Съвременна хормонална заместителна терапия

Брой 5/2004

Д-р Георги Коларов
МЦ „Майчин дом“

Климактериумът е преходен период от живота на жената, свързан с постепенното намаляване и спиране на овариалната продукция на естрогени и прогестерон. Обикновено обхваща възрастта между 40 и 60 години, като менопаузата настъпва около 51 годишна възраст. Естрогенният дефицит предизвиква поредица от оплаквания, които условно могат да се разделят на три групи. Краткосрочните симптоми се появяват най-рано и включват невровегетативни прояви, сексуална и психогенна симптоматика. По-късна е изявата на средносрочните симптоми, включващи урогенитални проблеми и сърдечно-съдови заболявания.

Най-късно се проявява дългосрочната симптоматика ос­теопороза, неврологични проблеми. Около осемдесет процен­та от жените в климактерична възраст страдат от един или повече от описаните симптоми в различна степен. Изразената климактерична симптоматика, независимо от времето на проява, нарушава на качеството на живот на жените.

Идеята да се компенсира естрогенният дефицит, респективно да се премахнат климактеричните оплаквания чрез внос на естрогени, е възникнала в края на деветнадесети век, като за целта са били използвани екстракти от животински яйчници. През тридесетте години на миналия век напредъкът в стероидната химия боди до изолирането, а по-късно и до синтезирането на женските полови хормони, като по този начин се създава практическата основа на съвременната хормонална заместителна терапия (ХЗТ). В средата на 60-те години на миналия век тя става особено популярна, като продължава и до момента да фокусира върху себе си вниманието както на здравните специалисту та­ка и на жените. Независимо че отношението към нея в последните години е твърде нееднозначно и претърпя сериозни корекции, ХЗТ беше и остава етиологично, високоефективно и комплексно средство за премахване на климактеричната симп­томатика.

Приложението и се основава на няколко принципа жените без матка получават само естрогенна терапия, же­ните с матка получават комби­нация естроген/прогестаген за протекция на ендометриума, жените с менструация или в ме­нопауза по-малко от две години получават заместваща тера­пия, осигуряваща поддържане на редовен менструален цикъл, жените в менопауза повече от две години получабат ХЗТ, осигуряваща хормонална субсти­туция без поддържане на менструален цикъл. Контраиндикациите за приложението и включват естрогензависими тумори, неизяснени генитални кръвотечения, активни чернодробни заболявания и съдова тромбоза. Повишено внимание при приложението и изисква наличието на хиперлипидемии и хипертриглицеридемии, ендометриоза, миома, жлъчнокаменна болест, минали тромбемболични заболявания, мигрена, епилепсия.

В средата на 90-те години в САЩ започна най-голямото проучване в историята на ХЗТ „Women’s Health Initiative“, обхващащо 161 809 жени на възраст 50-79 г.
На 31.05.2002 беше препоръчано спиране на частта от проучването, обхващаща 16 608 жени, от които 8506 са получавали 0,625 мг конюгирани конски естрогени в комбинация с 2,5 мг медроксипрогестерон ацетат. Малко по-късно в JAMA бяха публикувани резултатите, установяващи повишен риск от коронарни заболявания, рак на млечната жлеза, инсулт и БТЕ при приемалите комбинацията и намален риск от колоректален карцином, ендометриален кар­цином и бедрени фрактури. Въз основа на тези резултати в проучването бяха направени два извода: комбинацията 0,625 мг конюгирани конски естрогени / 2,5 мг медроксипрогестерон ацетат да не се започва или продължава за първична профи­лактика на коронарни сърдечни заболявания; като се имат предвид рисковете от сърдечно-съдови заболявания и рак на млечната жлеза и ползите по отношение на фрактурите, да се прецени съотношението риск/полза при избора на средство за профилактика на остеопорозата.

През август 2003 г. в „The Lancet“ беше публикувано друго голямо проучване „Breast can­cer and hormone-replacement the­rapy in the Million Women Study“, обхващащо 1 084 110 жени на възраст от 50 до 64 г., половината от които са получавали ХЗТ Резултатите от него потвърдиха наличието на пови­шен риск от рак на млечната жлеза при прием на хормонална заместителна терапия, като при интерпретирането им е подчертано, че рискът е по-голям при използването на комби­нация естроген/прогестерон в сравнение с другите типове заместителна терапия.

И двете проучвания предизвикаха много голям интерес. Те бяха дискутирани на всички международни форуми в областта на гинекологията, като особено внимание беше обърнато на индикациите, начина на приложе­ние, продължителността и контрола на хормоналната заместителна терапия. Интересът към тази тема имаше и много сериозен обществен отзвук. За съжаление научните факти бяха интерпретирани доста свободно както в по-широките медицински среди, така и в медиите и беше създадено определено негативно отноше­ние към хормоналната заместителна терапия.

Като се вземат предвид резултатите от сериозните проучвания, с които разполагаме до момента, и значителният прак­тически опит, могат да се дадат следните препоръки за практическото приложение на ХЗТ:

1. Хормоналната заместителна терапия е най-ефективното средство за комплексно повлияване на климактеричната симп­томатика, с което разполагаме.
2. Използва се само при наличие на индикации умерена и изразена субективна климактерична симптоматика, средство на втори избор за профилактика на климактеричната костна загуба и фрактури.
3. Решението да се започне ХЗТ трябва да се индивидуализира съобразно с нуждите на всяка жена и да се вземе след преценка на съотношението полза/риск.
4. Използва се най-ниската ефективна доза за възможно най-кратък период от време.
5. Най-малко един път годишно се извършва преоценка на необходимостта от прием на ХЗТ и продължителността на прило­жението и.

В заключение трябва да се отбележи, че ХЗТ е един от най-важните елементи на климактеричната медицина. Компетентното и приложение премахва климактеричната симп­томатика и подобрява значително качеството на живот.