Брой 9/2006
Д-р Е. Лазарова
Клиника по детска гастроентерология, СБАЛДБ София
Асциолозата е рядка зооантропонозна хелминтоза, протичаща с разнообразна клинична симптоматика и създаваща диагно и диференциалнодиагностични затруднения.
Г. К., момче на 12 години. Родено с Т-2300 г от първа, нормално протекла бременност и раждане. Фамилно необременено за хронични чернодробни заболявания. До 1-годишна възраст боледува често от инфекции на ГДП. Детето учи в седмичен пансион. В двора на семейната къща се отглеждат коза и прасе.
Момчето заболява в началото на декември 2004 г. с повишена температура и коремни болки. Хоспитализирано в ДО г. Разлог. Преценено е, че се касае за тонзилофарингит и е проведено антибиотично лечение, а по отношение на коремните болки е даден Decaris. След изписването е с персистиращи коремни болки, без определен хорариум. Появяват се и периорбитални отоци, както и сърбеж. Прието в ДО МБАЛ, Благоевград, където е лекувано с урбазон за алергия. Две седмици след изписването, отново е с ежедневно повишаване на температурата до 40 °С, с коремни болки и болки в раменните стави. Повторна хоспитализация в ДО г. Разлог. От изследванията СУЕ 20 мм; Leuco 41,2.109/1; синдром на цитолиза (СГОТ
– 76; СГПТ 67). Със съмнение за ЮХА, детето е насочено за диагностично уточняване в СБАЛДБ
– КРКЗ.
При приемането в КРКЗ, от обективния статус се установява хепатомегалия, а от лабораторните показатели изразена възпалителна активност, екстремна еозинофилия, синдром на цитолиза и холестаза. Поради клинични и лаборатории данни, суспектни за паразитоза, е насочено за допълнителни изследвания и лечение в КИПТБ София наа 7.01.2005 г. е хоспитализирано в КИПТБ.
♦ Обективно:
♦ Хепатомегалия на 6 см под ребрената дъга в дясна мкл
♦ Хематологичен синдром
– анемия
– левкоцитоза с еозинофилия
– тромбоцитоза
– ускорена СУЕ
– фекални проби за чревни паразитози трикратно отрицателни
От проведените допълнителни серологични изследвания:
♦ Серология за трихинелоза
– РПХА 1:1600
– РИф 1:40
– ELISA положителна
♦ Серология за лайшманиоза
– ELISA положителна
♦ Серология за токсокароза отрицателна
♦ HBsAG отрицателенДопълнително е осъществена консултация с хематолог. На направената миелограма наличие на включвания, които могат да се приемат за лайшмании. Предложен е 10-днебен курс с Glucantim. въпреки проведеното лечение със
♦ Zentel по схема 14 дни
♦ Glucantim по схема 5 дни
♦ симптоматични средства персистират
– фебрилитет
– хепатомегалия
– асцит (клинично и ехографски доказан)
– Без повлияване на лабораторните показатели
Насочено към Гастроентерологичната клиника на СДАЛДБ за диагностично уточняване и лечение.
28.01 25.02.05 г.
Първа хоспитализация в Клинината по гастроентерология към СДАЛДБ
Оплаквания:
– ежедневни фебрилитети до 40 °С ,
– коремни болки без определен хорариум, дифузни
♦ Обективно:
– астеничен хабитус
– хепатомегалия на 6 см под ребрената дъга 8 дясна мкл
– асцит
Въз основа на клинико-еволюитивния ход на заболяването, както и на лабораторните показатели, се прие диагнозата Fasciolosis. в ДД план обсъдихме Toxocarosis.
Лаборатории изследвания
♦ СУЕ 56 мм
♦ НЬ 107 / 99 д/l; Ег 4,4 / 4,25
♦ Leuco-26,6.109/1
♦ Thr 653000
♦ Ео 47 %; абсолютен брой 11220 кл/мм3
♦ CRP 6,6 мг%
♦ АСАТ 40 U/I; АЛАТ 36 U/I
♦ ГГТП 167/203 U/I; Аф 551 U/I
♦ Общ белтък 87,8 г/л
♦ Албумини 30,8 г/л
♦ Протеинограма
ИгГ 27,01 г/л (норма до 16,10 г/л)
Фекални проби трикратно отрицателни за паразити
Дуоденално сондиране
Жлъчка видяха се единични яйца на F. hepatica
Лечение
♦ Празиквантел 600 мг; 25 мг/кг еднократно
♦ Vit Е 100 мг р.о./дн за 10 дни
♦ Дуспаталин -3×1 т. от 135 mg
♦ вливане на глюкозни разтвори
Поради липса на препарата триклабендазол настъпи повлияване на част от симптомите, но персистираха отклонените лаборатории показатели, както и наличие на яйца на Е hepatica в изпражненията. Това наложи повторни курсове на лечение.
След провеждане на 4 курса на лечение детето беше клинично здраво и липсваха яйца на F. hepatica в изпражненията.
фасциолозата (Fasciolosis) е зооантропонозна хелминтоза, протичаща с алергични симптоми и жлъчно-чернодробен синдром. Причинител е Fasciola hepatica клас Trematoda и Fasciola gigantiса клас Trematoda.
♦ Епидемиология
Среща се навсякъде, по-често в райони с интензивно животновъдство:
– Южна Америка
– Боливия (65-82%)
– Еквадор (24-53%)
– Перу (10%)
– Африка
– Египет (2-17%)
– Етиопия (11 %)
♦ Първият болен с фасциолоза у нас е описан от в. Ганов през 1938 г.
♦ 1950 г. Бр. Братанов публикува в случая у деца.
♦ За 20-годишен период (1952-1972) са установени 185 болни лица от фасциолоза.
♦ През последните 25 години не са публикувани случаи с фасциолоза.
♦ 2003 г. се съобщава за 2 случая дете на 4 години и майка му.
♦ Патофизиология
♦ Източник са предимно овцете и други тревопасни животни, които отделят паразитни яйца с фекалиите.
♦ От яйцата, във водна среда, след 17-18 денонощия се развиват мирацидии, които навлизат в пресноводни охлювчета, продължават развитието си и се отделят като церкарии.
♦ върху бодни растения от церкариите се образуват заразоспособни адолескарии, които преживяват до 8 месеца в околната среда (сеното).
ИНТЕРЕСЕН СЛУЧАИ
♦ Човек се заразява при консумация на ливадни растения, възможно е и при пиене на замърсена с адолескарии вода.
♦ Адолескариите навлизат през чревната стена, преминават през перитонеадната кухина, глисоновата капсула и навлизат в паренхима на черния дроб, където узряват в разклоненията на билиарната система и снасят яйцата си.
♦ Последните, преминавайки през сфинктера на Oddi, попадат в червата и от там в околната среда, като по този начин цикълът се затваря.
♦ Клинична картина
♦ Инкубационен период 1 до 8 седмици.
♦ 50 % от случайте протичат субклинично.
♦ Остра фаза
♦ Абдоминална болка 65 % генерализирана или обхващаща десния хипохондриум, често ирадиираща към дясна скапуларна област и по-рядко към илиачната.
♦ Хепатомегалия
♦ Симптом на Крюков (симптом на хармониката).
♦ Спленомегалия леко до умерено изразена.
♦ фебрилитет 39-40 °С 60 %.
♦ Отпадналост, безапетитие, загуба на тегло 35 %.
♦ Алергична симптоматика уртикариален обрив, сърбеж 20 %.
♦ Кашлица, задух и/или гръдна болка 15%.
♦ Диария, запек, гадене, повръщане, иктер, кървене от ГИТ в резултат на улцерации с по-малка честота.
♦ Halazoun/marrerra синдром проявява се с тежък фарингит и оток на ларинкса при консумация на суров или недостатъчно термично обработен черен дроб от заразени овце, кози или крави.
♦ Хронична фаза
♦ Започва 3 месеца след острата фаза.
♦ Диспептични смущения, периодични жлъчни дискинезии и колики.
♦ фебрилитет със или без еозинофилия.
♦ Коремни болки.
♦ Изпотябане, замайбане, уртикариален обрив.
♦ Остър панкреатит.
♦ Усложнения
♦ Холангит, холангиохепатит, холецистит.
♦ Грануломатозен хепатит.
♦ Билиарна обструкция.
♦ Портална фиброза.
♦ Цироза.
♦ Перикардит, плебрит.
♦ Лабораторни изследвания
ПКК:
– Лебкоцитоза до 45 -50.109/1.
– Тежка анемия.
– Еозинофилия, която се появява в 95 % от случайте в острата фаза и се нормализира след локализацията на паразитите в жлъчните пътища.
Серология:
– РИф
– РПХА
– ELISA най-специфичен метод
– Повишени нива на имуноглобулини
♦ Чернодробна функция
– Синдром на холестаза (повишени нива на ГГТП, Аф, билирубин)
– Синдром на цитолиза (по-рядко)
♦ Микроскопско изеледване на фекалии и дуоденален сок
– във фекалиите, яйца могат да се открият едва след 3-ия месец.
– в дуоденален сок се доказват яйца в 40% от случайте.
♦ Изобразителни техники
– Ултразвуково изследване на черния дроб може да се установят хиподензни зони.
– КАТ на черния дроб нископлътностни възли.
– Холангиография може да визуализира метила в билиарната система.
♦ Ендоскопска ретроградна холангио-панкреатография.
♦ Чернодробна биопсия.
– Микроабсцеси и тунели от паренхимни некрози.
– възпалителни инфилтрати с изобилие от еозинофили.
– фиброзни лезии.
♦ Рентгенография на бял дроб при белодробна симптоматика рядко има инфилтрати.
♦ Лечение
1. Медикаментозно
♦ Bithionol 30-50 мг/кг, еднократно.
♦ Triclabendazol 10-12 мг/кг/дневно, разделени на 2 приема; може да се повтори след 48 ч.
♦ Praziquantel (Biltricid) 25 мг/кг/дневно, еднократно.
♦ Dehydroemetin 1-1,5 мг/кг/дневно, курс 5 дни.
Пациентите се приемат за излекувани след отрицателни резултати в месеца от последния курс на лечение.
2. Хирургично
♦ При асцендиращ холангит.
♦ Ендоскопско промиване на жлъчния мехур с побидон-йодин, при липса на ефект от перорално лечение не се прилага вече.
♦ Профилактика
♦ Да не се консумират ливадни зеленчуци в суров вид лапад, киселец, спанак, коприва и др.
♦ Да не се пие вода от открити полски водоизточници.
♦ Периодично да се обезпаразитяват овцете и другите тревопасни жиботни.
Библиография:
1. Arjana R., Riancho JA, Fascioliasis in developed countries: a review of classic and aberrant forms of the disease, Medicine, 1995, Jan, 74/1/: 13-23
2. Almendras-Jaramillo M., Rivera, Hepatic fascioliasis in children:uncommon clinical manifestations,Arq.Gastroenterology, 1997;Oct-Dec;34/4/:241 -7
3. Triclabendazole in the treatment of human fascioliasis: a community-based study, Eastern Mediterranean Health Journal, Volume 5, Issue 5, 1999, p. 888-894
4. Zali M.R., Tahereh Ghaziani, Liver, spleen, pancreas, kidney involvement by human fscioliasis: imaging findings, BMC Gastroenterology, 2004, 4&15
