Брой 10/2005
К. Драганов И кол.
Езофагеални варици
Езофагеалните варици (Ев) са една от най-типичните прояви на порталната хипертония (ПХ). Такава е налице при покачване на налягането в системата на v. portae над горната граница на нормата -1,18 кРа (12 cm Н20 или 6 тт Нд)П.2,13] |-|0 своята същност в началото Ев представляват компенсаторен механизъм път за пренасочване на порталната кръв през vv, azygos et hemiazygos към системата на v. cava sup., m.e. порто-кабален шънт.
В по-малко от 1 % от случайте разширените вени на хранопровода не са свързани етиопатогенетично с ПХ. Те могат да бъдат конгенитални, идиопатични и при синдрома на v.cava sup. (т.нар. варици на Downhill)141.
ПХ е резултат на различии болестни процеси, водещи до два основни типа патофизиологични феномена.
1. Нарушена проходимост и повишено съпротивление в оттичането на кръвта от порталния басейн на три нива интра-, преи постхепатално.
2. Повишен приток на кръв към порталния басейн, без при това да е нарушена проходимостта и да е увеличено съпротивлението наблюдава се при артерио-венозни фистули между a. et v. lienalis, а. hep. propria et v. portae, a. et v. mesenteries sup.
Освен с развитието на Ев, ПХ може да се прояви и с варици на предната коремна стена (горен тип, среден тип, т.нар. caput medusae и долен тип), асцит, спленомегалия и хиперспленизъм, портосистемна енцефалопатия, диспептични прояви.
Болшинството от пациентите с кръвоизлив от Ев са циротици, т.е. с наличие на интрахепатален синусоидален блок. Но не всеки източник на хеморагия от горния отдел на гастро-интестиналния тракт при цирозно болните е с локализация в хранопровода. Около 25-30% от тези пациенти не кървят от Ев, а от стомашна или дуоденална пептична язва, портална хипертензивна гастропатия, варици на стомаха и дуоденума.
По литературни данни и базирайки се на 17 годишния ни опит в хирургичното лечение на болни с кървящи или кървели в миналото Ев, считаме, че с изключение на цирозата на черния дроб от всички останали възможности за развитие на варици на хранопровода при възрастни и евентуалното им усложнение с кръвоизлив практическо значение имат две патологични състояния
артерио венозните фистули и каверномите на v. portae.
Случайте на прехепатален портален блок с външна компресия обикновено се манифестират с клиниката на основното заболяване и за развитието на Ев, образно казано, няма достатъчно време.Така например водещ синдром при туморите на екстрахепаталните жлъчни пътища, главата на панкреаса или метастазите в хепато-дуоденалния лигамент е механичният иктер.
При супрахепаталния блок в резултат на болестта и синдрома на Budd-Chiari преобладават симптомите на остра или хронична, но бързо прогресираща чернодробна недостатъчност.
Артерио-венозни фистули в порталния басейн
Случайте на артерио-венозни фистули (шънтове) между a. et v. lienalis са относително рядка причина за развитието на ПХ, а тези между a. hep. propria и V. portae, както и между a. et v. mesenterica sup. се считат за казуистика16’8-10-22’24-261. Поради това в по-нататъшното изложение се разглеждат някои проблеми, касаещи лиеналните артерио-венозни фистули (ЛАвф).
Етиопатогенеза
Най-честите причини за възникване на ЛАвф са руптура на атеросклеротична аневризма на a. lienalis, вродени малформации и след спленектомия при лигиране епиос на съдовете в хилуса на далака.
