Брой 12/2005
Д-р Георги Георгиев
Всеки един общопрактикуващ лекар или педиатър в България има за цел в работата малките ни пациенти да са no-здрави, да се избягва полипрагмазията и в частност редуването на различни групи антибиотици при лечението на най-честите инфекции.
Успяваме ли обаче достатъчно добре да уверим родителите, че детето няма нужда от антибиотик, защото най-вероятно става въпрос за банална вирусна инфекция? Убедени ли сме самите ние, лекарите, че вероятността инфекцията да не е вирусна е малка и че няма голям шанс да се наслои бактериална инфекция в следващите няколко дни, защото детето е покрито от имунизации към основните такива причинители?
Отговорът най-често е „не“. Това, което ни остава, е да посегнем към рецептата, за да се застраховаме.
Не е ли време да помислим как може в съвременните условия на медицинска грижа за пациента да предотвратяваме заболявания, вместо да ги лекуваме. Да съветваме пациентите си как сами да пазят здравето си и това на децата си, правейки ги съпричастни. Стига, разбира се, да се придържаме към фактите и да оставим решенията в ръцете на пациентите.
Как се е променил светът в цифри от онази далечна 1885 г., през която Louis Pasteur създава първата ваксина, целяща да предпазва човечеството от бяс?
Ако обърнем поглед на запад от нашите граници, се забелязва веднага, че имунизационният ни календар не се различава много и даже може на пръв поглед да изглежда по-пълен, като се има предвид, че в България имунизацията срещу хепатит в е задължителна, а в много европейски държави (в това число и великобритания) се прави само на деца с повишен риск. Хепатит в в България има и едва ли някой оспорва ползата от тази имунизационна политика, още повече че Световната здравна организация (СЗО) препоръчва тази ваксина за глобална употреба и в момента тя се прави в 1471 държави от общо 192 държави, членки на СЗО, покриваща 48 %3 от световното население през 2004 г. (3 % през 1992)3.
При малко no-внимателен прочит обаче на имунизационните календари на над 20 западноевропейски държави, САЩ, Канада и Австралия се откриват имената на два от основните заподозрени за бактериалните инфекции при децата на мозъчните обвивки, средното ухо, меките тъкани на окото, синусите, гърлото и белия дроб, а именно Haemophilus Influenzae type b (Hib) и Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae).
По данни на СЗО през 2002 г. около 1,4 милиона2 смъртни случая на деца под 5 години, или общо 14%2 от детската смъртност в цял свят, са се дължали на инфекциозни заболявания (386 000 от които причинени от Н. influenzae)2. Можело е те да се предотвратят с използването на рутинна имунизация. От общо 1,6 милиона2 смъртни случая, причинени от S. pneumoniae през същата година, 716 ООО2 са били тези на деца под 5 години.
Децата, както и техните родители могат да са носители на Н. influenzae в носовете и гърлата си, без да имат симптоми на заболяване. Преди въвеждането на Hib ваксината във великобритания през 1992 г. около 4 на всеки 100 деца4 в предучилищна възраст са били безсимптомни носители на бактерия. След въвеждането на ваксината (първоначално като самостоятелна) броят на децата носители е бил по-малък от минималния, който скрининг програмите откриват, или с други думи, почти нула (McVermon et ai, 2004).
През 1996 г. ваксината е била включена в комбинация с дифтерия, тетанус и коклюш в една спринцовка, а наскоро е разрабон и последнят вариант, който осигурява защита срещу горепосочените 4 причинителя плюс инактивирана полиомиелитна съставка (DTaP/Hib/IPV). По този начин детето се имунизира само с едно убождане в деня на посещение при личния лекар. включването на полиомиелитната съставка на практика означава, че се изоставят така познатите ни капки (OPV). Предимството на този метод е, че се изключва вероятността живата OPV ваксина, дори и в малки количества, да се елиминира от организма с изпражненията и да е потенциално опасна за контактни деца, при които е противопоказана.
Като резултат от тази имунизационна политика през 1998 г. в Англия и Уелс са регистрирани само 21 случая у деца под 5 години на инвазивни Н. influenzae инфекции (менингити, епиглотити, орбитални целулити и др.), съпроводени с бактериемия (0,65 на 100 ООО)4, в сравнив с 803 случая през 1991 (20,5 на 100 ООО)4.
При новородените и кърмачетата, най-рисковата група, регистрираните случаи са намалели с 95% (от 300 на 7)4. През 1998 г. покритието на децата във великобритания до деня на втория им рожден ден е било 95 %4.
Безопасността на Н. Influenzae ваксината е демонстрирана в голям брой рандомизирани контролни изследвания в САЩ, Финландия и Великобритания. Процентът на ефикасност варира от 83% до 100% (Black etal., 1991 )4.
Приложението на ACT Hib (Aventis Pasteur) npegu geтeтo да e навършило 12 месеца, e трикратно, с интервал от 4 седмици между отделните ваксини. Ако детето е навършило една година, дозата е само една5. В България ваксината се препоръчва от производителя да се прави в отделна спринцовка и на различно убодно място/крайник от ДТК ваксината.
S. pneumoniae (pneumococcus) е водещият причинител на сериозни бактериални инфекции като менингит, пневмония, синузит и остър отит във възрастта под две години след успеха на Н. Influenzae ваксината в държавите (87 от всички 192 държави членки на СЗО)7, в които тя се прилага рутинно вече повече от десетилетие.
В САЩ се регистрират около 17 ООО6 тежки заболявания (от които 700 на менингит)6 на година от инвазивни инфекции, причинени от S. pneumoniae у деца под 5-годишна възраст. Само броят на детските остри инфекции на средното ухо е около 5 милиона годишно в САЩ6.
Инфекциите, причинени от S. pneumoniae, са понякога трудни за лечение поради високата степен на резистентност на’този бактерий към някои антибиотици, в което, вярвам, се е убедил всеки един български лекар.
През 2000 г. американската Агенция за храни и лекарства (FDA) регистрира и лицензира за рутинна употреба при деца на възраст 223 месеца 7-валентна пнебмококоба полизахарид конюгирана ваксина Prevnar (Wyeth Lederle Vaccines). в САЩ Prevnar се прилага четирикратно на възраст 2, 4, 6 и между 12-15 месеца6.
23-валентната полизахаридна ваксина Рпеито 23 (Aventis Pasteur) се препоръчва за деца, навършили 24 месеца, еднократно в отделна спринцовка и на различно убодно място/крайник от останалите ваксини.
Рандомизираните контролни проучвания, които са направени, показват, че ефикасността на ваксината достига до 73 %6 при пнебмония и до 65 %6 при остър отит.
Много е важно да отбележим, че има не малка група деца, при които приложението на тия ваксини е не само препоръчително, но и задължително. За съжеление всеки от нас би се сетил за пациенти, страдащи от по-долу изброените заболявания, които трябва да бъдат ваксинирани и не са. А именно болни от:
♦ сърповидна клетъчна анемия;
♦ таласемия (идеалният период за ваксинация е 2 седмици преди спленектомия);
♦ други случаи на нарушена функция на слезката или липсваща такаба;
♦ HIV/AIDS;
♦ хронични, намаляващи защитните функции на имунната система състояния, като: диабет, злокачествени, чернодробни заболявания;
♦ хронични сърдечни или белодробни заболявания.
ваксините, както и всеки един продукт на фармацевтичната индустрия, могат да причинят сериозни проблеми, като например тежка алергична реакция.
Проучвания, разглеждащи употребата на 60 ООО6 дози S. pneumoniae ваксина в САЩ, показват, че тя се свързва само с умерени реакции от вида на:
♦ около 1 на 4 деца се оплакват от зачервяване, леко подубане и уплътнябане на зоната, където е поставена инжекцията;
♦ около 1 на 3 деца повишава температура над 38 °С и около едно на всеки 5 деца повишава температура над 39 °С обикнобено в пърбите 1-2 дни след ваксинацията.
Повечето от децата/възрастните, които са били ваксинирани с Н. Influenzae ваксина, не съобщават за проблеми. Оплаквания все пак могат да възникнат от:
♦ зачервяване, подутина и уплътнябане в зоната на инжекцията (до 1/4 от ваксинираните)6,
♦ повишена температура над 38 °С (до 1 на всеки 20 деца).
В заключение бих си позволил да призова тези, които имат власт да вземат решения и да определят държавната политика относно надзора над здравето на българските деца, да почерпим от опита на по-развитите, да си спестим парите, които те вече са изхарчили и продължават да харчат за въвеждането, проверката и контрола на нещо, което е доказало, че е ефективно, или просто да се вслушаме в препоръките на Световната здравна организация.
Възможно е това да не се случи скоро и да продължим да си стоим в групата на развиващите се държави (според СЗО само в тия държави все още не е въведена рутинно Н. Influenzae ваксината например). Но нека поне хората на първа линия, а именно общопрактикуващите лекари и педиатри, когато преглеждат поредното дете с побече от един случай на пнебмония, отит или ангина, лекувано с няколко антибиотика, се сетят, че има и други държави. Там децата и през зимата играят в двора на детската градина, пак кашлят и са с хрема, но в редките случаи, в които се налага да се лекуват с антибиотици, ефектът е точно такъв, какъвто и ние бихме искали да получаваме в България.