Брой 5/2014
Д-р Л. Димитрова
Акушер-гинеколог, специалист по репродуктивна медицина,
Виена Ин Витро Център, Токуда Болница – София
От създаването на първото ин витро бебе през 1978 г. репродуктивната медицина непрекъснато се усъвършенства и търпи развитие, повишавайки шансовете за реализиране на бременност. Работи се в много насоки, въвеждат се нови технологии и методики, разрaботват се стратегии, като в центъра на лечението стои двойката с нейния конкретен случай. Затова индивидуалния подход трябва да бъде основна черта в терапевтичния план на всяка двойка с репродуктивен проблем.
Лечението на стерилитета чрез ин витро преминава през поредица от етапи: поставяне на точна диагноза след консултация и извършване на група изследвания, начертаване на лечебен план с определен стимулационен план при жената, фоликулна пункция за добиване на яйцеклетките, обработка на семенния материал и оплождане на яйцеклетките, култивиране на ембрионите и ембриотрансфер.
Съвременните тенденции в асистираните репродуктивни технологии (АРТ) са многопосочни и обхващат всички етапи – от диагнозата на стерилитета до ембриотрансфера.
В диагностичен аспект при жената – Антимюлеровият хормон (AMH) и броят антрални фоликули в яйчниците (AFC) се явявят биомаркери с най-висока предиктивна стойност за яйчников резерв. AMH се синтезира от гранулозните клетки на малките фоликули в яйчниците и нивата му са стабилни в различните фази на менструалния цикъл, докато оценка на AFC се извършва само в ранна фоликуларна фаза (2-5 ден от МЦ). AMH и AFC са точен предиктор за яйчниковия отговор към стимулация и са детерминиращ фактор за определяне оптималната стартова доза на гонадотропините.
Затова на основа на точната оценка на яйчниковия резерв се базира избора на подходящ стимулационен план за контролирана овариална хиперстимулация (KOH). КОН има за цел формирането на оптимален брой фоликули в яйчниците, респективо яйцеклетки. Добиването на по-голям брой яйцеклетки (8-12) дава възможност в последващото лабораторно оплождане да се получат повече ембриони, които увеличават шансовете за забременяване. Съвременните аспекти в стимулациите са насочени към по-кратък стимулационен план, по- малък брой апликации, по-ниски дози гонадотропини, по-малко странични ефекти , минимализиране стреса и психичния дискомфорт за пациентите. Препоръчва се т.нар. антагонист протокол именно поради тези предимства, а също и поради намаляване риска от овариален хиперстимулационен синдром (OHSS). Все повече в клиничната практика за превенция на OHSS влиза в съображение тригерирането на овулацията с GnRH агонист в антагонист-цикли и терапията с допаминов агонист (cabergolin).
Известно е, че при пациентки с редуциран яйчников резерв са налице по-малък брой фоликули и яйцеклетки. При тях в последните години се препоръчва приема на андрогени (DHEA) преди стимулацията за 2-3 месеца, които могат да подобрят отговора към овариална стимулация.
Оплождането на добитите при фоликулна пункция яйцеклетки може да бъде извършено чрез класическо IVF оплождане или чрез ICSI (интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоид в яйцеклетката). ICSI метода се прилага повече от 20 години, когато са налице сериозни отклонения в параметрите на спермограмата (брой, подвижност, морфология на сперматозоидите). Избора на подходящ сперматозоид се извършва от ембриолог на стандартно увеличение на микроскопа – 200-400 пъти. Известно е, че морфологичната характеристика на сперматозоидите е важен фактор за успешна бременност.
За оптимизиране процеса на оплождене е въведен нов метод IMSI (инжектиране на морфологично селектиран сперматозоид в цитоплазмата на яйцеклетката), при който наблюдението и селекцията на сперматозоидите се извършва при оптично увеличение, по-голямо от 6000 пъти. Методиката позволява да се подберат най-добрите сперматозоиди в реално време в зависимост от тяхната подвижност, морфологични особености и характеристики на субклетъчни органели. Доказан е по-висок процент имплантация, повече реализирани клинични бременности и намаляване процента на спонтанните аборти.
При мъжки фактор на стерилитета в лабораторната практика може да бъде приложена системата MACS (magnetic activated cell sorting). Едни от маркерите за апоптоза на сперматозоидите са загубата на мембранен интегритет и ДНК фрагментацията на сперматозоидите. Установено е, че наличието на такива увредени сперматозоиди (с апоптоза) в еякулата е причина за по-ниския процент успеваемост при ин витро процедури. При системата MACS се формират комплекси от магнитни микросфери, протеина анексин 5 и абнормни сперматозоиди. Следва поставяне на клетъчната суспензия в магнитно поле, което задържа комплексите с абнормни сперматозоиди и свободно преминаване на нормалните сперматозоиди.
Намира приложение при повтарящи се имплантационни неуспехи и при влошени показатели на параметрите на спермограмата.
При напреднала възраст на жената, повтарящи се имплантационни неуспехи (неуспешни ин витро опити), тежък мъжки фактор, повтарящи се спонтанни аборти в съображение влиза предимплантационната генетична диагностика/скрининг (PGD/PGS). PGS или т.нар. „нисък риск PGD“ се осъществява при инфeртилни пациентки, при които се провежда IVF процедура. Представлява най-ранната форма на пренатална диагностика, при която се извършва анализ – биопсия на яйцеклетки или ембриони на етап преди ембриотрансфер (EТ). След анализа само ембриони, диагностицирани като неувредени, се трансферират. Биопсията може да бъде извършена по три различни метода:
– биопсия на полярно телце, преди или след оплождане на яйцеклетката. Чрез нея се диагностицират само генетични мутации или анеуплоидии от майчин произход, тъй като полярните телца са резултат от деленето на яйцеклетката.
– биопсия на ембрион на ден 3 (на стадий 6-8 клетъчен ембрион). Вземат се един или два бластомера от ембриона. По настоящем широко прилагана методика.
– биопсия на eмбрион на ден 5 (стадий бластоцист). Изследването се извършва само върху клетки от трофоектодермата. Предимство е, че не се нарушава цялостта на ембриона.
Time lapse monitoring дава началото на ерата на морфокинетиката в АРТ. Методът представлява 24 часово наблюдение на развиващите се ембриони, поставени в специален инкубатор, в който е вградена микро камера. Развитието на ембрионите от 1-ви до 5-ти ден се заснема на определени интервали, като софтуер анализира получените данни – продължителност на фази на делене, интервалите между различните деления на ембрионите, като могат да бъдат отчетени и грешки в развитието им. По този начин, когато са налични по-голям брой ембриони могат да бъдат избрани ембриони с най-добър потенциал за имплантация и за реализиране на бременност. С диагностична цел методът намира приложение и при предходни неуспешни процедури, където дава възможност да се проследят особеностите на развитие на ембрионите, за да се търсят причините за неуспеха.
Маточната лигавица е мястото, където се извършва последния етап в ин витро процедурите – ембриотрансфера (EТ). Съществува нов метод ERA (Endometrial receptivity array) – молекулярен диагностичен тест, който дава възможност да се диагностицира статуса на маточната лигавица (eндометриалната рецептивност) като параметър за репродуктивен успех, т.е. за определяне точния момент за имплантиране на ембриона. Представлява анализ на 238 гени, свързани с имплантацията, като целта е да се определи т.нар. имплантационен прозорец. Технически се осъществява чрез извършване на ендометриална биопсия на определен ден от менструалния цикъл чрез специален катетър, транспортиране и анализ на пробата чрез софтуер в генетична лаборатория. Маточната лигавица се квалифицира като „рецептивна“ или „нерецептивна“. Тестът ЕRA намира приложение като надежден метод за диагноза и индивидуализиране на ембриотрансфера при пациентки с повтарящи се имплантационни неуспехи (поне 3 неуспешни ембритрансфера на ембриони с добро качество) при жени без видима патология на матката и дебелина на ендометриума > 6 mm.
Най-честото усложнение при АРТ е многоплодната бременност. Намаляването на многоплодните раждания може да се регулира само чрез намаляване броя на ембрионите, които се трансферират. Ембриотрансферът на един ембрион (SET) с добро качество при подбрана група пациенти е препоръчителен като единственото ефективно средство за намаляване процента на двуплодните бременности. Той е възможен единствено при комбинация от високо качество на лабораториите и добри криопрезервационни програми.
В заключение, искам да подчертая , че основен момент в съвременните тенденции в асистираната репродукция е постигането на баланс между индивидуалния подход към пациента и използването на най-модерни методи и технологии. По този начин се постига насочена към пациента терапия и предотвратяване прекъсването на лечението преди настъпване на така желаната бременност.
