За ваксините и ваксинациите

Брой 10/2017

Проф. Р. Аргирова, Д-р Р. Комитова

Репутацията на ваксините се основава на успеха в борбата с инфекциозните болести вече 200 години. Вакси­ните използват всички клонове на имунната система, но главната защита се осигурява от антителата. Много важно е в бъдеще да се постигне индуциране на секреторни антитела и клетъчен имунитет от разли­чен тип. Главният проблем на контрола на инфекциозните бо­лести обаче е социално-икономическият: трудно и бавно достигат плодовете на ваксинологията до развиващите се страни.

1.Препоръчителни ваксини
2. Противогрипна

Грипът е остро респираторно заболяване, което се характеризира с висок контагиозен ин­декс, епидемично разпространение и есенно-зимна сезонност в Северното полукълбо. в развиващите се страни грипните епидемии може да придобият опустошителни размери. Така например в Мадагаскар от юни до август 2002 г. грипът довежда до смъртта на 283 човека. въпреки наличието на надеждна ваксина и антивирусна терапия, която напоследък се използва за профилактика и терапия на грипа, той продължава да бъде проблем за общественото здравеопазване. Най-голямата пречка за създаването на ефективни противогрипни ваксини е голямата изменчивост на вирусите. Периодичните частични промени на грипните вируси А и в (антигенен дрифт) обуславят ежегодната заболяемост. Големите и резки промени на грип А (антигенен шифт) през 1957­1958 г. и по-късно през 1968­1969 г. водят до пандемии, причиняващи тежки усложнения сред рисковите контингенти.

Ефектът на ваксината варира и се определя от антигенното сходство между ваксиналния ви­рус и циркулиращия вирус и характеристиката на имунизираната популация. Дори когато ваксиналният щам пасне на епидемичния вирус, ефектът е 50-80%. Съставът на ваксиналните вируси ежегодно се актуализира от експертна група на СЗО (Kilbourne E). За сезона 2004/2005 г. СЗО препоръчва следния състав на ваксината:

Грипните ваксини се прилагат ежегодно, преди началото на грипния сезон. в Северното полукълбо той е през декември -март и най-подходящото време за ваксиниране е октомври -ноември.

Неусложненият грип представлява 3-5-дневна треска. Затова рутинна имунизация не е необходима. При определени контингенти обаче често се развиват следгрипни усложнения.

Групи от населението, при иоито противогрипната ваисина е препоръчителна:

Групи с повишен риси от услож­нения:
♦ възрастни над 65 г.
♦ лица, живеещи в домове за медико-социални грижи
♦ хора с хронични сърдечно-съдови и белодробни заболявания, вкл. бронхиална астма
♦ хронични метаболитни, бъбречни, хемоглобинопатии, имуносупресия
♦ бременни

Групи, иоито могат да заразят с грип висоиорисиовите при обслужване или контакт
При някои пациенти (имуносупресирани, cmapu хора) ваксинацията може да не предизвика достатъчен имунен отговор. По-добре е те да бъдат предпазени от заразяване с грип при контакт в семейството или с медицинските служители. Затова се препоръчва да бъдат имунизирани:

♦ членове на семействата на високорисковите
♦ обслужващ медицински пер­сонал в контакт с високориско­вите пациенти

Вид ваксина убита ваксина.
Грипният вирус е култивиран на кокоши ембриони, инактивиран с формалдехид.
Ваксината е представена от три вида: цяловирионна, сплит и субединична.

Сплит ваксините съдържат структурните белтъци и частици от вирусната мембрана, а субединичните пречистените белтъци на обвивката хемаглутинин и невраминидаза. Тези два вида са изместили цяловирионните поради по-високата имуногенност и по-слабата реактогенност. Някои ваксини съдържат следи от антибиотици: стрептомицин, неомицин и полимиксин В.

Съвременните противогрипни ваксини са трикомпонентни с актуални за сезона два щама А и един В.

Първична имднизация доза според възрастта:
♦ възрастни и деца над 8 г.0,5 мл еднократно мускулно
♦ високорискови групи:
– 6-36 месеца 2 х 0,25 мл през месец мускулно
– 36 месеца 8 г. 2 х 0,5 мл през месец мускулно
Странични реанции: местни, общи и алергични от бърз тип, бероятно поради сбръхчувствителност към яйчен белтък.
Съвсем наскоро е съобщено за т.нар. окулореспираторен синд­ром като лека странична реак­ция на противогрипната сплит ваксина.

В последните години има съобщения от използване на жива атенюирана назална противогрипна ваксина. Тя осигурява 90% протекция, която след бустерна доза се запазва и през втората година, независимо от антигенния дрифт на H3N2 щама през тази втора година. През юли 2003 г. FDA одобри прилагането на такъв тип ваксина при възраст 5-49 г.

В ход са редица проучвания за получаване на клетъчно-културелни противогрипни ваксини, които обаче ще се появят на пазара след 2006 г.

Някои бактерии, обитаващи нормално назофаринкса, стават патогенни, когато попаднат в кръвното русло. Основни представители на тази категория са хемофилус инфлуенце тип b (Hib), 5 серогрупи менингококи и стрептококус пнеумоние (пневмокок). Тези бактерии притежават капсулна обвивка, чийто полизахарид е важен фактор на патогенността и имуногенността. Той стимулира образуването на протективни антите­ла, но само от клас ИгМ, без раз­витие на имунологична памет. Освен това децата под две години проявяват слаба имунореактивност към полизахарида. Свързването му с белтък позволява той да бъде разпознат от незрялата имунна система на децата, като се изработват ИгГ антитела и се развива имунологична памет.

Използването на конюгираната ваксина срещу Hib е довело до явно намаляване на инвазивните хемофилусни инфекции във Великобритания и САЩ. През 1995 г. в САЩ се отбелязва на­маляване на заболяемостта с 95 % сравнение с доимунизационното ниво.

Забележително бързото редуциране на заболяемостта в определена степен се свързва и с възможността ваксината да редуцира назофарингеалното носителство на микроорганизма, намалявайки честотата на експозиция и инфектиране дори при тези, които не са имунизирани. В САЩ от 1991 г. ваксината се прилага планово над 2-месечна възраст.

Пневмококовата ваксина е полизахаридна. Неотдавна е лицензирана хептавалентна конюгирана пневмококова ваксина. Според СЗО от пневмонии годишно умират от 500 000 до 1,4 млн. души. Най-голям е рискът за децата до две и за възрастни над 65 години. Хора, страдащи от определени хронични заболявания, са склонни да боледуват по-често от пневмококоби ин­фекции.

От друга страна, пневмококите стават все по-устойчиви към антибиотиците, което затруднява лечението. Всичко това определя значимостта на профилактиката на пневмококовите заболявания. Подобно на ваксината срещу Hib пневмококовата ваксина не само предпазва от инвазивните инфекции, но и значително редуцира назофарингеалното носителство. По този начин се очаква да се ограничи бактериалната трансмисия в обществото.

Отскоро в САЩ пневмококовата ваксина е въведена като планова при кърмачета над два месеца. От друга страна, в редица страни при възрастните над 65 години тази ваксина частично или изцяло се покрива от национални или социални осигурителни институции.

Hib вансина
Ваксината срещу Hib се препоръчва при:
♦ деца от два месеца до пет години, особено посещаващите детски ясли и градини
♦ при лица над пет години с риск от инвазивни Hib инфекции: спленектомирани, със сърповидноклетъчна анемия, имунодефицитни, HIV позитивни

Тип ваксина конюгирана.
Съдържа пречистен лиофилизиран капсулен полизахарид на Hib.
Първична имднизация:

♦ nog 6 месеца три дози мускулно или дълбоко подкожно през 1 -2 месеца
♦ 6-12 месеца дбе дози мускулно през 1 -2 месеца
♦ рискоби бъзрастни и деца 1 -5 години една доза

Реимунизация една година след втората (третата) доза.
Странични реанции рядко локални и фебрилитет.

Пневмононова вансина
Поназания:
♦ възрастни над 65 г.
♦ пациенти с хронични заболявания сърдечно-съдови, белодробни, захарен диабет, алкохолизъм, цироза
♦ болни с аспления
♦ имуносупресирани

Тип вансина полизахаридна.
Съдържа пречистен капсулен антиген на 23 серотипа пневмококи. Тези серотипове са отговорни за 85-90% от инфекциите при възрастните и близо 100% от инвазивните инфекции и 85% от случаите на среден отит.

Първична вансинация една доза мускулно или подкожно.
Ревансинация рутинно не, са­мо по изключение при имуносупресирани и с аспления, дозата е според възрастта и заболяването.

Странични реанции локални и фебрилитет.

Менингононова вансина
Менингококите заедно с пневмококите и Hib са най-честите причинители на гноен менин­гит. Известни са 13 серогрупи менингококи, като групите А, в и С, а напоследък и Y и W-135, са основни за възникване на епидемии. За Европа група в е превалираща.

Заболяването е разпространено по целия свят, но се среща най-често в определени райони на Субсахарска Африка, оформящи т.нар. менингитен пояс. Той се простира от Сенегал до Етиопия и обхваща частично или изцяло 15 страни, чието населе­ние наброява 300000 млн. Тази хиперендемична зона се характеризира с уникално съчетание на климата и навиците на населението. През сухия сезон (декември-юни) пясъчните бури и честите респираторни заболявания (студени нощи) значително намаляват локалния имунитет на фаринкса. Същевременно трансмисията на менингококите се благоприятства от пренаселеността в домовете и движението на големи маси хо­ра при годишното поклонничество в Мека и Медина, Саудитска Арабия, както и при традиционните пазари. Всяка година към тези свещени места се отправят около два милиона богомолци от над 140 страни.

Използва се комбинирана ваксина бивалентна (А+С), а напоследък и квадривалентна (A+C+Y+W-135). Засега няма ваксина срещу менингококите от група в. Полизахаридът на менингококите от серогрупа в е структурно сходен с антигените на централната нервна система, поради което не е ефективен имуноген.

Ваксината се препоръчва при:
♦ пътуващите в страните от менингитния пояс на Субсахарска Африка по време на сухия се­зон. За пътуващите за Мека богомолци по време на годишното поклонничество тя е задължителна. Необходимо е те да имат сертификат за имунизацията, издаден не по-малко от десет дни и не повече от три години след извършването и;
♦ предразположени към инвазивни менингококови инфекции: болни с аспления, HIV положителни, с имунен дефицит.

Тип вансина полизахаридна.
Съдържа пречистен лиофилизиран капсулен полизахарид на менингококи тип A и C.
Първична вансинация една доза дълбоко подкожно или мускулно.
Реимунизация не се препоръчва рутинно.
Странични реанции рядко, обикновено местни.
Менингококите група в продължават да са основна при­чина на менингококовата болест в САЩ и в други страни и въвеждането на ефективна ваксина би било огромен успех в профилактиката.

От 2002 г. се наблюдава фено­мен, който е предизвикателство за контрола на епидемиите от менингит в Африка. Епидемията в Буркина фасо е при­чинена от щама W-135, известен досега като спорадичен. За 2002 г. са заболели 13 000 и са загинали 2500. Само през пролетта на 2003 г. са регистрирани 14000.

Единствената ваксина, осигуряваща защита срещу W-135, е тетравалентната менингококова ваксина, която се предлага само б икономически разбитите страни. Цената и варира между 4 и 50 долара и не е достъпна за най-засегнатите страни от менингитния пояс.

Ваксина срещу хепатит А
Дори и в индустриално развитите страни хепатит A e превалиращ сред вирусните хепатити. Традиционно заболяването се приема за леко протичащо и без усложнения. В действителност хепатит А не е толкова леко заболяване, за каквото се мисли. Понякога може да е тежко и дори фатално. Възстановяването продължава три, а е възможно и шест месеца. Всичко това поставя сериозни организационни и финансови проблеми пред общественото здравеопазване.

За първи път ваксината срещу А хепатит е лицензирана в Шбейцария през 1991 г. Днес тя се прилага в повече от 50 страни.

Препоръчва се над двегодишна възраст при:
♦ пациенти с хронични чернодробни заболявния и носители на хепатитния С вирус, вкл. и венозните наркомани риск от фулминантен хепатит!
♦ политрансфузирани пациенти
♦ персонал и умствено изостанали лица и пациенти в социални домове и лечебни заведения

♦ работещи в системата на общественото хранене
♦ хомосексуалисти
♦ заминаващи в страни с висо­ка заболяемост Африка, редица райони на Азия и Южна Аме­рика. Вирусният хепатит А е най-честата инфекция на туристите, която може да бъде предотвратена чрез ваксиниране. Опасността от заболяване се увеличава при престой над три месеца, консумация на храни, приготвени от местното население, непреработени термично плодове и зеленчуци и най-вече стриди. Те имат способността да концентрират вируса от замърсена вода и да го задържат. Понеже често се консумират сурови или леко задушени, вирусът в тях се запазва неразрушен. При по-кратък от три месеца престой и при деца под две години се препоръчва профилактика с гамаглобулин в доза 0,02 мл/кг.

Тип ваксина убита.

Представлява суспензия от хепатитни А вируси, култивирани на диплоидни клетки (MRC5) и инактивирани с формалдехид.
Първична вансинация дозите и схемите са според ваксиналния препарат.
Ревансинация-след 6 до 12 месеца.
Странични реанции рядко, предимно локални.
През последните години се предлага комбинирана ваксина, която предпазва едновременно от хепатит А и хепатит В. В България тази ваксина е регистрирана от 1999 г.

Ваксина срещу жълта треска

Жълтата треска е остро вирусно животозастрашаващо заболяване, което се пренася от определени видове комари. Поради високия леталитет и склонността към епидемично разпространение тя се отнася към карантинните (особеноопасните) инфекции. Леталитетът при неимунизираните заболели достига 60%.

Ваксинацията срещу жълта треска е единственото надеждно защитно средство. Тя подле­жи на международен контрол и се извършва в специално определени центрове. Валидността е десет години след десетия ден от ваксинирането. Ваксината е препоръчителна за заминаващите в ендемични зони. Някои страни изискват между­народен сертификат като условие за влизане. Това се отнася за идващите от ендемични страни, дори транзитно преминаващите. При липса на такъв сертификат е възможно да се наложи карантина, да се откаже преминаване през страната или да се предложи ваксинация, без обаче да има гаранция за стерилност на инструментите.

На пътуващите, при които ваксината е противопоказана (анафилаксия към яйца), се издава съответен документ.

Тип ваксина жива атенюирана.
Представлява лиофилизат от живи атенюирани вируси, култивирани върху пилешки ембриони.
Първична вансинация една доза подкожно.
Ревансинация на десет години.
Странични реанции алергия от бърз тип поради свръхчувствителност към яйчен белтък, главоболие, мускулни болки меж­ду 5-14-и ден.

У нас акредитирани центрове за извършване на имунизации срещу жълта треска и издаване на сертификати по международния образец са Националният имунизационен и консултативен център НЦЗПБ Со­фия, имунизационен кабинет Столичен ХЕИ, имунизационен кабинет ХЕИ Варна, имунизационен кабинет ХЕИ Бургас.

Ваксина срещу бяс
Бясът е нелечим фатален остър енцефалит, но е предотвратим чрез постекспозиционна имунопрофилактика. За разлика от профилактичните ваксини, които се прилагат пре-ди срещата със съответния па­тогенен агент, противобясната прави изключение. Тя е единствената ваксина, която поради дългия инкубационен период на бяса се прилага след експозиция с вируса.
Независимо че се прилага вече над сто години след откриването и от Пастьор (1881 г.), механизмът на действие не е напълно ясен.

В САЩ контролът на бяса при домашните животни и постекспозиционната профилактика са довели до редуциране на бяса при хората от сто случая годишно в началото на ХХ век до 1 -3 случая днес.

В редица страни на Африка, Южна Америка и Азия (особено Индия) заболяването при хората не е рядко. Годишно там от бяс умират около 35 000 – 50 000 човека.

Предвид разширяващия се международен транспорт и дългия инкубационен период (дори години) бясът може да бъде внесен в области, считани свободни от него. През 1999-2000 г. в САЩ са диагностицирани седем смъртни случаи на бяс след пребиваване в ендемични страни. Тези инциденти са могли да бъдат предотвратени, ако е бил избягван контакт с местните животни и е била направена своевременна ваксинопрофилактика след ухапването. В много развиващи се страни не се провежда постекспозиционна профилактика. Затова при пътуване в ендемични страни СЗО препоръчва профилактична имунизация срещу бяс. Дори и да са имднизирани, в случай на ухапване пътуващите трябва щателно да промият раната и да направят допълнително ван­синация в същия ден и след три дни.

Показания:
А) Лечебна (постекспозиционна) ваксинация. Показания са всички ухапвания от диви животни, от безстопанствени кучета и неимунизирани домашни кучета.
Лечебната противобясна ваксинация се провежда в специализирани кабинети към болнични заведения. В страната функционират 119 такива кабинета. Годишно се прилагат около 30-35 хиляди ваксинални дози.

Последният случай на бяс у нас е през 1994 г.
Б) Профилактична (предекспозиционна) ваксинация при професионален риск (ветеринарни лекари, горски работници), при заминаване в ендемична за бяс страна.

Тип ваксина убита клетъчнокултурелна.
Съдържа убити вируси на беса, култивирани на VERO клетъчни линии.
Схеми на имунизация:

А) постекспозиционна (лечеб­на)
Първична ваисинация пет ин­жекции мускулно в дните 0-3-7-14-30 (не глутеално! намалява се имуногенността) или дълбоко подкожно в делтоидния мускул или антеролатералната част на бедрото на малките деца.
Реимунизация на 3-тия месец.

Б) предекспозиционна (профилактична)
Първична ваисинация три ин­жекции 0-7-21 (28) дни.
Реваисинация след една годи­на, при продължаващ риск реваксинация на 3-5 години.
Странични реаиции рядко, локални и общи.

Когато културелната противобясна ваксина се инжектира на фона на антималарийна химиопрофилактика с хлороквин или мефлокин, това трябва да стане строго интрамускулно (не интрадермално!), за да не се интерферира антителният отговор.

Постекспозиционното лечение е комплексно:
♦ обработка на раната обилно измиване с вода и сапун, инжектиране на тетаничен ток­соид (ТАП);
♦ прилагане на ваксина по схе­ма;
♦ прилагане на специфичен хиперимунен противобесен иму-ноглобулин при необходимости при тежки ухапвания по лицето, ръцете и гениталиите, когато се очаква по-кратък инкубационен период. Той се инжектира около раната еднократно едновременно с първата ваксина (активно-пасивна профилакти­ка).

Ваксина срещу кримско-конго хеморагичната треска
Кримско-конго хеморагичната треска е много тежко заболяване, протичащо с изразен токсиинфекциозен синдром и хеморагични прояви. Заразяването става след ухапване от кърлеж, носещ вируса причинител, или със заразена кръв. Ендемични за това заболяване у нас са Сливен, Стара Загора, Хасково, Ямбол, Бургас, Кърджали, Пазарджик.

Ваксината се прилага на рискови групи в ендемичните райони: военнослужещи, медицински персонал и селскостопански работници. У нас тя се произвежда от 1974 г. и няма аналог в света.

Тип ваксина убита.
Представлява суспензия от мозъци на новородени бели мишлета, заразени с вируса на кримско-конго хеморагичната треска.
Първична имунизация две до­зи мускулно през 1-1,5 месеца.
Реимунизация след една и пет години.
Странични реаиции рядко, локални и фебрилитет.