Брой 12/2006
Доц. Р. Ковалева, дм
Клиничен център по ендонринология, МУ София
Нодозната струма (НС) се среща често в клиничната практика. Основният въпрос, който възниква при тази диагноза, е свързан с доброкачествения или злокачествения характер на възлите, което ще определи и терапевтичното поведение. При повечето доброкачествени възли е достатъчно клинично и ехографско наблюдение, докато при злокачествените е задължително хирургичното лечение. Последното се препоръчва и при високостепенна НС с наличие на компресивни прояви.
Епидемиология
Честотата на НС варира в зависимост от метода на изследване. С палпация се установява при 47% от общата популяция, с ехографско изследване в 24 %, при аутопсия в 45-57 %.5 възрастта, женският пол и йодният дефицит са основни рискови фактори за развитието на възли в щитовидната жлеза.
От тези данни се вижда, че НС представлява един айсберг, видимата част на който е 8 пъти по-малка от скритата. Липсата на функционални нарушения намалява вероятността за ранна диагноза, тъй като няма субективни оплаквания.Такива са налице само при високостепенна струма и при ретростернална струма с изразен компресивен синдром.
Честотата на тиреоидния карцином (ТК) сред случайте с НС е около 5 %, с преобладаване на женския пол, но в по-малка степен, отколкото при НС.1 Ето защо при мъже вероятността тиреоиден възел да бъде злокачествен е 2 пъти по-голяма, отколкото при жени.
Диагноза
Анамнеза
Макар и с ограничено значение, съчетанието на някои субективни оплаквания може да насочи клиничното мислене във вярната посока. Суспектни за злокачествен процес са следните симптоми:
♦ внезапно появил се възел, който видимо нараства
♦ Смущение при преглъщане ♦ Промяна в гласа ♦ Задух
♦ Поява на персистиращи неболезнени лимфни възли
♦ Лъчетерапия в областта на шията в миналото
♦ Фамилна обремененост с НС или рак на щитовидната жлеза
Физикално изследване
Палпацията на щитовидна жлеза е най-лесен и евтин метод за диагноза, но същевременно най-неточен. Ефективността й зависи от опита на изследващия, от пола, възрастта, телесното тегло и конституционалните особености на шията на пациента. Прави се оценка на следните параметри:
♦ Размери на струмата/възела
♦ Консистенция
♦ Болка при палпация
♦ Подвижност
♦ Отграниченост от околната тъкан
♦ Едностранна лимфаденопатия
Наличието на един или няколко от изброените симптоми налага извършването на допълнителни лаборатории и инструментални изследвания.
Лаборатории изследвания
Функционалното изследване на щитовидната жлеза е задължително при всички пациенти с НС. Субнормален или потиснат серумен TSH насочва към наличието на токсичен аденом или нодозна базедовифицирана струма, който рядко се съчетават с ТК. Почти всички пациенти с ТК са еутиреоидни.5
Повишеният TSH насочва към изследване на антитиреопероксидазни антитела (antiTPO) за изключване на тиреоидит на Хашимото. Установяването на автоимунен тиреоидит не отмена необходимостта от тънкоиглена биопсия по две причини:
♦ наличието на реактивна лимфоцитна инфилтрация при някои видове папиларен карцином
♦ възможността за първичен лимфом на щитовидната жлеза, който се развива на фона на предшестващ тиреоидит на Хашимото
В случайте на фамилна обремененост с медуларен карцином е наложително изследване и на серумен калцитонин.
Ехография на щитовидна жлеза
С ехографското изследване могат точно да се определят размерите и местоположението на бъзлите в щитовидната жлеза.9 Разграничаването им според ехографската структура има важно диференциално-диагностично значение кистичните възли практически нямат риск за злокачественост, докато при солидните и смесените този риск е около 5%. Наличието на някои специфични ехографски белези като хипоехогенна солидна структура, неравен контур, нерезки граници и микрокалцификати, повишават значимо вероятността за ТК и налагат извършването на тънкоиглена биопсия (ТБ).1 Установяването на патологично променени лимфни възли в съдовия сноп или паратрахеално е свързано също с повишен риск за ТК.
Ехографското изследване служи за водене на редица диагностични и терапевтични манипулации ТБ под ехографски контрол, аспирация на кисти, склерозиране на кисти и токсични бъзли, лазерна коагулация.3’4’8 Методът е незаменим при проследяване ефекта от лечението или при наблюдение еволюцията на бъзлите.
Сцинтиграфия на щитовидна жлеза
Сцинтиграфското изследване е метод за функционално изобразяване на щитовидната жлеза и е с ограничено диагностично и диференциално-диагностично значение. Основното му приложение е при диагнозата на токсичния аденом, особено в случайте на потиснат TSH, което би довело до спестяване на ТБ.
Друга причина за сцинтиграфско изследване е съмнението за ретростернална струма и подостър тиреоидит. За предпочитане е използването на изотопи на йода (1311, 1231), тъй като 3-8% от изследваните с 99тТс пертехнетат функциониращи бъзли се изобразяват като нефункциониращи при изследване с радиойод. Известно е, че 5% от нефункциониращите възли могат да бъдат злокачествени.12
Тънкоиглена биопсия директна и под ехографски контрол
ТБ е най-ефективният и надежден метод за предоперативно разграничаване на доброкачествени и злокачествени образувания на щитовидната жлеза.1 Ебтин от техническа гледна точка метод, практически без противопоказания и тежки усложнения. в центрове с богат опит в ТБ и тиреоидната цитология, прилагането на методиката боди до намаляване броя на оперираните доброкачествени възли и увеличаване броя на оперираните ТК.
Извършването на ТБ под ехографски контрол е наложително в случайте на малки (под 10 тт) непалпиращи се възли, установени случайно при ехографско изследвне. Честотата на карцинома сред тях също е около 5 %.7
Цитологичният материал е диагностичен в 8095% от случайте. в около 70% от пунктатите се установяват цитологични белези за доброкачествено заболяване нормални фоликуларни клетки, колоиден възел, киста, тиреоидит на Хашимото, подостър тиреоидит. При недостатъчно количество материал изследването се повтаря или пациента се насочва за хирургично лечение. Наличието на суспектни или категорични цитологични белези за злокачествен тумор е абсолютно показание за хирургично лечение.12
Други методи на изследване
Компютърната томография и магнитният резонанс са с ограничено приложение при НС, предимно в случайте на ретростернално и медиастинално разположение. Понякога се налага диференциална диагноза с процес в медиастинума или увеличени медиастинални лимфни възли.
Диференциална диагноза
Клинично като тиреоиден възел могат да се представят различни заболявания на щитовидната жлеза, което налага разгърната диференциална диагноза с помощта на изброените по-горе методи на изследване:
♦ Тиреоидит на Хашимото дифузен и нодозен вариант
♦ Токсичен аденом
♦ Нодозна базедобифицирана струма
♦ Подостър тиреоидит
♦ Хеморагична киста
♦ Карцином на Щж / метастаза от друг първичен карцином
♦ Лимфом на Щж / Болест на Ходжкин
Лечение
Левотироксин
Прилагането на левотироксин в дози, достатъчни да поддържат серумния TSH под долната референтна граница, има за цел да предотврати нарастването на доказан цитологично доброкачествен възел. Наблюдава се отчетлив ефект по отношение размера на налипните възли и появата на нови такива. След спиране на лечението обаче, възлите отново нарастват.11
Продължителното приложение на супресивни дози левотироксин крие рискове от предсърдно мъждене и остеопения. Левотироксин не е ефективен като профилактика на рецидивите на тиреоидни кисти след аспирация.
Хирургично лечение
Показания за хирургично лечение са:
♦ възли с цитологични данни за малигненост
♦ възли с размери над 3,0 cm и с данни за компресия
♦ Токсични декомпенсирани аденоми
Следоперативно болните подлежат на ежегоден ехографски и хормонален (TSH) контрол. При данни за следоперативен хипотиреоидизъм е уместно включване на заместително лечение с левотироксин. Следоперативната супресия с левотироксин не е доказала ефективността си като профилактика на рецидивите.
Радиойодтерапия
Лечението с 1311 е възможно както при токсичния аденом, така и при еутиреоидната НС. в първия случай изотопът се натрупва избирателно във възела и води до нормализиране на функцията и намаляване размерите му. Като страничен ефект се отбелязва настъпването на хипотиреоидизъм в около 10% от болните през първите 5 г. след лечението.10
В случайте на еутиреоидна НС, даването на1311 се предшества от стимулация на радиойод-каптацията с екзогенен рекомбинантен човешки TSH (rhTSH). Ефектът от лечението се изразява в намаляване размерите на възлите.
При всички случаи на радиойодтерапия, тя се предшества от ТБ с цитологично изследване за изключване на злокачествен процес.
Склерозиране с абсолютен алкохол
Най-ранно приложение методът е намерил при тиреоидни кисти след аспирация, с оглед превенция на рецидив. Успеваемостта е около 60 %.3
Склерозирането се прилага и като алтернатива на радиойодлечението на функциониращи възли, с ефект по отношение размерите и функцията при 75% от болните. Възможно е склерозиране и на нефункциониращи възли с цел намаляване на размерите им (с около 50 %) като алтернатива на хирургичното лечение.2
Заключение и препоръки
Основният въпрос, който възниква при установяване на възел в щитовидната жлеза е изключването на вероятността за тиреоиден карцином. Диагностичният алгоритъм включва физикално изследване, последвано от ехография и изследване на TSH.
Установяването на киста предполага проследяване и/или аспирация с последващо склерозиране. При солитарен солиден или смесен възел и потиснат TSH е уместно извършване на сцинтиграфия за доказване на токсичен аденом, лечението на който може да бъде хирургично, с радиойод или склерозиране.
Наличието на ехографска суспекция солиден хипоехогенен възел, нерезки граници, микрокалцификати, лимфаденопатия, при еутиреоидна функция налага извършване на ТБ под ехографски контрол с цитологично изследване и поведение в зависимост от цитологичната диагноза. При липса на белези за малигненост е уместно проследяване с ехография и TSH веднъж годишно.
