Брой 12/2006
Д-р М. Боянов
Председател на Българското научно дружество по клинична дензитометрия
Клиника по ендокринология, Александровска болница МУ София
„…Има постоянно изхабяване и възстановяване на частици, които изграждат твърдите нишки в костите…костите на възрастните хора са по-тънки и твърди в краищата, имат по-големи кухини, отколкото тези при младите хора.“
Alexander Monroe (1697-1767)
Спорът, дали остеопорозата е заболяване или просто симптом на стареенето, изглежда вече решен. През 1994 год. Световната здравна организация определи остеопорозата като „прогресивно системно заболяване на костния скелет, което се характеризира с понижена маса и влошена микроархитектоника на костта, водещи до повишена чупливост на костите и повишен риск от фрактури“. Това определение съдържа в компонента от голяма важност: количествен, касаещ костната маса; качествен, касаещ строежа на костта; и клиничен фокусиран върху остеопорозните фрактури. През 2001 год. американските National Institutes of Health, NIH, модифицираха определението и дефинираха остеопорозата като „скелетно заболяване, което се характеризира с нарушена костна здравина, предразполагаща индивидите към повишен риск от счупвания. Костната здравина включва две основни характеристики: костна плътност и качество на костта”. въпреки продължаващите опиши, засега няма утвърдена методика за оценка качеството на костта. Така количественият компонент костната минерална плътност (КМП), остава водещ при диагнозата и наблюдението на остеопорозата.
През последните години се натрупаха много нови данни за епидемиологията и социално-икономическата тежест на остеопорозните фрактури. Около 40-50% от жените на средна възраст и 13-15 % от мъжете на средна възраст в Европа се очаква да получат по една или повече фрактури 6 живота си. всяка трета жена и всеки девети мъж след 80-годишна възраст се очаква да преживее бедрена фрактура.
В своя призив за мащабна акция от декември 2004 год. Международната остеопорозна фондация IOF, съобщава, че от 1998 г. до този момент броят на остеопорозните бедрени фрактури в Ебропейската общност е нараснал с над 25 %. В Европа и САЩ смъртността след такива фрактури нараства с 10-20%. В Европейската общност се очаква удвояване на новонастъпващите бедрени фрактури през следващите 50 години. Годишно умират 20 % от пациентите с бедрена или прешленна фрактури, което прави общо около 150000 човека за Европейский съюз. При това смъртността от бедрени фрактури сред мъжете е по-висока, отколкото при техните връстнички-жени. В редица страни на Африка и особено в Азия се очаква истински „бум” на остеопорозните фрактури. Основната причина за това се явява нарастващата продължителност на живота. Нараства честотата и ролята и на прешленните фрактури. В същото обръщение IOF съобщава, че само една трета от фрактурите на прешленните тела биват диагностицирани.
У нас липсва регистър на остеопорозните фрактури или остеопорозно-болните. Данните ни са непълни и 6 голяма степен интуитивни. По данни на Националната здравноосигурителна каса,за периода: септември 2003 септември 2004 по клинична пътека „Оперативно лечение при фрактура на бедрената кост” са преминали около 6274 жени. Броят на жените с прешленни фрактури се оценява на около 90-100000. Липсват точни финансови разчети за цената на остеопорозата и нейните усложнения в обществено-икономически и здравен план.Постепенно се натрупват данни за разпространението на намалената КМП у нас. Едни от първите оценки се основават на данните от рентгеновата остеодензитометрия на периферна кост предмишница. На фигурата на следващата страница е показана честотата на остеопенията и остеопорозата сред жените, пожелали изследване на костна плътност на предмишницата.въз основа на тези данни и възрастовата структура на населението, за 1999 г. се допуска, че жените с риск за остеопороза са 317483, а тези с риск за остеопения са 504558. Тези данни показват, че общо 820000 българки имат повишен риск за остеопорозни счупвания, преценен по КМП на предмишницата.
Днес са налице и първите епидемиологични данни от измерванията на КМП на прешленни тела и проксимален фемур.Те показват, че вероятно около 1 милион жени и 150000 мъже имат намалена костна маса остеопения или остеопороза.
Новости в диагностиката на остеопорозата
В последните години бяха публикувани няколко консенсусни становища на Международната фондация по остеопороза и Международното дружество по клинична дензитометрия. Изясниха се критериите за интерпретация на резултатите от измерванията на костната маса или ултразвуковите показатели на костта.
Международните консенсуси предлагат за оценка на общия фрактурен риск да бъде предпочитана двойно-енергийната рентгенова абсорбциометрия (DXA) на едно от трите места на измерване прешлени, проксимален фемур или проксимално място на предмишницата. За оценка на фрактурния риск на определно място се препоръчва измерването на КМП да стане точно на това място. За оценка на общия фрактурен риск може да бъде използван и количествен ултразвук на петна кост или дистален радиус.
За поставяне на диагнозата остеопороза до 60-65 годишна възраст по-голяма е чувствителността на остеодензитометрията на лумбални прешлени, а след тази възраст на проксималния фемур (total hip). За поставяне на диагноза „остеопороза” се предпочита по-ниската от двете стойности на Т-скоровете на общото бедро или бедрената шийка. При технически трудности или напреднали дегенеративни промени се използва и предмишницата. За подобряване на прогностичната точност при менопаузални жени и мъже над 50 години, остеодензитометрия се извършва едновременно на две места (прешлени и проксимален фемур) най-малко, като се интерпретира по-ниската стойност на Т-скора.
Стандарт за оценка на промените в КМП, под влияние на различни заболявания или медикаменти, засега е измерването на лумбални прешлени в предно-задна проекция, но постепенно се налага и измерването на проксималния фемур (total hip).
Международните консенсуси не отреждат място на количествения ултразвук на костта при поставяне на диагнозата остеопороза или при проследяване на лечението. Освен за оценка на фрактурния риск, той има място в подбора на кандидатите за DXA. Уместно е прилагането на по-долу изложения алгоритъм:Поради оскъдното распространение на DXAметодиката у нас и доброто насищане с апарати за количествен ултразвук, Българското дружество по ендокринология с активното съдействие на Българското дружество по клинична дензитометрия, приеха следните указания за ползването на QUS у нас:
„Диагнозата остеопороза следва да се приема въз основа на изследване с QUS при наличие наТ-score под -2,0 и едно от следните условия:
♦ доказани поне 2 големи или 3 малки рискови фактора за остеопороза; или доказани 1 голям и 2 малки рискови фактора
♦ потвърждение от друг вид апарат за количествен ултразвук или с рентгенова дензитометрия на предмишница
♦ доказана фрактура при минимална травма или прешленен деформитет
♦ повишени маркери на костен обмен.11
Конкретизира се и приложението на така нареченитеТи Z-скорове. величината, която показ6а с колко КМП на дадено лице се отличава от референтната стойност се обозначава с понятието „скор”. в практиката са въведени два вида скорове Ти Z-скорове. Първите отразяват сравнението с млада здрава популация, т.е. с пиковата костна маса, а вторите с костната маса на връстниците. Т-скорът лежи в основата на дензитометричното определение на остеопорозата.
Т-скорът е най-важната за интерпретация величина от разпечатките на остеодензитометриите. Тя е създадена въз основа на рентгеновата абсорбциометрия на прешленни тела, проксимален фемур и дистална предмишница. Т-скорът има диагностична стойност само при постменопаузалните жени и мъжете над 50-годишна възраст. във всички останали случаи (пременопаузални жени, мъже под 50-годишна възраст и деца) се прилага Z-скорът.
Z-скорът отразява сравнението на КМП на лицето с тази на неговите връстници. Той може да бъде положителна или отрицателна величина. Z-скоровете са съобразени по възраст, пол, раса и етническа принадлежност.
Z-скорът има две основни приложения:
1. При менопаузални жени и мъже над 50годишна възраст стойности на Z-скора <-2.0 означават, че е налице значима разлика с референтната популация на същата възраст и се налага търсене на етиологична причина за понижената КМП. Следователно Z-скор <-2.0 налага изключване на вторична остеопороза. 2. При пременопаузални жени и мъже под 50годишна възраст, както и при деца, Z-скорът е основната диагностична величина. При тези групи не се прилага системата на Т-скоровете. При тях, ако Z-скорът е <-2.0 се диагностицира „понижена КМП за възрастта“. Постигна се решаващ напредък в начините за интерпретиране на резултатите от остеодензитометрията. Днес не се повлиява терапевтично изолирано КМП, а фрактурният риск. Публикувани бяха принципите за оценка на фрактурния риск. Той се представя като 10-годишен абсолютен риск в %. При изчисляването му изходна точка са възрастта и КМП. С помощта на таблица или номограма се отчита 10-годишен абсолютен риск за фрактури. всеки сериозен рисков фактор като предшестваща фрактура (прешленна или бедрена), нисък индекс на телесна маса (<20 кд/ т2), наследственост за бедрени фрактури, прием на високи дози системни кортикостероиди и други, се съпровожда с удвояване на абсолютния фрактурен риск. След получаването на крайния резултат за риска се взема решение за терапевтична намеса с помощта на специални номограми или таблици. Идеята е, че колкото no-млада е жената, толкова при по-малък абсолютен риск си заслужава да се намесим с лечение тази жена ще живее достатъчно дълго, за да преживее поне една фрактура. Концепцията за фрактурния риск е сложна, поради което в клиничната практика, решението за терапевтична намеса може да се вземе по една от посочените стратегии: У нас се прилага виждането на Международната остеопорозна фондация. Продължава развитието и на конвенционалните рентгенови методr за оценка на риска от остеопороза. От редица проучвания става ясно, че само 1/3 от прешленните фрактури се диагностицират, а само 1/8 от тях се лекуват с антиостеопорозни средства. Ето защо, Международната остеопорозна фондация разпространи обучителни материали, филми и други с цел повишаване квалификацията и заостряне вниманието на специалистите, които разчитат рентгенови снимки. Става дума за профилните рентгенограми на прешленните тела. Предпочитана система за откриване на прешленни деформации е полуколичествената оценка по Harry Genant, илюстрирана по-долу: И най-сетне, изясни се мястото на биохимичните маркери на костен обмен в цялостната оценка на остеопорозно болния. У нас в специализирани лаборатории се изследват най-често 3 маркера серумният остеокалцин, уринният DPD, бета крое лапе (серумен). Костни маркери се изследват обикновено в порция от втора сутрешна урина, както и от проба серум. Засега е утвърдено единствено значението на маркерите при постменопаузални жени. в останалите случаи значението им не е съвсем ясно и изследването им не се препоръчва в рутинната клинична практика. Биохимичните маркери на костен обмен нямат роля при поставянето на диагнозата „остеопороза4. Голямата сила на маркерите се крие в способността им да предсказват бъдещата костна загуба. Повишените костни маркери при постменопаузални жени означабат, че е налице ускорен костен обмен, а следователно и отрицателен баланс. Тоест, докато КМП показва костната маса и фрактурния риск в момента на изследването, то маркерите помагат да се предположи каква ще бъде костната маса и фрактурният риск след време. С други думи, маркерите имат особено значение като прогностичен рисков фактор с голяма тежест в онези случаи, в които трябва да се претегли необходимocттa от терапевтична намеca. Те имат прогностичен ефект за определяне на фрактурния риск. Второто важно приложение на маркерите на костния обмен е при прогнозиране и мониториране отговора кьм провеждано антирезорвтивно лечение, но само при постменопаузални жени. Маркерите на костен обмен следва да бъдат измерени в началото на скъпоструващо фармакологично лечение и повторно между 3-ия и 6-ия месец от провеждането му. Спад с над 20-30 % спрямо изходните стойности е предиктор на положителен терапевтичен ефект. По-нататъшно проследяване не се препоръчва, тъй като стойностите достигат „плато" между 6-ия и 12-ия месец от лечението. В заключение, свидетели сме на повишен интерес към заболяването „остеопороза" и начините за диагностицирането му. Медицинската общественост „узря" за разработването на ясни стандарти за диагноза и проследяване на промените в костната маса. Поради това, в Националната стратегия за борба с остеопорозата 2006-2010 г. като важна дейност залегна структурирането и у нас на съвременни остеопорозни центрове, оборудвани с референтни апарати за DXA на прешленни тела или проксимален фемур. Такива функциониращи съвременни апарати има в София (23-то ДКЦ център „Остиомед", Александровска болница Сектор остеопороза, Мед. център „С6. И6. Рилски", болница „Лозенец", Мед. център „Биочек"), в Добрич (МЦ „феникс"), и в Пловдив (1-6а градска болница, Университетска болница Ендокринология и др.). Предстой оборудване с модерни остеодензитометри в Бургас, Русе, военна болница в София и други. Препоръчвана литература: Боянов, М, в. Христов. Честота на остеопорозата и остеопенията на прешленни тела и бедрена шийка при постменопаузални българки първи данни. Ревматология, 2004, 12, 2-3, 21-26. Българско дружество по ендокринология. Правила за добра клинична практика по остеопороза. София, 2005 Boyanov, М., Р. Popivanov. Prevalence of low forearm bone density in a Bulgarian female referral population. Osteoporos. Int., 2002, 13(4), 288-295. Damilakis, J., G. Papadokostakis, K. Perisinakis et al. Can radial bone mineral density and quantitative ultrasound measurements reduce the number of women who need axial density skeletal assessment? Osteoporos. Int., 2003, 14(8), 688-693. Eastell, R., M. Baumann, N.R. Hoyle,
