Брой 9/2006
И. Коцев, И. Шалев,
М. Стамболийска, М. Атанасова
Клиника по Хепатогастроентерология, УМБАЛ „Св. Марина“ Варна
В основата на функционадната диспепсия стоят мотилитетни нарушения на проксимадната част на стомашночревния тракт, изразяващи се в забавяне на перистадтиката и нарушаване на координацията й. По тази причина прокинетичните лекарства са важна част в терапията на този вид диспепсия.
Функционалната диспепсия е синдром, характеризиращ се с хронична болка или дискомфорт в горната коремна половина, за който не се намира обяснима причина при физикален преглед, изследване на кръвта и езофагогастродуоденоскопия. Приема се, че тези симптоми (последователни или непоследователни) трябва да са налице 6 продължение на 12 седмици през последната година от заболяването.
Условно, пациентите с функционална диспепсия могат да се разделят на четири подгрупи: дисмотилитетно-подобна; язвено-подобна; рефлуксноподобна; неспецифична диспепсия, при която симптомите от горната коремна половина не попадат 6 нито една от първите три вида (1, стр. 4). Обикновено пациентите имат симптоми за трите вида диспепсия, като водещият симптом определя към коя група да се включат. За да се приеме наличието на рефлуксно-подобния тип, е необходимо със сигурност да се изключи наднормено киселинно въздействие върху хранопровода. В много случаи, наличието на функционални нарушения от горния гастроинтестинален тракт съвпада с наличието на синдрома на дразнимото дебело черво. Няма установени точни данни за честотата на функционалната диспепсия, тъй като редица други болести, като язвената болест (ЯБ), стомашния карцином, гастро-езофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ), хроничния панкреатит, панкреасния карцином и болести на жлъчните пътища, могат да причинят симптоми, които не се различават от функционалната диспепсия. „Органична“ диспепсия се причинява най-често от ГЕРБ и ЯБ (1, стр. 21).
Освен това, в повечето държави, по-малко от 50% от лицата с диспепсия търсят лекарска помощ. Установено е, че между 2 и 5 % от прегледите са заради диспепсия (1, стр. 13). В днешно време се приема, че основна причина за функционалната диспепсия са патофизиологичните нарушения в мотилитета на стомаха и дуоденума, променена висцерална сензорна чувствителност на стомаиино-чревния тракт на фона на стрес, или на фона на тревожно депресивен синдром (1, стр. 35).
В нашата практика се използват следните прокинетици: антагонисти на допаминовите рецептори, като metoclopramide (Degan, Cerucal, Rimetin), domperi-don (Motilium), а доскоро инхибиторът на ацетилхолинестеразата cizapride (Coordinax) (4). В ход са проучвания върху лекарства, действащи върху серотониновите рецептори на стомашната и чревната стена. Един сравнително нов препарат за нашата клинична практика е лекарството levosulpiride (Levopraid), който химически представлява лявовъртящ енантиомер на сулпирида. Сулпиридът е бензамиден дериват, с доказано антиеметично и стимулиращо перистадтиката на стомаха действие. Ляво въртящият изомер левосулпирид проябяба 3 до 8 пъти по-силна антиеметична активност 6 сравнение със самия сулпирид, което позволява да се постигне ефект с no-малка доза при ниска токсичност. В голямо мултицентрично проучбане авторите доказбат, че левосулпирид е поефикасен от placebo, domperidon и metoclopramide при лекуване на функционалната диспепсия (З).Той действа селективно върху проксималната част на гастро-интестиналния тракт чрез блокиране на допаминовите D2 рецептори, като по този начин стимулира стомашното изпразване, отпускането на пилора и увеличаването на тонуса на долния езофагеален сфинктер (levosulpiride in functional dyspepsia). Левопрайд активира серотониновите рецептори на стомашната и чревна стена, което го определи като прокинетик на ниво стомах, жлъчен мехур и тънки черва.
Цел на проучването: да се установи клиничният ефект на Левопрайд след четириседмично лечение при група пациенти с функционална диспепсия.
Пациенти и методи: Изследвани бяха 22 пациента с функционална диспепсия, който от тях 12 жени и 10 мъже, на възраст от 21 до 71 години (средна възраст 44 години). Чрез стандартен въпросник бяха оценени следните диспептични симптоми: подуване на корема, киселини, епигастрална болка, гадене, повръщане, уригване, абдоминална тежест, констипация или диария, бързо засищане от храненето, парене зад гръдната кост. Тежестта им се преценяваше по 5-степенна скала преди и след лечение с Levopraid: при 0 липса на симптом; 1 по-малко от 4 епизода седмично; 2-4 или повече епизода седмично; 3 един или повече епизоди дневно; 4 постоянни епизоди. За получаване на по-точна оценка на тежестта на отделните симптоми, при цялата група пациенти преди и след терапия с Левопрайд бе умножена тежестта (от 0 до 4) на всеки от десетте оценявани симптома по съответния брой пациенти. Критериите за включване бяха наличие на сборна оценка 6 (или повече) от анамнезата за десетте диспептични симптома. Изключени от проучването бяха пациенти с пептична язва, ерозивен гастрит, ерозивен рефлуксен егофагит, Н.Р. положителен, хроничен гастрит, пациенти приемащи НСПвС, с хроничен панкреатит, холелитиаза и холецистит, със синдром на дразнимото дебело черво. Посочените болестни състояния бяха изключени с горна ендоскопия и абдоминална ехография, извършени през последните 6 месеца преди проучването. Прегледът на пациентите се извършваше от гастроентеролог изходно на ден 0 и на ден 20 от лечението, чрез оценка на наличието и изразеността на десет диспептични симптома по 5-степенна скала и чрез измерване на площта на напречното сечение на корпуса на стомаха в най-широката му част, чрез двуразмерна абдоминална ехография по срединната или по парастерналната линия на епигастриума, на гладно и на третия час след прием на закуска. Пациентите приемаха стандартна закуска от прясно краве мляко 250 мл, хляб 200 грама, шунка 50 грама, сирене 100 грама, с обща енергийна стойност 650 ккал. Levopraid бе даван 8 доза: 3 пъти дневно по една таблетка от 25 мг, 20 минути преди хранене в продължение на 20 дни. Сравнение бе направено между тежестта на диспептичните симптоми и степента на евакуация на храна от стомаха преди лечението (ден 0) и на 20-тия ден от терапията.
Резултати и обсъждане: по отношене на клиничните симптоми преди лечението с Левопрайд и след него бяха налице:
1) подуване на корема (изходно) при 18 (81.81 %) пациента, след терапия при 8 (36.36 %) пациента;
2) киселини (изходно) при 17 (77.27%) пациента, след терапия при 4 (18.18%) пациента;
3) Епигастрална болка (изходно) при 13 (69.09%), след терапия при 6 (27.27%) пациента;
4) гадене (изходно) при 13 (69.09 %) пациента, след терапия при 2 (9.09 %) пациента;
5) повръщане (изходно) при 3 (13.63%) пациента, след терапия при нито един;
6) уригване (изходно) при 17 (77.27 %)пациента, след терапия при 7 (31.81 %);
7) абдоминална тежест (изходно) при 20 (90.90 %) пациента, след терапия при 7 (31.81 %);
8) констипация (изходно) при 12 (64.54%) пациента, след терапия при 5 (22.72 %). (Една пациентка имаше лека диария както преди, така и след терапията)
9) бързо засищане от храната (изходно) при 15 (68.18%) болни, след терапия при 4 (18.18%); 10) парене зад гръдната кост или рефлукс на киселини (изходно) при 16 (72.72%) пациента, след терапия при 3 (13.63%).
При всички симптоми се наблюдава намаление на честотата и на тежестта. При отделяйте симптоми това намаление, спрямо изходния брой пациенти, е съответно за
1) подуването на корема с минус 55.55 %;
2) киселини с минус 76.47 %;
3) за епигастрална болка с минус 53.84 %;
4) за гадене с минус 84 %;
5) за повръщане с минус 100 %;
6) за уригване с минус 58.82 %;
7) за абдоминална тежест с минус 65 %;
8) констипация с минус 58.52 %;
9) бързо засищане от храната с минус 73%;
10) парене зад гръдната кост или рефлукс на киселини с минус 81.25 %. Напълно са изчезнали горнодиспептичните симптоми при 6 лекувани пациента (3 жени и 3 мъже). Статистически, значимо е подобрението по отношение на рефлукса на киселини и чувството на парене зад гръдната кост (пирозис), бързото засищане от храна, епигастралната тежест, чувството за гадене след нахранване.
Сборната оценка б точки (т.) от отделните симптоми при цялата изследвана група пациенти преди и след Левопрайд е както следва:
1) подуване на корема: 46 т./12 т.;
2) киселини: 42 т./7 т.;
3) епигастрална болка: 29 т./9 т.;
4) гадене: 21 т./2 т.;
5) повръщане: 6 т./О т.;
6) уригбане: 35 т./10 т.;
7) абдоминална тежест: 51 т./11 т.;
8) констипация: 22 т./5 т.;
9) бързо засищане след хранене: 35 т./6 т.;
10) парене зад гръдната кост: 31 т./5 т. Сумарната оценка на диспептичния синдром бе 318 точки преди терапията и 67 точки след лечебния курс с Левопрайд. Средната площ на напречното сечение на корпуса на стомаха при 22 пациента, 3 часа след нахранване, измерена с абдоминална ехография преди терапия бе 16.46 (+/7.03) кб. см, а след 20 дневния курс с Левопрайд бе 10.5 (+/6.5) кб. см. Намалението на средната площ на сечението е средно с 36.17%. Разликата в данните за площта, получени преди терапията, в сравнение с тези след терапията с Левопрайд, е статистически значима (р<0.05). Само при 3 болни бе отчетено увеличаване на площта на напречното сечение на корпуса с 32.8 %.
Странични действия бяха отбелязани само при един пациент. Той получи констипация, която се повлия от терапия с Dufalac.
Заключение: При пациентите, които изследвахме, лечението с Левопрайд значително намали тежестта, както на отделните диспептични симптоми, така и на сборната им оценка. При близо една четвърт (6/22; 27.27%) от пациентите симптомите изчезнаха напълно 6 края на лечебния курс. Това се обективизира и ехографски чрез отчитането на значително подобрена евакуация на стомашното съдържимо след нахранване на фона на терапията. Почти липсваха странични явления по време на приема на лекарството, което бе причина за пълно съдействие на пациентите при изследванията. Добрият клиничен ефект на Левопрайд при изследваната група пациенти, както и резултатите от редица друзи клинични проучвания показват, че Левопрайд е един сравнително нов, ефикасен и безопасен медикамент в комплексната терапия на функционалната диспепсия.
