Биопсии на простатната жлеза: условия за провеждане, метод и техника

Брой 10/2017

Д-р С. Рангелов, д.м.
Клиника по урология с извършване на специфична дейност по андрология в УМБАЛ “Царица Йоанна – ИСУЛ” София, Медицински Университет – София

Анатомо-патологичното изследване на биопсиите на простатата е необходимо за диагностицирането на рака на простатната жлеза. Техническите условия и условията за изследване на биопсиите на простатата бяха оценени чрез литературен анализ и резултатите бяха представени под формата на стандарти, варианти и препоръки.

Стандарти: с предварително заложен протокол от 6 точкови биопсии се приема или не, прилаганите във всички случаи на T1 или Т2 стадии и е стандарт, който може да е ефективен за диагностиката на заболяването.

Преди изследването, подготовката на болния се осъществява с прилагането на клизма и антибиотична профилактика, които намаляват риска от инфекциозни усложнения.

В утвърден протокол биопсиите се извършват с или без локална анестезия под ултразвуков трансректален контрол с игла от 18G, прикрепена към автоматичен пистолет, осигуряващи прицелно мониториране на всички простатни зони. На пациента се дава писмена информация, обясняваща рисковете и възможните усложнения в края на този лечебно-диагностичен подход.

Опции: локално-регионалната или обща анестезия могат да бъдат необходими в редица редки случаи, или в случаи на обширни, систематизирани биопсии по протокол (изискващи повече от 10 точкови биопсии) или в случай на повторение на прегледа, или поради предпочитанията, свързани с пациента. Разширените, модифицирани протоколи (локализираните, точкови пунктати повече към постлатералните зони или пунктати, свързани повече с апикалните, регионални простатни зони) са опция, те са по-полезни и се прилагат във всички онези случаи когато: 1) една първа биопсична серия е била негативна 2) PSA е около 10 ng/ml и ректалното туширане е нормално (пунктатите са повече от постлатералните зони) 3) простатната жлеза има обем над 50 cm3 (пунктатите са повече в апикалните, зонални площи).

Перинеалният достъп за извършване на простатна биопсия е по-малко ефективен и се използва в случай на противопоказания за използване на трансректалния достъп. Той се прилага когато не се предвижда по нататъшно лечение (продължителност на живота по-малка от 10 години, избор на пациент, етап Т3/Т4) и броят на биопсиите може да бъде намален. Трансуретралната резекция на простатата не се препоръчва като първа стъпка за диагностицирането на рака на простатната жлеза.

Препоръки: Писмената информация при предварителните консултации се дава на пациента, за да обясни целите и практическите мерки и рисковете от извършваните простатни биопсии и създаване на условия за съдействие от страна на пациента.

ПОДГОТОВКА ПРЕДИ БИОПСИЯ

Първото важно условие е препоръчване на предварителна консултация с уролог. Снемането на анамнезата позволява да се провери липсата на антикоагулантни или антиагрегатни тромбоцити и скорошна инфекция на пикочните пътища. Лечението с антитромбоцитни средства не може да бъде спряно, ако има висок сърдечно-съдов риск.

В обичайните случаи, биопсията на простатната жлеза се извършва след подготовка с клизма и предписание на ефективен антибиотик срещу Грам отрицателните бактериални щамове. Индикацията за клизма, която намалява честотата на бактериемията, причинена от пункцията, е показана. Тази бактериемията не се увеличава с броя на биопсиите. Употребата на антибиотичната профилактика трябва да е съобразена с антибиотик, който да е подходящ и да се прилага преди или по време на изследването (напр. хинолони в еднократна доза) или продължително след простатната биопсия, ако има рискови фактори (диабет, имуно-дефицитни състояния, хроничен простатит и т.н.).

ПОКАЗАНИЯ ЗА БИОПСИЯ И УСЛОВИЯ ЗА АНЕСТЕЗИЯ

Дискомфортът, свързан с биопсията, се увеличава с продължителността на процедурата, а също така и от броя на простатните пунктати, свързани с площта на простатната жлеза. Обичайния дизайн за Т1 или Т2 стадий се състои на практика в най-малко шест систематизирани точкови биопсии – двете в систематизираните задни области и в повечето случаи е без анестезия или транс-ректално с перипростатна местна анестезия. Допълнителното вземане на повече от две биопсии от апикалните зони на простатата е по-болезнено. Процедури на простатна биопсия повече от 10 до 12 биопсии са предпочитани от някои автори, но също така при такива случаи е оправдано и регионална или обща анестезия.

В нашите проучвания също регистрирахме незначителен брой случаи (5 – 10%) с регионална или обща анестезия.

МАТЕРИАЛ, ТЕХНИКА И УСЛОВИЯ ЗА ПРОСТАТНА БИОПСИЯ

Биопсията на простатната жлеза, независимо от броя на биопсиите, се извършва с помощта на ултразвукова сонда и употребата на пистолет с автоматично освобождаване и стрелба със стерилна игла 18G, покрити с гел. Положението на пациента е в колянно-лакътна или гинекологична позиция. Сондата се поставя и простатата се вижда в напречно сечение или сагитална секция. Пътят за извършване на пункцията се визуализира на екран от трасираща пункционна линия, по която да се извърши изстрелването на пункционна игла при най-подходящия ъгъл. Иглата се придвижва с 22 мм по време на изстрелването й. Трябва да се избегне върхът на иглата да прониже перипростатна вена (риск от септицемия), да перфорира уретрата, риск от хематурия. Ако е необходимо трябва да се изтегли иглата преди нейното изстрелване, или ако е възможно да се промени дължината на подаване върху пистолета за автоматична стрелба (от 22 мм на 15 мм) или да се избере друг подходящ размер, вдлъбнатина на гърлото на иглата. Всеки материал от простатна биопсия се поставя в отделен флакон (формалин или Bouin), разпознаваем, в зависимост от конкретното място на извършване на биопсия. Биопсичният материал се адресира до патолога с искане за информация, която ще позволи да се постанови хистопатологичната диагноза. Тези сведения ни дават: броя на положителните биопсии, дължината на биопсичната тъкан, засегната от туморната формация, прогнозен процент от 4 или 5 по скалата на Gleason, състоянието на пери-простатните пространства.

ПРОТОКОЛ ЗА БИОПСИЯ: ЛОКАЛИЗАЦИЯ И БРОЙ

За клиничен стадий T1c или Т2 при мъже, които могат да се възползват от терапевтично лечение, се препоръчва да се извършват множество биопсии, които да се систематизират, за да се подобри откриването и стадирането на туморния процес.
В стандартен протокол от 6 биопсии с решетката на Stanford, вземането на проби се извършва в основата на средата и върха на всеки простатен лоб, по средата между страничната граница и средата на простатата, по протежение на предната апикална ос на сондата, наклонена нагоре и перпендикулярно на ректалната повърхност.

В изменения протокол от 6 секторни биопсии с четири латерални, биопсиите в апекса и тези от средата са по латерални, замествайки 4 секторни биопсии. Тези четири латерални биопсии не се правят повече под ъгъл от 90° спрямо ректалната повърхност, а с ъгъл от 60° до 45°, по по-латерален начин в напречната равнина, като по този начин по-добре се взимат пробите в периферната зона и се оптимизира диагностичния отговор (Фигури 1, 2). Двете биопсии на върха не се променят. Протоколите от 6 секторните биопсии се прилагат във всички случаи, като първи биопсичен подход е утвърден надежден и ефективен метод , който се понася добре от пациентите.

В някои модифицирани, обширни протоколи се извършват 10 точкови биопсии, като се правят 4 постлатерални биопсии в допълнение към 6 секторни биопсии (10 биопсии). Много изследвания са показали, че увеличаването броя на биопсиите, комбинирани с повече латерални вземания на материали, оптимизира от 15% до 35% броя на положителните диагностични резултати. Този обширен модифициран протокол от 10 биопсии се прилага все повече във случаи при първа простатна биопсия и е особено полезен, ако PSA е 10 ng/ml и ректалното туширане е нормално.

Извършваните допълнително биопсии на предните зони (1 или 2 на лоб в предната част на преходните периферни зони) на простатата се правят, като първо се натиска върха на иглата на няколко милиметра в простатата, докато стигне до зоната за вземане на проби преди изстрелването на изстрела. Този протокол от 8 до 10 биопсии (сектор плюс предни зони), приложен към всички случаи при първата простатна биопсия, е още по-полезен вариант, ако простатната жлеза има обем повече от 50 cm3 или първата серия от негативни биопсии.

Биопсии, изследващи перипростатната тъкан, са опция и изискват позициониране на края на биопсичната игла от 1 до 2 mm извън ехографските граници на жлезата. Задните биопсии и медиалната линия на простатата не представляваха интерес.

В ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Съгласно утвърдените съвременни Европейски стандарти за добра клинична практика и нашите наблюдения, протоколът от 6 секторните биопсии, модифициран е неприложим във всички случаи при първото биопсично изследване на пациентите. Той е стандарт и остава надежден, ефективен и добре поносим метод. Променените 10 точкови биопсични протоколи са по-полезни (секторно взети още 4 латерални пунктата или повече от предните зони), приложени за всички онези първично диагностицирани случаи с отрицателен биопсичен резултат, или когато PSA е 10 ml/mg, ректалното туширане е нормално (пунктиране на още 4 латерални зони) и простатната жлеза е с обем повече от 50 cm3 (пунктиране в апикалните зони).

В други случаи положителният резултат е умерен и толерантността намалява. Изглежда, че всъщност при повече от 12 биопсии, допълнителният положителен резултат е нисък и че лошата толерантност (болката) налага локална или обща анестезия.
За стадий Т3 или Т4 или за човек, който не може да се възползва от терапевтично поведение от наша страна, няма препоръка за многократни или систематични биопсии.

УСЛОЖНЕНИЯ НА БИОПИСИТЕ

В края на биопсията трябва да се провери липсата на персистиращ кръвоизлив и пациентът да бъде информиран за възможните усложнения. Пациентът трябва да получи информационен лист за него и от лекаря за спешна медицинска помощ, обяснявайки каква информация и връзка за контакт със спешна помощ е необходима в случай на някое от тези усложнения.

Процентът на сериозните усложнения, свързани с практиката при простатните биопсии, се оценява някъде под 2%.

Най-сериозното усложнение е инфекцията и се състои от бактериемия с или без септицемия с животозастрашаващ септичен шок при отсъствие на ранна парентерална антибиотична терапия. Тя може да бъде и остър изолиран простатит, свързан с общи признаци с повишена температура и студени тръпки и микционни и дизурични смущения при уриниране, както и полакиурия. Тези инфекциозни рискове се намаляват чрез използването на антибиотична профилактика. Необходимо е хоспитализация с ранни парентерални антибиотици в случай на повишена температура над 38,5° C, неразположение или студени тръпки или уринарни признаци.

Усложнения като ректално кървене, хематурия или хемоспермия са много чести; те обикновено се получават бързо след няколко часа, но могат да продължат и с дни. Компресирането с ултразвуковата сонда в продължение на 5-10 за минути или поставяне трансректално на временна, марлена лента за тампонада може да бъде полезно. Използването на шев или отстраняване на тромб, водещ до предизвикване на значителен ректален или уринарен кръвоизлив след биопсията е изключително важно.

Книгопис:

1. Zisman A, Leibovici D, Kleinmann J, et al. The impact of prostate biopsy on patient well­being: a prospective study of pain, anxiety and erectile dysfunction. J Urol. 2001 Feb. 165(2):445­54.
2. Turgut AT, Olçücüoglu E, Kosar P, Geyik PO, Kosar U. Complications and limitations related to periprostatic local anesthesia before TRUS­guided prostate biopsy. J Clin Ultrasound. 2008 Feb. 36(2):67­71.
3. Soloway MS, Obek C. Periprostatic local anesthesia before ultrasound guided prostate biopsy. J Urol. 2000 Jan. 163(1):172­3.
4. Seçkiner I, Sen H, Erturhan S, Yagci F. A prospective, randomized controlled study comparing lidocaine and tramadol in periprostatic nerve blockage for transrectal ultrasound­guided prostate biopsy. Urology. 2011 Aug. 78(2):257­60.
5. RAVERY V., BILLEBAUD T., TOUBLANC M., BOCCON-GIBOD LI., HERMIEU J.F., MOULINIER F., BLANC E., DELMAS V., BOCCON-GIBOD L. : Diagnostic value of 10 systematic TRUS-gui­ded prostate biopsies. Eur. Urol., 1999, 35, 98-103.
6. Raber M, Scattoni V, Roscigno M, Dehò F, Briganti A, Salonia A, et al. Topical prilocainelidocaine cream combined with peripheral nerve block improves pain control in prostatic biopsy: results from a prospective randomized trial. Eur Urol. 2008 May. 53(5):967­73.
7. Philip J, McCabe JE, Roy SD, Samsudin A, Campbell IM, Javlé P. Site of local anaesthesia in transrectal ultrasonography­guided 12­core prostate biopsy: does it make a difference?. BJU Int. 2006 Feb. 97(2):263­5.
8. Obek C, Onal B, Ozkan B, Onder AU, Yalçin V, Solok V. Is periprostatic local anesthesia for transrectal ultrasound guided prostate biopsy associated with increased infectious or hemorrhagic complications? A prospective randomized trial. J Urol. 2002 Aug. 168(2):558­61.
9. Nash PA, Bruce JE, Indudhara R, Shinohara K. Transrectal ultrasound guided prostatic nerve blockade eases systematic needle biopsy of the prostate. J Urol. 1996 Feb. 155(2):607­9.
10. Meng MV, Franks JH, Presti JC Jr, Shinohara K. The utility of apical anterior horn biopsies in prostate cancer detection. Urol Oncol. 2003 Sep­Oct. 21(5):361­5.
11. LINDERT K.A., KABALIN J.N., TERRIS M.K.: Bacteriema and bacteriura after transrectal ultrasound-guided prostate biopsy. J. Urol., 2000, 164, 76-80.
12. Jones JS, Zippe CD. Rectal sensation test helps avoid pain of apical prostate biopsy. J Urol. 2003 Dec. 170(6 Pt 1):2316­8.
13. Jones JS, Oder M, Zippe CD. Saturation prostate biopsy with periprostatic block can be performed in office. J Urol. 2002 Nov. 168(5):2108­10.
14. Issa MM, Bux S, Chun T, et al. A randomized prospective trial of intrarectal lidocaine for pain control during transrectal prostate biopsy: the Emory University experience. J Urol. 2000 Aug. 164(2):397­9.
15. Hong YM, Lai FC, Chon CH, McNeal JE, Presti JC Jr. Impact of prior biopsy scheme on pathologic features of cancers detected on repeat biopsies. Urol Oncol. 2004 Jan­Feb. 22(1):7­ 10.
16. Hodge KK, McNeal JE, Terris MK, Stamey TA. Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J Urol. 1989 Jul. 142(1):71­4; discussion 74­5.
17. HODGE K.K., McNEAL J.E., TERRIS M.K., STAMEY T.A. : Random systematic versus directed ultrasound guided transrectal core biopsies of the prostate. J. Urol., 1989, 142, 71-75.
18. ESKEW L.A., WOODRUFF R.D., BARE R.L., McCULLOUGH D.L. : Prostate cancer diagnosed by the 5 region biopsy method is significant disease. J. Urol., 1998, 160, 794-796.
19. Cormio L, Lorusso F, Selvaggio O, Perrone A, Sanguedolce F, Pagliarulo V, et al. Noninfiltrative anesthesia for transrectal prostate biopsy: A randomized prospective study comparing lidocaine­prilocaine cream and lidocaine­ketorolac gel. Urol Oncol. 2011 Mar 9.
20. Chang SS, Alberts G, Wells N, et al. Intrarectal lidocaine during transrectal prostate biopsy: results of a prospective double­blind randomized trial. J Urol. 2001 Dec. 166(6):2178­80.
21. CHANG J.J., SCHINOHARA K., HOVEY R.M., BHARGAVA V., CAROLL P.R., PRESTI J.C. : Prospective evaluation of lateral biop­sies of the prostate for cancer detection. J. Urol., 1998, 159, Abstract 688.
22. Cam K, Sener M, Kayikci A, Akman Y, Erol A. Combined periprostatic and intraprostatic local anesthesia for prostate biopsy: a double­blind, placebo controlled, randomized trial. J Urol. 2008 Jul. 180(1):141­4; discussion 144­5.
23. Akan H, Yildiz O, Dalva I, Yücesoy C. Comparison of two periprostatic nerve blockade techniques for transrectal ultrasound­guided prostate biopsy: bilateral basal injection and single apical injection. Urology. 2009 Jan. 73(1):23­6.
24. 9. Jones JS, Ulchaker JC, Nelson D, et al. Periprostatic local anesthesia eliminates pain of officebased transrectal prostate biopsy. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2003. 6(1):53­5.

КупиАбонамент