За ваксините и ваксинациите – продължение

Брой 11/2004

ЧАСТ III-

Репутацията на ваксините се основава на успеха в борбата с инфекциозните болести вече 200 години. Ваксините използват всички клонове на имунната система, но главната защита се осигурява от антителата. Много важно е в бъдеще да се постигне индуциране на секреторни антитела и клетъчен имунитет от различен тип. Главният проблем на контрола на инфекциозните болести обаче е социално-икономическият: трудно и бавно достигат плодовете на ваксинологията до развиващите се страни.

1. Планови (традиционни) ваксини

Ваксина против хепатит В
Вирусният хепатит в е една от най-честите инфекциозни болести. По света повече от два милиарда души са инфектирани с хепатитния в ви­рус. Около 360 млн. са с хронична в инфекция, от които годишно 520 000 умират 470 000 от цироза и хепатоцелуларен карцином и 50 000 от остър в хепатит. В България живеят близо 400 000 но­сители, които са изложени на същия риск. Тези данни извеждат вирусния хепатит в сред „лидерите” на социалнозначимите заболявания. Болестта трудно се лекува, но може да се профилактира с ваксина. Тя стимулира синтеза на специфични antiHBs антитела. В далечен план като резултат трябва да се намали честотата на усложненията на вирусната инфекция хроничен хепатит и хепатоцелуларен карцином. Очаква се да има предпазен ефект и при делта-инфекцията, т.к. делта-агентът се реплицира единствено „обгърнат” от HBs антигена.

Първите ваксини, получавани в началото на 80те години от плазма на носители на HBs антиген, днес на практика почти не се използват.

През 1992 г. СЗО формулира идеята ваксината против в хепатит да бъде включена в националните програми на страните. До 2002 г. се очаква 80% от развиващите се страни, а до 2007 г. всички страни по света, да въведат ваксината в националните си имунизационни програми.

България е една от първите, която включи противохепатитната ваксина в имунизационния календар през 1992 г. Като резултат заболяемостта при новородените е снижена с над 85 %.

Тип ваксина съвременната ваксина срещу хепатит В е субединична. Съдържа рекомбинантен високопречистен HBs антиген, полу­чен чрез ДНК техноло­гии върху дрождеви клетки, поради което не крие никакъв риск от заразяване, т.к. инфекциозността на вируса се обуславя от неговото ядро. Съдържа тимерозал (консервант) и алуминий (адювант).

Първична вансинация у нас е утвърдена схемата от три дози (0-1 -6 месец) мускулно.
На новородени първата доза се аплицира на 24-тия час след раждането, следващите след 1 и 6 месеца.
При определени показания може да се приложат и акцелерирани схеми 0-1 -2-и месец и 4-та доза на 12-ия месец.
При хрониодиализираните пациенти схемата на първичната ваксинация е 4 апликации двойна доза (0-1 -2-6 месец).
Ваксината се инжектира дълбоко мускулно, но не в глутеалната област, т.к. при попадане в мастна тъкан се намалява имуногенността и.

Освен за всички новородени ваксината е задължителна за неболедувалите от хепатит В меди­цински служители, обслужващия персонал и студентите по медицина и стоматология. Те трябва да са отрицателни за HBs антиген и анти HBs ан­титела.

Реимунизация на този етап не се препоръчва рутинно.

Установено е, че дори при спадане на антителата под определяемо ниво защитният ефект на ваксината остава за около 10-1 5 години. Това се обяснява с имунологичната памет, т.к. след реваксинация с една доза антителата се повишават бързо във високи титри.

При рискови пациенти имунокомпрометирани (на хрониодиализа или HIV позитивни), както и при лица, при които има продължааща експозиция на HBV инфекцията (новородени от HBs позитивни майки, високорискови медицински служители), е необходимо да се определи отговорът на ваксината и необходимостта от допълнителна имунизация. За оценка на имунния отговор е най-добре определянето нивото на анти HBs антителата да стане 1 -3 месеца след третата доза.

При около 10 % от възрастните след третата доза ваксина анти HBs антителата са <10 Е/л или 10-100 Е/л. Те се определят като nonresponders или low responders. Това се наблюдава при пациенти с наднормено тегло, възрастни, пушачи, мъже. Този проблем може да се преодолее с три допълнителни дози през двумесечен интервал. Така че на практика такива индивиди се приемат за slow responders с различна кинетика на хуморалния имунен отговор.

Ваксината у нас е препоръчителна при:
♦ носители на HIV,
♦ хрониодиализирани, политрансфузирани и трансплантирани пациенти,
♦ пациенти с хронични чернодробни увреждания,
♦ рискови лица поради сексуалното им поведение,
♦ венозни наркомани,
♦ служители в армията и полицията,
♦ контактни в семейства с носители на HBs ан­тиген,
♦ родените преди 1992 г., т.е. преди включването на ваксината в имунизационния календар.

Необходимо е предварително изследване за HBsAg и антитела срещу него (anti HBs), като серонегативните се имунизират, а при HBsAg позитивните трябва да се прецени активността на чернодробното засягане.

В действителност практикуващият лекар трябва да използва всяка своя визита, за да препоръчва тази ваксина на подрастващите! Инте­ресно е да се отбележи, че наскоро САЩ разшири възрастовата граница за плановата имунизация срещу хепатит В до 18-годишна възраст.

При пътубащи в страни, където В-вирусната ин­фекция е високоендемична Африка, Източна Азия, по изключение може да се приложи и друга акселерирана схема три инжекции по схема 0-7-21-и ден.

Рутинното изследване на бременните за HBs антиген продължава да се препоръчва, т.к. ваксиналната схема при новороденото и прилагането на хиперимунен в имуноглобулин се определят от HBs антиген статуса на майката. При положите­лен резултат на новороденото може да се прило­жи противохепатитна в ваксина по модифицирана схема 0-1 -2-12-и месец. в допълнение, защитният ефект на ваксината се засилва от хиперимунен в имуноглобулин, приложен до 12-ия час.

При риск от заразяване с вируса на хепатит в при нараняване и/или пряк контакт с HBs антиген позитивна кръв, еднобременно с ваксината се препоръчва хиперимунен В имуноглобулин (пасивно-активна профилактика).

Въпреки високата ефективност противохепатитната ваксина ще има измерим ефект едва през следващите 15-20 години, когато ваксинираните по имунизационен календар ще достигнат възрастта, в която рисковете са най-чести. Затова трябва да продължат усилията да се имунизират високорискобите контингенти.