
Когато дивертикулният флегмон или абсцес се разпространи или руптурира в съседни органи, се формира фистула. Най-чести са коловезикалните фистули. Срещат се по-често при мъжете, поради протекция на пикочния мехур от утеруса при жените. Появяват се пневматурия и фекалурия. Следващите по честота фистули са коловагиналните. Патогномонично е преминаването на фекалии и газове през вагината. По-рядко се срещат колоентерални, колоутеринни, колоуретерални и колокутанни фистули.
Обструкций
По време на епизод от остър дивертикулит може да се развие частична колонна обструкция от релативното стеснение на лумена от пероколонното възпаление или компресиране от абсцеса. Симптоматиката обикновено отзвучава при овладяване на възпалението с адекватна терапия. Рецидивиращите епизоди на дивертикулита може да предизвикат развитие на прогресибна фиброза и стриктура на колонната стена, без персистиране на възпалението. При развитие на високостепенна или пълна обструкция може да се наложи оперативно лечение. Важно е различаването на дивертикуларната стриктура от стенозираща неоплазма. За уточняване на диазнозата се налаза ендоскопия с биопсия, но процедурата не винази е възможна. Стриктури, при които не може категорично да се изключи неоплазма, се подлагат на резекция. При изключване на малигнена стеноза може да се приложи ендоскопско лечение с балонна дилатация.
Кървене
Дивертикулната болест е причина за повече от 40% от случайте с кървене от долния ГИТ. Изразена хеморагия се среща в 3-5% от пациентите с дивертикулоза19. Кървенето не е резултат на възпалителен процес и се среща почесто извън атаката от остър дивертикулит. Известна е връзката на язвената болест и кървенето от горния гастроинтестинален тракт с приема на нестероидните противовъзпалителни средства. Такава връзка е възможна и при дивертикулната хеморагия. Хеморагията обикновено се проявява като масивно, безболезнено, внезапно кървене без предшестваща симптоматика. При дивертикулозата не е обичайно хронично интермитентно кърбене. Пациентът има слаби коремни болки или позиви за дефекация, последвани от изхождане на голямо количество кръв или съсиреци. Хеморагията спира спонтанно в 70-80% от пациентите и се повтаря 8 22% до 38 %14. Вероятността за трети кръвоизлив е до 50%, поради което много автори препоръчват хирургична резекция след втория хеморагичен епизод, подобно на победението при рецидибиращ дивертикулит.
В заключение, клиничните прояви на дивертикулната болест са многообразии от случайно откриване на дивертикулите при иригография или ендоскопия, наличие на клинично незначими признаци до сериозни животозастрашаващи компликации, които се диагностицират при спешната лапаротомия. Това още повече изисква познаване на патологията и профилактика с богата на фибри и бедна на мазнини диета.
