Брой 4/2003
Ст. ас. д-р И. Пашалиева
Ст. ас. д-р П. Манчева
Социално-значимите заболявания (СЗЗ) нарастват по честота и засягат все повече млади възрастови контингенти, увеличавайки своя относителен дял в общата нозология на смъртността, като определят нейното развитие и тенденции. В последните години СЗЗ надхвърлят 56% в общата структура на смъртните случаи, като само две от тях мозъчно-съдова болест (МСБ) и исхемична болест на сърцето (ИБС), обуславят 40-43% от общата смъртност. ИБС заема втора позиция в нозологията на смъртността 6 страната. От ИБС умират годишно 21 000 души, при средней дневен брой на починалите 57И. в световен мащаб, за българското мъжко население е характерно найголямо нарастбане на смъртността от ИБС в активна възраст (данните съвпадат с резултатите от изеледвания на СЗО и „Medical service corporation International“).
Артериалната хипертония (АХ) е един от четирите главни рискови фактори за възникване на остър миокарден инфаркт (ОМИ)Г6], а от АХ боледува 10-20% от населението на България (1,5 млн. души). При това АХ увеличава с 1,5 пъти заболеваемостта от ИБСИ. Според данните за 2001 година, изнесени от Националния Статистически Институт, от хипертония боледува 21,3% от населението (18,3% мъже, 24,4% жени), а от инфаркт 1,8% (2,3% от мъжете и 1,2% от жените). Ситуацията не може да се характеризира по друг начин, осбен с понятието „катастрофа11 и налага своевременно и ефективно противодействие. Пред нашата първична здравна мрежа стоят две съществени задачи акцент към превенцията на острия миокарден инфаркт (ОМИ) и подобряване компетентността и уменията на всички медицински специалисти от системата на здравеопазване.
Известно е, че 55-60% от смъртността от ОМИ се развива в първия час, а 80% през първите 24 часа. При това 30% се хоспитализират едва след 24-я час, а около 10% от пациентите са починали „след като са прегледани от лекар’та. Данните потвърждават голямото значение на ранната диагноза на ОМИ, която би увеличила вероятността за оцеляване на тези болни. Съществуват съвременни възможности за по-агресивна вторична превенция при болните с ИБО, за осъществяването на която е необходимо спешно лабораторно-функционално уточняване на лезията, своевременно лечение и адекватна рехабилитация. Още повече, че анализът на резултатите в доболничния период показва недостатъчно обгрижване на пациентите с ОМИ (пропускане на диагнозата, ненавременно и неправилно транспортиране, неадекватно обезболяване и др.). Проучването на острата фаза на МИ обуславя необходимостта от съкращаване на доболничния период и максимално ранно, адекватно и непрекъснато наблюдение и лечение. Установено’ е, че 77% от болните получават гръдната болка в дома, 10% на работното място, 10% на улицата, в обществени заведения и т.нД6-7]. Продължителността на трите фази на доболничния период показват, че извършването на първия медицински преглед се осъществява приблизително към третия час от началото на оплакванията, което съвпада с началното позитивиране на ранните сърдечни маркери. Предвид невъзможността да се постави ранна диагноза на ОМИ по клинични и ЕКГ-данни при около 1/3 от болните, а 6 10-15% от случайте диагнозата „остава докрай несигурна11 (въпреки събременната ЕКГ-техника), става ясно, че в тези случаи, определянето на ензимната активност би изяснило проблема. Хиперензимемията е особено ценен диагностичен тест, особено когато ЕКГданните са непълни или липсват (повторен инфаркт, субендокарден инфаркт, инфаркт съчетан с ляв бедрен блок и др.), когато е необходимо отдиференциране на нетрансмуралния инфаркт от нестабилната ангина пекторис и при случайте на инфаркт с атипична клиника.
Осовен интерес при ранната и сигурна диагноза на ОМИ предизвикват ранните сърдечни марнери миоглобин (Мв), Мв-изоензимът на креатинкиназата (СК-Мв), СК-Мв изоформите и двата сърдечни тропонина тропонин I (cTnl) и тропонин Т (сТпТ). На разположение са бързи и автоматизирани методи за спешно (за минути) определяне концентрациите на тези маркери. Конвенционалните сърдечни маркери се позитивират по-късно (към 6-ти до 24-ти час), в сравнение с Мв, СК-Мв изоензима, СК-Мв изоформите и сърдечните тропонини, което дава възможност при използването им да се постави ранна диагноза на ОМИ още в доболнични условия.
Миоглобин: най-чувствителният от проучените маркери за ранно изключване на ОМИ. Чувствителността му е 57% при изследване до 3-я час от началото на гръдната болка, 64% при болни, изследвани до 6-я час, 95% между 6-я и 9-я час, 99,3% между 9-я и 12-я час и намалява до 63% между 12-24 час от началото на болката. Около 40% от болните с ОМИ не показват в началото повишени нива на Мв, тъй като в този момент е възможно те „да се връщат към нормата“ (Мв се повишава сравнително бързо и бързо се елиминира от плазмата). Това показва необходимостта от второ определяне на Мв (между 2-я и 6-я час след постъпването на болния с цел сигурно изключване на диагнозата ОМИ).
СК-Мв: между 3-я и 6-я час от началото на болката чувствителността е 58%; след 6-я час се увеличава до 86%. Максимална чувствителност (98%), е установена между 9-я и 12-я час.
СК-Мв изоформи: чувствителността на СКМв изоформите в първите 6 часа от началото на болката е 65%. Необходими са no-нататъшни изследвания за изясняване възможната роля на СК-Мв изоензимите, като ранни маркери на процеса некроза.
Сърдечен тропонин Т чувствителността на сТпТ в началото на ОМИ е 60%; тя се увеличава до 79-90% 2-6 часа след това и достига 100% между 6-я и 12-я час, като остава висока поне 8 следващите 24 часа.
Нивата на сТпТ и СК-Мв не се различават съществено, т.е. двата маркера имат подобна чувствителност през първите 12 часа от постъпването на болния.
Сърдечен тропонин I: чувствителността на cTnl при болните с ОМИ е 20% до 6-я час след началото на болката, повишава се до 85% между 6-я и 12-я час, достига 100% към 12-я час и остава висока в следващите три дни. При пациенти с ранно повишение на тропонини съществува 20% риск за ОМИ или смъртен изход след 30 дни. От друга страна, при пациентите без повишени тропонини, рискът е само 2%И.
Предимства на тропонинитеМ пред СК и СК-Мв, са:
1. Нивото им не се повишава при заболявания и увреждания на други тъкани и органи извън миокарда, напр. скелетни мускули, тиреоидея, ЦНС, бял дроб, матка, коремни органи и др. Следователно, повишението на cTnl и сТпТ е директно доказателство за сърдечна мионекроза.
2. Те са указание и за наличие на „нестабилна“ коронарна плака, която скоро може да руптурира.
3. Изследването им създава възможност за категоризиране на болните с остри коронарни синдроми и с голям риск от усложнения и смъртен изход, в това число и на болните с нестабилна ангина пекторис. Едновременното наличие на елевация на ST-сегмента 8 ЕКГ и на повишени сърдечни тропонини, показва съществуването на висок риск.
Експерименталните и клиничните данни демонстрират ранната поява на по-новите „ранните“ сърдечни маркери в циркулацията на болни с ОМИ,
като не са намерени съществени разлики между тропонини, миоглобин, СК-Мв и изоформи на СК. При това, ранните сърдечни маркери са по-сигурни от методична гледна точка, в сравнение с конвенционалните измервания на СК и СК-Мв (висока аналитична чувствителност, подобрена точност при ниските нива и т.н.)Г1. в]. Понастоящем миоглобинът е най-чувствителният от тези маркери за ранно изключване на ОМИ, като оптималното време за вземане на пробите е при постъпване на болния и четири часа по-късно. Препоръчително е обаче, тестът да не се използва самостоятелно, а в комплекс с другите гореспоменати показатели, тъй като болни с „късен инфаркт“ могат да бъдат пропуснати2′ 9L
Всичко това показва, че е необходимо преосмисляне на досегашните методи на работа в доболнични условия обща практика, спешни центрове, приемно-диагностични звена и др. Изследването на ранните сърдечни марнери още в доболнични условия ще дaдe възможност в много по-голяма степен да се прецизира диагнозата ОМИ, да се окаже своевременна първична медицинска помощ на пациентите и да се увеличи вероятността за по-добра прогноза на заболяването.
