Брой 4/2005
Л. Матева
Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Св. Иван Рилсни”, София
Лечението на чернодробните заболявания е трудно и свързано с много проблеми и днес. Освен повлияване или премахване на причината (етиологично лечение) съществува необходимост и от т.нар. базисно лечение. Идеалното лекарство трябва да поддържа чернодробната функция и да коригира нарушенията й; да намали прогресивния ход на хроничното заболяване към чернодробна фиброза, цироза и краен стадий на болестта, а при остро увреждане да предотврати появата на животозастрашаваща остра чернодробна недостатъчност. От друга страна, използваният медикамент трябва да е максимално безвреден без странични ефекти.
Carsil®, производство на Софарма АД, България, както и други препарати с активна съставка silymarin (смес от флавоноиди, изолирана от растението бял трън Silybum marianum) са добре известни и отдавна се прилагат рутинно като базисно лечение в ежедневната клинична практика.
През последните години чрез използване на съвременни модели и показатели се натрупаха много нови данни, които потвърждават безопасността и известните благоприятни ефекти на силимарина върху черния дроб (антиоксидантна активност; хепатопротективен, противовъзпалителен и стимулиращ чернодробната регенерация и имунната функция ефект). Чрез намаляване на свободните радикали, потискане на липидната пероксидация и освобождаване на проинфламаторни цитокини, както и чрез въздействие върху други механизми силимаринът намалява образуването на фиброзата и комулацията на колаген. Така днес той се препоръчва от международните експерти като доказано средство за профилактика и лечение на чернодробната фиброза. Коригира се и ефективната доза на медикамента. Ето защо интересът към силимарина днес непрекъсна то нараства както в много други страни по света, така и у нас.
Коя доза днес се приема за ефективна
Силимаринът има дозозависим ефект. За осигуряване на широкия спектър от благоприятни ефекти са необходими поне 420 тд дневно (минимална дневна ефективна доза). Доза под цитираната е с несигурен терапевтичен ефект. За висока се приема дозата над 1000 тд дневно, която в отделни случаи може да надхвърли 3000 тд/д.
Каква е досегашната практика у нас
Приложен в много ниски дози, напр. 23 таблетки Carsil от 35 тд или дори 3 по 2 таблетки дневно (210 тд/д), което е най-честото предписание у нас, не осигурява достигане на желаните терапевтични нива. В тези случаи ефектът е равен на плацебо. Това компрометира качествата на препарата. Силимарин в тези ниски дози често се предписва и в комбинация с други медикаменти с подобно действие, което също е нерационално. Ето защо някои лекари и пациенти у нас не са убедени в ефективността на медикамента. От друга страна, приемът на много таблетки (12 таблетки Carsil от 35 тд) стряска някои от пациентите и те сами намаляват предписаната им доза.
Кои са показанията за приложение на силимарин (Carsil) днес
1. Остро увреждане на черния дроб
Сигурен индикатор за остър хепатит е повишената серумна активност на АЛАТ/АСАТ 10 пъти над референтната граница (>10xN). Carsil е част от комплексното лечение при остър вирусен, медикаменозен, токсичен, вкл. алкохолен хепатит. Специфична индикация за приложение на силимарин е отравяне с гъби (Amanita phalloides). Назначен до 48 ч, предотвратява тежката чернодробна недостатъчност и намалява смъртността. Използва се висока доза (до 3400 тд/д).
2. Хронично чернодробно заболяване
Carsil е основното базисно средство за лечение на чернодробна стеатоза (светещ черен дроб специфичен ехографски белег) и стеатозен хепатит, предизвикани от алкохол (1ГТТ и tACAT), други токсични нокси и медикаменти (tACAT/AAAT и triT/Аф). Напоследък силимарин се прилага все по често и при т.нар. неалкохолна стеатозна чернодробна болест (tAAAT), включваща неалкохолна стеатоза и неалкохолен стеатозен хепатит (НАСХ). Разбива се най-често на базата на чернодробна и периферна инсулинова резистентност и свързания с това метаболитен синдром със и без диабет. НАСХ е свързан с поява на чернодробна фиброза и преход в чернодробна цироза. Тези процеси протичат без особени клинични и лаборатории отклонения. Ето защо Carsil е показан при всички случаи с ехографски установена стеатоза и повишение на АЛАТ като средство за профилактика и лечение на фиброзата, подобно на алкохол ната стеатоза и хепатит.
Всеки пациент с позитивен анти HCV (хепатит С инфекция) и/или HBsAg (хепатит в или D инфекция), със или без повишена серумна активност на АЛАТ (вирусен хепатит), на първо место трябва да бъде насочен към гастроентеролог
и обсъден за провеждане на специфично противовирусно лечение, което при индикации е средство на избор. Базисна терапия с Carsil е показана в случайте, неподходящи за противовирусно лечение, при липса или непълен отговор от него, както и при съпътстваща стеатоза и напреднало заболяване. Основна цел на лечението в тези случаи е профилактика и повлияване на фиброзата. Съпътстващата стеатоза е свързана с по изразено фиброобразуване, особено при хроничен хепатит С, и no-слаб отговор на противовирусно лечение (интерферон и рибавирин). Тя влошава хода на заболяването.
Carsil като базисно лечение е показан и при чернодробна цироза за симптоматично подобрение, поддържане качеството на живот и чернодробните функции.
От клинична гледна точка доказани ефекти на силимарина са:
1) намаляване на тежест та на симптомите (клинично подобрение);
2) намаляване на т.нар. чернодробни ензими, подобряване или задържане на едно ниво на увредената чернодробна функция (хипоалбуминемия, удъл жено протромбиново време, хипербилирубинемия);
3) частично хистолозично подобрение намалява степента на стеатоза, некроза, холестаза, възпаление и фиброза;
4) подобрява качеството на живота;
5) при непрекъснат продължителен прием в доза 420 тд/ д удължава времето до поява на чернодробна цироза и чернодробна недостатъчност, удължава преживяемостта при алкохолна цироза Child А и намалява смъртността от свързаните с нея усложнения.
Допълнително е установено, че силимаринът намалява маркерите за възпаление и активна фиброза; намалява токсичното увреждане върху мозъка и бъбрека. Полезен е при излазане на хипоксия, увреждане от тежки метали, радиация, химио и лъчелечение или други токсични; хронична умора, стрес, тютюнопушене; свързани с естрогените хормонални нарушения, диспепсия, псориазис и други.
Подобрява състава и секрецията на жлъчка и някои метаболитни нарушения и е показан при затлъстяване, метаболитен синдром, хипо и хиперзликемия, диабет, диабетна ретинопатия и кардиоваскуларни нарушения.
Безопасно ли е лечението със силимарин (Carsil)
Силимаринът се понася добре от пациентите и лечението с него е безопасно. Не е токсичен за организма и не води до сериозни странични ефекти. Carsil е противопоказан само при свръхчувствителност към препарата.
Нарастващата честота на чернодробните заболявания през последните години и относително ниската цена при доказана ефективност в адекватна доза на силимарин превръщат Carsil в основно средство за лечение.
