Сърдечно-съдов риск в менопаузата

Брой 5/2004

Д-р В. Гергова
главен асистент МБАЛ „Александровска“, МУ — София

С навлизането в зрялата възраст в организма на жената настъпват промени, свързани с намаляването и отпадането на хормоналната активност, което не само дава отражение върху психоемоционалната сфера, но и повлиява в значителна степен жизненоважни органи и системи.

Настъпващите промени водят до нарастване честотата на сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) сред жените. Данните от проспективните проучвания показват, че до настъпването на менопаузата честотата на ССЗ при ж:М е 1:17, а с напредването на възрастта това от­ношение се променя до 1:4, 1:3 в годините от 60 до 65. Доказано е, че тази промяна се намира в пряка зависимост от снижението на нивото на естрогените в кръвта и отпадането на съдовопротективния ефект.12

Менопаузалната възраст се характеризира с нарушения в липидната и въглехидратната обмяна, тенденция към покачване на артериалното налягане, нарастване на индекса на телесната маса (ИТМ). всичко това води до ускорена атерогенеза и повишена заболеваемост от ССЗ.3

Тоталният кардиоваскуларен риск се определя в зависимост от нивото на общия холестерол (ОХ) и фракциите му (HDL и LDL), нивото на триглицеридите, артериалното налягане, наличието на захарен диабет или НГТ, тютюнопушене, наднормено тегло, фамилна анамнеза за ССЗ (European Atherosclerotic Society, 1992).

Менопаузата се явява прово­кация към женския организъм за отключване на редица патологични вериги, които водят до нарастване на индивидуалния
кардиоваскуларен риск.

Общ холестерол
Данните от проспективните проучвания показват, че снижението на холестерола само с 1 % води до снижение на риска от ССЗ с 2 до 3 %. Интерполирани върху жените, тези данни заедно с данните от обзервационните проучвания Nurses Healt Study и HERS показват положителна връзка между нивото на ОХ и честотата на коронарната болест. Резултатите от фрамингамското проучване показват самостоятелната роля на HDL-С като предиктор за ССЗ и доказват протективната роля на високото серумно ниво. Протективният ефект на HDL-С е два пъти по-силно изразен, отколкото атерогенният ефект на LDL-C. Значението на този фактор е на второ място след възрастта. Спадането на нивото му под 0,9 mmol/l се счита за рисково. в менопаузалната възраст нивото на HDL-С обичайно спада. Като причина за това се изтъква отпадането на естрогеновото въздействие върху чернодробната липаза, отговорна за разграждането на HDL-C.

Самостоятелната роля на повишените триглицериди като рисков фактор за развитието на ССЗ при жените се доказва в три големи проучвания фра­мингамското, Evens County, LRC.4

Артериална хипертония
Това е един от най-старите и добре проучени рискови фактори за ССЗ. Данните от Framingham Study, EWPHE, STOP, Syst-Eur Trial показват ролята на повишеното артериално налягане за честотата на ССЗ, мозъчносъдовата болест (МСБ) u хроничната бъбречна недостатъчност (ХБН). С възрастта нарастват както систолното, така и диастолното налягане, като кривата на нарастването им следва в голяма степен тази на нивото на ОХ до 60-65 г. и заедно имат кумулативен ефект върху честотата на ССЗ. Като причина за повишаване на артериалното налягане се изтъкват генетични фактори, а така също и отпадането на базодилататибния ефект на естрогена. Счита се, че този си ефект (базодилатативния) естрогенът осъществява чрез освобождаването на NO от ендотела на стената на съдовете.5 Данни на Collins и сътрудници, публикувани в European Heart Journal през 1996 г., показват ролята на естрогените като блокери на калциевите канали, като по този начин осъществяват краткотраен ефект върху кръвния ток и дълготраен протективен ефект върху прогресията на атеросклерозата.

Метаанализ на 16 големи проучвания за лечение на АХ в зряла и напреднала възраст (женс­ката популация в тях е приблизително 45%) показва, че добрият контрол на артериалното налягане води до намаление честотата на фатални и нефатални мозъчни инсулти средно с 42% и намаляване на фатални и нефатални ССЗ средно с 14%.

Аналогична е връзката между изолираната систолна хипертония (ИСХ тя е по-честа при жените) и съдовите усложне­ния.

Захарен диабет
Известно е, че при жените диабетът е рисков фактор с поголяма предиктивна сила, отколкото при мъжете. Случаите на диабет зачестяват с настъпването на менопаузата. жените диабетички имат до три пъти по-висока честота на заболеваемост и смъртност от ССЗ от мъжете диабетици, което предполага, че полобите хормони имат влияние върху глюкозния и инсулинобия метаболизъм. Нарушеният глюкозен толеранс е предпоставка за сърдечно-съдови заболявания и този повишен риск най-вероятно се осъществява през инсулинобата резистентност и хиперинсулинемията. Инсулиновата резистентност провокира промени в липидния метаболизъм, които имат специфично значе­ние при жените със синдром Х (типична ангина, при интактни коронарни съдобе на коронарография).67

Хипертонията, затлъстяването и тютюнопушенето имат синергичен ефект с диабета по отношение ранното развитие на атеросклерозата и побишената смъртност. Контролът върху тези рискови фактори во­ди до значително намаляване на риска от инфаркт на миокарда при жените диабетички.

Тютюнопушене
Тютюнопушенето, за съжаление, се налага като много важен рисков фактор при жените поради голямата му разпространеност, особено сред младите жени. Тютюнопушенето повлиява метаболизма на естрогените както в пременопаузата, така и в постменопаузата. Предизвиканата от него понижена чувствителност на естрогеновите рецептори влияе за поранна менопауза, която повишава риска от дислипидемии и коронарна болест.

Наднормено тегло
Покачването на телесното тегло е често срещано в менопаузата. Причината за това е комплексна поради отпадане на хормоналната активност, повишаване на апетита и промяна в стила и начина на живот. Данните от Framingham Study показват, че жените с идеално телесно тегло (ИТМ 18,5-23) имат 35 до 50% по-нисък риск от миокарден инфаркт в сравнение с тези с наднормено тегло. Типът на затлъстяването централен, представлява са­мостоятелен рисков фактор.

фамилна анамнеза за ССЗ
От значение е наличната фамилна анамнеза за ранни прояви на ССЗ, особено когато се съчетават и повече рискови фактори при съответния индивид (напр. ранна менопауза, диабет, артериална хипертония, наднормено тегло и тютюнопушене).

Очевидно е, че като съветваме жените да спрат да пушат, да спазват хипокалорийна дие­та, да повишават физическата си активност, да провеждат системно лечение на съществуваща артериална хипертония, да контролират нивото на кръвната захар и да се проследяват за дислипидемии, ние се стре­мим да понижим риска от ССЗ. Тази задача на семейния лекар би била по-изпълнима, ако срещне пълно разбиране у пациентката. Това е възможно, когато жената преди навлизане в менопаузалната възраст е запозната със здравословните проблеми, свързани с тази възраст, и с рисковете, които тя крие при неспазване на здравословен на­чин на живот.