Брой 6/2014
Доц. д-р С. Василева д.м.
Клиника по дерматология и венерология, МФ – София
Въведение
Косопадът и разреждането на косата са чести симптоми в дерматологичната практика. Те могат да съпътстват различни физиологични състояния или да бъдат клиничнa проявa на редица дерматологични или системни за организма заболявания. Степента на косопада варира от напълно физиологичното отпадане на косми и заменяненто им с нови такива, до пълна загуба на коса, известно под медицинския термин алопеция (alopecia).
Определянето на точната честота на различните видове алопеции е затруднено, поради липсата на единна и общоприета класификация на заболяванията, които водят до аномалии в окосмяването на скалпа, било то изолирано или в комбинация с нарушения в други окосмени частъци на кожата на човешкото тяло. Пациентите са мотивирани да търсят медицинска помощ най-вече, когато растежът на косата им се отличава или търпи промени от възприетите за съответната възраст, пол, етнос, или културни традиции „нормални” параметри. Така например, опадването на косата, при новородените (alopecia neonatorum) се възприема като напълно нормален процес и едва ли е повод за паника от страна на родителите. От друга страна, персистирането на феномена по-дълго време и липсата на подраст на косата при детето може да бъде първият симптом на друга, най-често хередитарна аномалия на космите. В много случаи, пациентите, консултирани по повод на косопад, споделят негативни емоции, които са диспропорционални спрямо реалната степен на загуба на косата. От гледна точка на трихологията, науката, посветена на заболяванията на космите, загубата на стотина косми дневно е нормално явление, докато системното отпадане на повече от 100 косъма на ден се счита за патологично и се означава с понятията ефлувиум или дефлувиум.
Съществуват стотици болестни или физиологични състояния, които протичат с патологична загуба на косми. Съответно, алопециите могат да бъдат класифицирани по различни показатели, като това дали се дължат на вродена аномалия или са придобити в по-късна възраст, дали протичат с дифузна или ограничена („гнездна”) загуба на коса, дали са обратими (нецикатризиращи) или необратими (цикатризиращи), наследствени или придобити, андроген-зависими и андроген-независими, остри и хронични и т.н. Обект на настоящата дискусия са придобитите алопеции. Прегледна в клинична гледна точка е класификацията, която категоризира алопециите според това, дали са нецикатризиращи (т.е. обратими) или цикатризиращи (дефинитивни, необратими), а по-нататък ги разделя на такива, засягащи окосмяването по определен начин, огнищно, или дифузно.
Физиологичен цикъл на космения растеж
Разглеждането на проблемите, свързани с разреждане и опадане на косата изисква познаване на някои основни понятия, които касаят физиологията на космения растеж. Човешкият скалп съдържа около 100-150 000 космени фоликули, които са динамични функционални единици, произвеждащи терминалните косми на човешката коса (капилициум). Косменият растеж протича в повторяем физиологичен цикъл, в който се отличават три основни фази: фаза на интензивен растеж или анаген със средна продължителност 3 години, последвана от кратка (двуседмична) фаза на застой или катаген, през която растежът се преустановява и косъмът се подготвя за навлизане в последната фаза на цикъла, а именно фазата на покой или телоген. По време на телогена, чиято продължителност е 2-3 месеца, космената луковица се смалява и окръгля, косъмът бива постепенно изтласкан по посока към повърхността на кожата преди напълно да отпадне, за да отстъпи място на развитието на нов косъм от същия фоликул. При нормални обстоятелства, между космите на капилициума липсва синхронност и всеки отделен косъм следва собствен физиологичен цикъл. Това обуславя запазване на гъстотата на човешката коса, тъй като във всеки един момент, около 80-90% от космите са във фаза анаген, 1-3% в катаген и 10-20% във фаза телоген. Въздействието на разнообразни остри или хронични стресови фактори върху различните фази на този физиологичен кръговрат в растежа на косата води до патологично опадане на косата.
Нецикатризиращи алопеции
Алопеции с дифузен характер
Андрогенна алопеция
Най-честата форма на косопад, наблюдавана и при двата пола, е т. нар. андрогенна алопеция, позната в миналото като „себорейна алопеция” или оплешивяване от мъжки тип. Това е и най-характерния пример за косопад с хроничен характер, който в някаква степен засяга почти две/трети от мъжете и около 25-30 % от жените. Нейната честота нараства с напредване на възрастта и показва пик след 50-годишна възраст. Първите симптоми започват в годините след пубертета и се проявяват с прогресивно разреждане на косата в темпоралните области и по темето.
Андрогенната алопеция възниква при генетично предразположени индивиди и е свързана с повишена локална чувствителност на косъма към андрогенни хормони.
Характерна находка за андрогенната алопеция е андроген-зависимата “миниатюризация” на космените фоликули на скалпа, основна роля за което се отдава на дихидротестостерон (dihydrotestosteron, DHT), основен продукт от редукцията на тестостерон под въздействие на ензима 5α-редуктаза. Патогенезата на андрогенната алопеция включва активиране на цитоплазмените андрогенни рецептори в косъма (AR) от тестостерона и DHT , като последният се свързва с AR пет пъти по-авидно от тестостерона. Свързването на андрогените води до активиране на гени, които причиняват значително скъсяване на фазата на анаген при запазване на нормалната продължителност на телоген. Този андроген-зависим процес започва още през пубертета. След няколко последователни цикъла косменият фоликул прогресивно се “смалява” (миниатюризира) и терминалните косми се заменят от мъховидни такива (т. нар. Vellus-косми). Съществуват данни, че при двата пола, в генетично предопределени фоликули е налице повишена редукция на тестостерон в DHT. Независимо от това, при жени разреждането на косата е в по-лека форма, тъй като в сравнение с мъжете те имат по-ниски нива на циркулиращия тестостерон, по-ниски нива на ензима 5α-редуктаза на космените фоликули на скалпа, където от друга страна е повишено количеството на ароматаза, ензим, който е отговорен за ароматизиране на тестостерона до естрадиол.
При мъжкия тип андрогенна алопеция (male pattern hair loss, MPHL), разреждането на косата настъпва под формата на буквата “М”, т.е. симетрично в темпоралните области и около вертекса (фиг. 1a), като страничните и окципитална зони са пощадени. Тази конфигурация на олисяването съответства на разпределението на андроген-сензитивни фоликули
При женския тип андрогенна алопеция (female pattern hair loss, FPHL) разреждането на косата е по-леко проявено и обхваща фронто-париеталната област, където косата е дифузно разредена, но никога не се стига до пълно олисяване. Характерно за FPHL е наличието на „венец” от запазена коса в периферията на засегнатия участък.
Друг характерен начин на разреждане на косата при женския тип андрогенна алопеция е в срединната линия, подобно на “коледно дърво” (фиг. 2). В условията на специализирана трихологична консултация се прилагат различни скали за оценяване на начина и степента на засягане на скалпа, т.нар. скала на Ludwig, на Hamilton и пр. При прегледа е уместно търсене на анамнестични и физикални данни за хиперандрогенемия, като менструални смущения, хирзутизъм, цистично акне, яйчникова дисфункция и безплодие. При липса на изброените симптоми, провеждането на подробни лабораторни изследвания е излишно, тъй като по принцип жени с FPHL нямат повишени нива на циркулиращи андрогенни хормони. В замяна на това, при FPHL са налице по-високи нива на 5α-редуктаза, повече андрогенни рецептори и по-ниски нива на цитохром Р450, който конвертира тестостерона в естроген.
Независимо, че в социално-психологичен аспект андрогенната алопеция е добре позната и възприета от обществото още от древни времена, тя остава стресиращ факт за засегнатия индивид, поради неумолимия, макар понякога и незабележим, но прогресиращ ход на косопада. Целта на лечението е да се сгъсти наличната коса и да се забави процеса на загуба на космите. Съвременните терапевтични средства, прилагани с различна ефективност при MPHL и FPHL принадлежат към различни фармакологични групи (Таблица 2), но единствените медикаменти, одобрени от FDA (Агенция по храните и лекарствата на САЩ) за лечение на MPHL и FPHL са 5α-редуктазния инхибитор finasteride препаратът minoxidil, който се отнася към препаратите, модифициращи биологичния отговор. Скорошни проучвания показват, че добавянето към терапията на локален кетоконазол шампоан, 2-4 пъти седмично за 21 седмици спомага за увеличаване на гъстотата на косата, размера на косъма и броя на анагенни фоликули. С различен ефект се прилагат дермато-козметични процедури (мезотерапия), целящи да стимулират космения цикъл. Трансплантацията на коса се усъвършенства през годините и е средство на избор за корекция на проблема.
Телогенен дефлувиум
Водещо място сред причините за патологичен косопад заема също т. нар. телогенен дефлувиум (Telogen defluvium, TD) или реактивен косопад, който засяга по-често женския пол. TD се характеризира с дифузно разреждане на косата, което настъпва внезапно и остро около 3 месеца след преживян силен за организма стрес, като хирургични интервенции, значителна кръвозагуба, остро фебрилно състояние (> 40°C), силен психоемоционален шок, драстични диети, физическа травма, преумора и пр. TD представлява процес, при който по-голям процент косми от фаза анаген навлизат във фаза телоген, поради преждевременно прекратяване на анагена. Продължителността на телоген фазата е приблизително 100 дни, което обяснява началото на дефлувиума след латентен период от около 100 дни след причиняващото събитие. Респективно, когато провокиращият фактор е отстранен, косопадът продължава приблизително 100 дни. Впечатляващ е големият брой на косми, които опадват ежедневно преди разреждането на косата да стане видимо. В резултат на това се намалява гъстотата на косата, но никога не се стига до пълно олисяване. Пример за телогенен дефлувиум е косопадът след бременност, който настъпва средно 3 месеца след раждането. Към реактивния косопад се причислява също т. нар. сезонен косопад, който се наблюдава нерядко през есенните месеци и отшумява след началото на зимата.
Пациентите трябва да бъдат успoкоени, че в повечето случаи се касае за изцяло обратим процес на пълно възстановяване на гъстотата на косата за около 3-4 месеца. Възвръщането на косата към нормалния й физиологичен цикъл зависи от възстановяване на бaланса между провъзпалителни цитокини (Tumor Necrosis Factor-alpha, Vascular Endothelial Growth Factor) и ендогенни субстанции, които стимулират космения растеж в анаген (напр. Noggin). При малък процент от пациентите телогенния дефлувиум може да се трансформира в хроничен, с продължителност над 6 месеца. Хроничният TD може да се дължи на първичен процес, но може да настъпи и в резултат на някои системни заболявания: дефицит на желязо в организма или други недоимъчни състояния, свързани с диети (хипо-протеинен режим, цинков дефицит), тироидни проблеми, хронична бъбречна или чернодробна недостатъчност, онкологични заболявания, болести на панкреаса, малабсорбция, свързана със стомашно-чревни проблеми, други метаболитни нарушения. Косопадът показва флуктуиращ ход, като разреждане се забелязва главно в темпоралните зони, но за разлика от FPHL липсва фронто-париетално.
Дифузното разреждане на косата може да бъде проява на системни съединително-тъканни болести, най-вече системен lupus erythematosus и дерматомиозит, както и на инфекциозни заболявания (HIV).
Не на последно място, някои лекарства, като контрацептиви, антикоагуланти, бета-блокери, ретиноиди, анти-паркинсонови и др. могат да доведат до реактивен косопад.
Сред честите видове косопад трябва да се спомене дифузната алопеция от ендокринен характер. Тя се наблюдава при различни ендокринни нарушения, като заболявания на щитовидната жлеза (хипер-, и хипотиреоидизъм), при смущения във функцията на хипофизата, захарен диабет, както и при пациенти с полиендокринни нарушения.
Циклично нарастване на броя на телогенните косми се наблюдава при тежки форми на себореен дерматит, където ежедневното отпадане на косми може да доведе бавно и прогресивно до алопеция.
Анагенен дефлувиум (Anagen defluvium)
По време на фазата на анаген, космите са изключително чувствителни към въздействието на агенти, които потискат процесите на делене и растеж в корена на косъма, например антимикотичните лекарства, прилагани при химиотерапия, инцидентна експозиция или отравяне с тежки метали (напр. талий, живак, арсен, кадмий) или други токсични нокси. Това обяснява възникването на т. нар. анагенен дефлувиум (anagen defluvium, AD), познат още като “токсична” алопеция.
Разреждането на косата може да бъде дифузно или по типа на андрогенната алопеция и започва около месец или по-рано след причиняващия фактор. Проявява се като дифузно или на петна опадване на косата. Косопадът започва внезапно и е обилен. Типичен пример за този вид косопад е алопецията след химиотерапия, която засяга 65% от пациентите, лекувани по повод онкологични страдания, с начало 1-3 седмици след включване на лечението. Процесът е обратим след преустановяване на антимикотичното лечение, но в някои случаи може да доведе до промяна на цвета и формата на косата, например от „права” може да стане къдрава. Други терапевтични средства, познати с потенциала си да предизвикват анаген-дефлувиум са алопуринол, бромокриптин, леводопа, лъчелечение и ендокринни заболявания.
Алопеции с огнищен характер
Тракционна (травматична) алопеция
Тракционната алопеция най-често е следствие на някои травмиращи козметични практики, свързани с носене на прически тип „конска опашка”, сплитане на косата на стегнати плитки, екстензии и пр., при които космите са хронично подложени на издърпване. Вследствие продължителната тракция постепенно настъпва разхлабване на косъма в космената торбичка, което води до възпалителни промени на фоликула. Процесът е по принцип обратим, но при персистиране на травмата, с течение на времето настъпва разрушаване на космените фоликули с резултат тракционна алопеция с перманентен характер. При клиничен преглед в областта на скалпа, се наблюдават пречупени космени стебла, фоликулит, а също и цикатрициални промени. Немалко козметични процедури за оформяне на косата, като използване на горещи маши, преси и четки с квадратни краища, химикали за стайлинг, при честото им и повтарящо прилагане увреждат косата и могат да доведат до т. нар. “козметична” алопеция.
Трихотиломания (Trichotillomania)
Трихотиломанията е описана за първи път от Halopeau през 1889 г. и се наблюдава вследствие отскубване на кичури от косми при индивиди с компулсивни невротични тикове. Пациентите изпитват непреодолимо желание да дърпат косата (и/или веждите или миглите) си, което води до усещане за облекчение. Чрез скубането на косата психологическият стимул е удовлетворен, но възникващата загрозяваща алопеция увеличава тревожността на пациента, което води до затваряне на порочния цикъл. Трихотиломанията се среща често при здрави деца, но при възрастни индивиди обикновено е симптом на сериозно психологично разстройство, което често се отключва в отговор на преживяно стресово събитие. Жените боледуват по-често от мъжете. Клиничният оглед разкрива разположение на обезкосмените полета откъм страната, противоположна на доминантната ръка, т.е. у индивиди с доминантна дясна ръка лезиите са в лявата половина на скалпа. Характерна находка при трихотиломанията е наличие в косата на полета с неравномерно начупени косми, докато в останалата част на капилициума косата е със запазен цвят и текстура.
Лечението на трихотиломанията е трудно и нерядко изисква намеса на психолог/психиатър. С различен успех са прилагани различни фармакологични средства, предимно антидепресанти, както и поведенческо обучение. Съществуват мнения, че терминът трихотиломания е остарял и обиден за пациентите и трябва да бъде заменен с по-съвременния – “невромеханична” алопеция. Аналогично състояние, свързано с невротично “изгризване” на краищата на ноктите е onychotillomania.
Алопеция ареата (Alopecia areata)
Нерядък проблем в дерматологичната практика е alopecia areata (кръговa алопеция, AA), която е прототип на нарушение в окосмяването от нецикатризиращ тип. Основният дефект е в преждевременното навлизане на анагенни фоликули във фаза телоген. Патогенезата на загубата на коса не е напълно изяснена, но съвременните схващания разглеждат АА като автоимунно, Т-лимфоцитно (CD4+ и CD8+) медиирано заболяване, при което е налице взаимодействие между полигенни и имунологични фактори. Изтъква се ролята на редица тригери на началото на болестта, като психоемоционален стрес, инфекции, ваксинации и хормонални нарушения. При около 8-50% от случаите е налице фамилна анамнеза за АА. Честа е асоциацията на АА с други автоимунни заболявания, като тиреоидит на Hashimoto, пернициозна анемия, витилиго, тип I захарен диабет и пр.
АА е сравнително честа дерматоза, диагностицирана при около 0.7% до 3.8% от пациентите, посетили дерматологични клиники. Заболяването засяга и двата пола и може да започне във всяка възраст, включително при деца. Леките форми на заболяването могат да преминат незабелязано, но в повечето случаи се наблюдава внезапно начало, с асимптомна поява на едно или повече кръгли, обезкосмени полета в областта на капилициума. Кожата в засегнатите области е непроменена, а отворите на космените фоликули са запазени. При развитие на заболяването, в периферията на алопетичните полета се наблюдават косми със задебелен свободен край, подобни на удивителен знак (т.нар exclamation hair). Освен капилициума, заболяването може, макар и рядко, да засегне други окосмени зони на тялото – брада, вежди, мигли, пубисна област и пр. Пълното опадване на косата в областта на целия скалп се обозначава като alopecia totalis, докато за alopecia universalis се говори при липса на окосмяване по кожата на цялото тяло. Терминът ophyasis Celsi е резервиран за случаите, когато алопетични полета в капилициума се сливат лентовидно в областта на слепоочията и тила. В много случаи се наблюдават точковидни депресии по повърхността на ноктите.
Докато диагнозата на АА се поставя лесно, предимно клинично, лечението на заболяването може да бъде трудно, което налага специализиран подход и внимание. Определянето на прогнозата е трудно и зависи от отчитането на редица фактори (Таблица 3). За лечение на АА се прилагат многобройни терапевтични агенти, които могат да доведат до подраст на коса, но нито едно от тях не е в състояние съществено да промени хода на заболяването и при прекратяване на терапията косата отново опада. Леките случаи (1-2 алопетични полета) могат да преминат и спонтанно без лечение, но със сигурност отговарят добре на потентни локални кортикостероиди и ревулсивни средства. При възрастни пациенти със засягане < 50% от косата интралезионални кортикостероиди (triamcinolone acetonide 5.0 мг/мл) са първо средство на избор. Пациенти с > 50% засягане на скалпа са показани за имунотерапия чрез сенсибилизация с diphenylcyclopropenone (DPCP) или соли на квадратната киселина. Локалните калциневринови инхибитори (pimecrolimus, tacrolimus) са слабо ефективни, но са уместни при AA в областта на брадата, поради липсата на риск от атрофия. В по-напреднали случаи е също подходящо лечение с 5% minoxidil, докато прилаганата до скоро фототерапия с псоралени (PUVA) отстъпва на заден план, поради риска от дългосрочни странични ефекти. Приложението на системни кортикостероиди или цитостатици (cyclosporine) е противоречиво, а новите биологични средства се оказват неефективни. В крайна сметка, пациентите често прибягват до използване на средства за прикриване на косопада (перуки, тупета). Съществуват публикации за успешно приложение на татуировки с цел камуфлаж на алопетичните полета.
Цикатризиращи алопеции
Редица възпалителни заболявания на кожата, като дискоидния кожен lupus erythematosus (LE), lichen ruber planus, sclerodermia, folliculitis decalvans и др. могат да протекат със засягане на скалпа, при което се наблюдава трайно разрушаване на космените фоликули. В резултат на това възниква т. нар. цикатризираща (цикатрициална) алопеция (cicatricial alopecia, CA), която е с необратим (дефинитивен) характер Основна клинична характеристика на CA е изглаждане и пълно заличаване на видимите отвори на космите (ostia folliculare) в алопетичните полета, съпроводено или не от атрофия на епидермиса. Хистологично се наблюдава липса на пилосебацейни структури, които са заменени от фиброзна тъкан.
CA се разделят на първични, вторични и такива, дължащи се на дефекти в развитието (хередитарни) на космите. Вторичните CA възникват в резултат на по-генерализиран процес, като инфилтративни възпалителни заболявания (саркоидоза, карциноми), инфекции (фавус) или физични травми (изгаряне, облъчване), при които космите се засягат вторично. За разлика от тези случаи, първичните ЦА настъпват при редица инфламаторни заболявания, при които възпалителният процес е локализиран в космените фоликули, които се разрушават трайно и необратимо. Първичните CA се класифицират на хистологичен принцип в две основни групи, според вида на перифоликуларния възпалителен инфилтрат: “лимфоцитни” и “неутрофилни” първични CA. Най-честите представители на групата на лимфоцитните CA са lichen plano-pilaris (LPP) и lupus erythematosus chronicus discoides (LECD). Тяхното отдиференциране почива на хистологични и имунопатологични критерии, тъй като клиничната диференциална диагноза при вече настъпили атрофични промени е трудна.
LPP представлява фоликуларната форма на lichen planus, която се наблюдава предимно при жени на средна възраст. Характеризира се с обезкосмени полета, в чиято периферия се наблюдават перифоликуларно разположени сквами и хиперкератотични “запушалки”. Демонстрира характерните за lichen planus хистологична и директна имунофлоресцентна (ДИФ) находка.
LECD в областта на капилициума се представя с обезкосмени кръгловати (дискоидни) плаки с фоликуларни запушалки и десквамация. При по-стари лезии доминират атрофията и дисхромичните промени. ДИФ върху биопсия от алопетична плака разкрива фибриларен или грануларен банд от имунореактанти (имуноглобулини, комплемент, фибрин) по хода на дермо-епидермалната граница.
Сравнително наскоро описан отделен вариант на първична CA е т. нар. фронтална фиброзираща алопеция, която се смята за проява на LPP. Заболяването засяга жени в постменопаузна възраст, при които се наблюдава отдръпване назад на челната линия на косата.
Централната центрифугална CA засяга жени от афро-американски произход и може да възникне фамилно.
Съществува и идиопатична форма на цикатризираща алопеция, т. нар. псевдопелада на Brocq. Тази форма на загуба на косата има необратим характер и лечението има за цел да забави или преустанови процеса. Ранно включеното лечение може до известна степен да забави или да предотврати напредването на процеса на загуба на косата. Средства на избор са локалните кортикостероиди, синтетичните антималарици, системни кортикостероиди.
CA с предимно неутрофилно участие протичат с фоликулитни промени и на подобни на кисти формации с торпидно протичане. Ерозивният пустулозен дерматит на скалпа е рядко заболяване, което се характеризира с хронично-рецидивираща поява на стерилни пустули, ерозии, покрити с крусти по капилициума, където с течение на времето настъпва атрофия и цикатризираща алопеция.
Методи за диагностика на алопециите
Диагнозата на различните видове косопад се базира на оценката на космения растеж, която включва клинични методи и специализирани трихологични методи. В много случаи, анамнезата, в това число фамилна анамнеза, минали и съпътстващи медицински проблеми и прием на лекарства, както и оглед на скалпа и цялата кожна покривка, са достатъчни за поставяне на диагнозата. В други случаи са необходими допълнителни обективни данни като измерване на брой косми на единица площ, скорост на нарастване на косъма, дебелина на косменото стъбло, както и трихограма, която разкрива процентното съотношение на косми в различните фази на космения цикъл. Допълнителни параклинични лабораторни изследвания могат да подкрепят диагнозата в някои случаи.
Сред съвременните диагностични методи при алопециите се подрежда трихоскопското изследване, което е аналогично на дерматоскопията. Този неинвазивен метод позволява разпознаване на морфологични структури, невидими за невъоръжено око, без необходимост от изскубване на кичури от косата. Трихоскопия трябва да бъде извършвана от дерматолог със специални интереси и познания в областта на болестите на скалпа и космите.
В немалко случаи, особено при ЦА, диагностиката изисква получаване на биопсичен материал от капилициума за рутинно хистологично изследване и провеждане на ДИФ.
Лечение
Средствата за лечение на алопециите варират в зависимост от естеството на заболяването и се разделят на форми за локално приложение върху скалпа и на перорални препарати, както и комбинация от двата вида. Всички те имат сходната цел да възстановят пряко или косвено плътността и размера на космения фоликул и да възвърнат космения растежен цикъл в рамките на нормалните параметри. В обобщен вид, терапевтичните методи принадлежат към една или повече от следните три основни категории: средства, модифициращи растежния цикъл на косата (продължителност на анаген, на телоген и пр.), такива, които променят размера на космения фоликул (терминални спрямо велусни косми), и средства, нормализиращи гъстотата на косата.
Сред методите за профилактика на косопада се подреждат мерките за намаляване на стреса, здравословното хранене и избягване на токсични експозиции. При мъже, най-важният предиктор на андрогенната алопеция е наличието на фамилно предразположение, но фактори като тютюнопушене, пиянство, прекомерно излагане на слънце допълнително ускоряват загубата на коса. В още по-голяма степен това се отнася за андрогенната алопеция при жени. Възприемането на здравословни навици, контролиране на стреса и балансирано хранене са изключително важни мерки в профилактиката на косопада.
