Полинози

Брой 3/2004

Проф. д-р Ж. Милева

Към групата на полинозите спадат редица алер­гични болести, в основата на които лежи IвE медиирано възпаление и които са обединени от общ етиологичен фактор тичинковия прашец (полен) на ветроопрашваните растения. Това са:
♦ сезонният алергичен ри­нит (САР);
♦ сезонният алергичен конюнктивит (САК) обикновено се касае за сезонен алергичен риноконюнктивит;
♦ сезонната алергична (поле­нова) бронхиална астма (СА­БА);
♦ поленовата уртикария;
♦ оралният (оро-фарингиален) алергичен синдром (ОАС).

От сезонен поленов риноконюнктивит страдат от 10 до 30% (средно 20%) от населението на земята. От края на двадесетте до осемдесетте години на миналия век честотата на сезонния алергичен ринит в някои европейски страни (Швейиария) е нараснала над 14 пъти. Среща се почесто сред населението на големите градове, което се дължи на замърсяването на околната среда с дразнещи газове и микрочастиии. Замърсителите на въздуха (микрочастииите) се свързват с поленовия прашеи и настъпилите промени водят до повишена алергенност на последния. Образуваният комплекс поленмикрочастиии прониква и се задържа дълго в периферните бронхи. Наред с това замърсяването на въздуха води до повишен пермеабилитет на бронхиалния епител, до засилване на вече съществуващите и индуииране на нови възпалителни промени на бронхиалната стена и до усилване на оксидативния стрес на дихателните пътища (вennaro 2003). По наши данни в България през края на миналия век от алергичен сезонен ринит страдат около 10% от насе-
лението, или минимум около 800 000 души (Милева и сътр., 1998).

Най-честите етиологични фактори при сенните болес­ти в нашата климатична зо­на са поленовите зърна на горските и овощните дървета (елша, леска, бряст, бор, смърч, липа и др.), тревите (райграс, ръж, пшенииа, тимотейка, ливадина, полевииа и др.), иветята (глухарче, при­мула, момина сълза, роза, зюмбюл) и плевелите (коприва, пелин, киселеи, лапад). Според се­зона на иъфтежа растенията в умерените зони се разделят на:

1) цъфтящи в ранна пролет горски и овощни дървета;
2) цъфтящи от май до юли треви, градински и полски иветя;
3) цъфтящи от август до октомври храсти и бурени.

КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА
В клинично отношение сен­ните болести се характеризират със:
♦ сезонност (тясна връзка с определен месеи или месеии в рамките на пролетно-летния сезон);
♦ реиидивиращо протичане (появяват се по-силно или послабо изявени, всяка година приблизително по едно и също време, плюс минус 2 седмиии);
♦ засягане на два или повече органа (нос и очи със или без засягане на белия дроб или кожата).
Извън обичайните за всеки болен периоди симптоми могат да се появят и при кон­такт с окосено, изсушено и складирано сено.
В определения период болните получават конюнктивит и/или ринит. В едни от случаите полинозата започва с очни симптоми и след няколко сезо­на се добавя ринитът, а в други точно обратното. Сравнително по-често обаче болестният процес едновременно заангажира и двата органа. Между 5ата и 10-ата година (средно между седмата и осмата) при част от болните могат да се появят пристъпи от кашлица и/или задух с хриптене. Сравнително рядко сезонният алергичен риноконюнктивит се придружава от уртикария. Наблюдават се също обща отпадналост и субфебрилитет. През осемдесетте години (1987 година) Amlot и сътрудници описват т.нар. орален алергичен синдром (ОАС). Касае се за алергична реакция от бърз тип към плодове и зеленчуци при болни от полиноза, възникваща при пряк контакт на оралната лигабица с посочените храни. Патогенезата на ОАС се сбързба с появата на кръстосано реагиращи IвE ан­титела към общи антигенни епитопи от поленови алергени и алергени от плодове и зе­ленчуци (Божков, 2000).

Наи-честите растителни храни, които предизвикват ОАС, са плодове от семействата Prunoidea и Cucurbitacea (ябълки, круши, сливи, праскоби, каисии, череши, пъпеши, тиквени и слънчогледови семки), банани, киви, аокадо, лешници, кестени, както и някои зеленчуци моркови, домати, картофи, целина, копър, чесън. ОАС има три особености:

♦ Среща се само при болните с полиноза. Може да се прояи както още през първата годи­на, така и 20 и повече години след началото на полинозния риноконюнктивит.
♦ Наблюдава се твърде често у 30% (франция, Испания, Италия) до 65% (Скандинавски полуостров) от болните с полиноза.
♦ Симптомите на ОАС се появяват както през поленовия сезон, така и целогодишно. Те могат да бъдат провокирани от един или повече плодове и/или зеленчуци. Добре изучени са кръстосаните реакции меж­ду полените на брезата и тези на ябълките, прасковите и лешниците.

Когато се обсъжда проблемът за полинозите, без съмнение на първи план е сезонният алергичен ринит или рино­конюнктибит (САР). Според събременната класификация на алергичните ринити според тежестта на протичането си те се разделят на леки, умерено тежки и тежки, а според характера на протичането на интермитентни (симптомите са налице по-малко от 4 дни седмично или по-малко от 4 последобателни седмици) и персистиращи (по­вече от 4 дни седмично или по­вече от 4 последобателни сед­мици). Тоба деление се отнася и за САР, които може да протича с различна тежест и продължителност. Оснобните клинични симптоми на алергичните ринити са кихането, ринореята, сърбежът б носа, назалната обструкция и конюнктибитът. Според пребалирането на едни или други симптоми алергичният ри­нит се разделя на дба типа: хиперсекреторен с кихане (sneezers and runners) и обструктибен (blokers). САР зачително по-често протича като хиперсекреторен с кихане.

Голямото значение на САР и все по-нарастващият интерес към него се определят от няколко фактора:
♦ САР е сезонно заболяване, но въпреки това той нарушава значително качеството на живот на болните.
♦ САР е в леко заболяване, но въпреки това предизвиква големи материални щети за обществото и индивида.
♦ САР значително повишава риска от поява на сезонна бронхиална астма (БА). Години наред АР и БА са разглеждани като напълно различни болестни състояния и са били лекувани поотделно: ринитът от УНГ специалистите, а БА от алерголози, пнебмолози, интернисти и общопрактикуващи лекари. През последното десетилетие бе изградена концепцията за единния дихателен път, която разглежда АР и БА като една болест, която може да ангажира горните и/или долните дихателни пътища (Allerвic Rhinitis and Impact on Asthma ARIA, 2002; Windom & Toвias, 2001, Demoly et al., 2003). Епидемиологичните проучвания показват категорично, че АР и БА често се наблюдават при едни и същи болни. По данни на Annesi-Maesano (2001) при лицата със сенна хрема поленовата астма се среща б 13 % до 38% срещу 5-10% при хората без поленов риноконюнктивит.

ДИАГНОЗА НА ПОЛЕНОВИТЕ БОЛЕСТИ
Тя е комплексна. При подозре­ние за наличие на полиноза личният лекар би следвало да насочи пациента за консултация при алерголог и УНГ специ­алист. Диагнозата се изгражда въз основа на следните изследвания:
♦ анамнезата, която доказва връзката на клиничния синд­ром с пролетно-летния сезон;
♦ основен УНГ преглед;
♦ алергологични изследвания (кожно-алергични проби с алергени, плодове и зеленчуци (при данни за ОАС) и определяне на специфичните IвE към поленови алергени);
♦ функционално изследване на дишането и бронхо-дилататорен тест при съмнение за поленова БА;
♦ назална провокация с полени (прави се рядко и само при несигурни резултати от посочените по-горе изследвания).

ЛЕЧЕНИЕ НА ПОЛЕНОВИТЕ БОЛЕСТИ
Лечението на поленовите болести е комплексно и включва:
♦ Опит за намаляване на кон­такта със специфичния алерген (тичинковия прашец на растенията). в нашите усло­вия на живот мерките са изключително трудни за изпълнение:
1. Системно, многократно косене на затревените площи в населените места
2. Осигуряване на достъп на населението до месечните и седмичните прогнози за поле­новата концентрация в населеното място
3. Намаляване до минимум престоя навън по време на максималната поленова кон­центрация (предимно сутрин)
4. Климатична инсталация в дома, на работното място и в колите
♦ Медикаментозно лечение. То има за задача да потисне алергичното възпаление, да намали рецидивите и да попречи на хронификацията на процеса и да повлияе симптомите на болестта в момен­та.
♦ Специфична имунотерапия (специфична хипосенсибилиза­ция, алергенна ваксинация).
♦ Обучение на болните и тех­ните близки.

Във фармакотерапията на полинозите участват няколко групи препарати:
1. Антихистаминови препарати (Н1 антагонисти), които блокират действието на хистамина и повлияват сърбежа, кихането, ринореята и значително по-слабо назалната обструкция. Те биват три генерации: класически със седативно действие (clemastin, dimedrol, allerвosan, idumed, cyprotol, fenistil 24, primalan и др.), неседативни с антивъзпалителен ефект (zyrtec, claritin, kestine, telfast) и ново поко­ление, наречено от някои трета генерация (aerius и xysal). Съществуват и локални ан­тихистаминови препарати: allerвodil, liivostin, emadin.
2. Орални (ephedrine, pseudoephedrine) и локални (xylopharm, olynth, dеfrin, vibrocil и др.) антиконгестанти. Широ­ко се прилагат комбинирани препарати, които съдържат антиконгестант (псевдоефедрин) и Н1 блокер (логатидин или цетиризин).
3. Локални антивъзпалителни препарати кромони (bicromat, cusicrom, tilade, tilarin, tilavist) и кортикостероиди (КС), които повлияват благоп­риятно всички симптоми на полинозата, включително ус­пешно и назалната обструк­ция. Най-често прилаганите локални КС са беклометазон дипропионатът (beconase aqua nasal spr.), будезонидът (neo rhinactive, rhinocort), флутеказонът (flixonase), мометазонът (nasonex) и др. Системни КС при сезонния АР практически не се прилагат.
4. Антихолинергични сред­ства, които повлияват рино­реята, като блокират импулса на парасимпатикуса до мукозните жлези (atrovent, ventilat).
5. Антилевкотриени (sinвulair, accolate).
Основно правило при лечението на поленовите болести е то да започне преди обичайното начало по време на сезона или при първите най-малки симптоми на заболяването и да продължи 6 до 8 седмици след стихване на проявите.
Практически лечението се провежда, както следва (II на­ционален консенсус за диагнос­тика и лечение на алергичните ринити, 2002).

СЕЗОНЕН АР С ЛЕКИ И ЕПИЗОДИЧНИ ПРОЯВИ
♦ Перорални или интраназални антихистамини
♦ Кромони (кромолини)
♦ За конюнктивита локални антихистамини или кромони

СЕЗОНЕН АЛЕРГИЧЕН РИНИТ С УМЕРЕНО ТЕЖКИ ИЛИ ПРОДЪЛЖИТЕЛНИ СИМПТОМИ
♦ За АР локални КС
♦ За алергичния конюнктивит локални антихистами­ни или кромони

СЕЗОНЕН АР С ТЕЖКО ПРОТИЧАНЕ
♦ Локални КС в носа
♦ Орални антихистаминови препарати от II и III генера­ция. При липса на адекватен ефект:
♦ Орални или локални деконгестанти
♦ Системни КС (по изключение)

Алергенната имунотерапия е показана при САР с тежко протичане и/или продължителни симптоми, които нарушават значително качеството на живот на болния, както и при САР, усложнен с БА. Адекватното провеждане на алер­генна имунотерапия може да повлияе не само респиратор­ните и очните прояви, но и АОС. При болни със САР алергенната имунотерапия намалява статистически значимо риска от развитие на БА (Moller et al., 2002). Освен това сезонната БА изисква провеждането на противовъзпалителна терапия с инхалаторни КС през целия цъфтежен се­зон.

Поленовият риноконюнктивит е болест, която не трябва да бъде неглижирана. Лечението следва да започне преди появата на усложненията. Прогнозата в повечето слу­чаи е напълно благоприятна.

КНИГОПИС
1. Аллергология, принципи и практика, ред. Б. Божков. АРСО