Брой 11/2017
Д-р Е. Петрова, д.м., проф. д-р Л. Митева, д.м.
Катедра по дерматология и венерология, МУ – София
Сифилисът е хронична инфекциозна болест, причинявана от Treponema pallidum, протича стадийно като засяга всички органи и системи на човешкия организъм и основно се разпространява по полов път. При бременни жени със заразна форма на заболяването инфекцията се предава чрез плацентата.
Лечението на сифилиса винаги е било предизвикателство, както и самото изучаване на болестта. Списъкът на изпробваните в миналото средства е дълъг и включва съединения на елементите живак, йод, телур, ванадий, олово и злато, а така също пиротерапия и електропирексия. В днешно време методите за лечение на сифилиса трябва да се делят на стари и съвременни. Към старите се отнасят живачните и арсено-бензоловите препарати Salvarsan, (1909 г. наречен още “the magic bullet”), и Neo-Salvarsan (1912 г. “therapia sterilisans magna”), но поради токсичността и тежките странични действия, тези средства са изоставени. Съвременният етап започва от 1929 г. с откритието “penicillin” на Александър Флеминг и първото съобщение през 1943 г. за излекувани 4 болни с първичен сифилис на Махони, Арнолд и Харис.
Понастоящем, в ерата на антибиотиците, често задаваният въпрос е – кой е най-добрият антисифилитичен антибиотик и коя негова форма – водноразтворимата (кристална) или тази с депо-ефект.
Основни принципи в избора на лекарствен продукт са:
• Treponema pallidum е бактерий, който преминава през всички тъкани и бариери, следователно антибиотикът трябва да е с достатъчно малка молекула, за да достига до „всяка клетка“ в организма;
• Treponema pallidum се дели на около 33 часа и растежът и продължава 20-30 мин., което изисква антибиотикът да бъде в оптимална концентрация достатъчно дълго време; за сравнение, повечето бактерии се делят на всеки 20-40 минути, а гонококът при благоприятни условия дори на 15 минути.
• Антибиотикът трябва да има трепонемицидна бионаличност, за да не се създадат устойчиви щамове и L-форми
• Липса на резистентност
• Минимални странични явления
Днес в цял свят при всички стадии и форми на сифилиса се прилага пеницилин, поради неговата изразена трепонемицидност, много добра поносимост и липса на кумулативно действие. Оптималната терапевтична концентрация в серума, т.нар. еутерапевтична пеницилинемия, възприета в много страни, включително и у нас от 1981 г. с Методично указание на МЗ, е 0,05-0,06 UI/ml. Водещ принцип при антилуетичното лечение е, че успехът зависи от продължителността на пеницилинемията, а не от количеството единици пеницилин. Освен класическият кристален пеницилин (Benzylpenicillinum), който се прилага i.m. или i.v през 4-6 часа, в зависимост от дневната доза, съществуват и други препарати с по-удължено действие – Procain Penicillin (бившият български продукт Benzacillin compositum), чието апликиране е само мускулно един път дневно и Benzathyl Benzylpenicillin (депо-пеницилин), прилаган също само мускулно, но един път на седмица.
Днес като алтернативно антибиотично лечение с много добър ефект са инжекционните цефалоспорини (Ceftriaxone), които постепенно се доказаха в практиката като надеждно средство при всички форми на сифилис, включително при деца и пациенти с невросифилис.
През последните 10-15 години, поради невъзможността да прилагат инжекционни антибиотици, редица дерматолози бяха принудени да използват перорални средства от групата на пеницилина, тетрациклина и еритромицина. Този вид терапия обаче има редица неудобства и на първо място е несигурният спирохетоциден ефект, а също така и поради различни фактори – слаба резорбция, инхибиране от храната, слабо до невъзможно преминаване през плацентата и мозъчната бариера, нестабилно серумно ниво, необходимост от много приеми, липса на контрол върху пациента и др.
По време и между курсовете на специфичните антилуетични средства, както и в зависимост от стадия и начина на протичане на сифилитичната инфекция, се препоръчва включването на различни неспецифични средства като витаминотерапия, биогенни стимулатори, сегментно облъчване с УВ лъчи и други.
Основни принципи при лечението на сифилис
Дългогодишните наблюдения и проучвания върху ефективността на пеницилина, други антибиотици и различни неспецифични средства при болните със сифилис, са довели до изводи, които днес имат значението на постулати.
• Лечението се започва когато диагнозата е обоснована клинично и потвърдена лабораторно; изключение се позволява само при превантивно лечение (контактни лица), профилактично лечение на вече лекувани бременни жени и на техните деца;
• Колкото по-рано се започва лечението, толкова то е по-ефективно и прогнозата е по-добра;
• Лечението на всички клинични форми трябва да се провежда с пеницилинови препарати, освен в случаите на доказана алергия;
• Курсовата доза трябва да се определя от клиничната форма на болестта; при доказване на сифилис с продължителност повече от една година, лечението е с по-високи дози и за по-дълъг период от време;
• Терапията трябва да осигури високо пеницилиново ниво (0,05-0,06 UI/ml) в продължение на най-малко 6-8 цикъла на делене на трепонемите, което означава минимум 15 дни (оптимално 20 дни) за ранния и минимум 20 дни (оптимално >30 дни) за късния сифилис;
• Първите курсове лечение с пеницилин е желателно да се провеждат с кристалните му форми, защото се осигурява по-постоянно и високо ниво в биологичните течности, отколкото депо-пеницилините; болните, лекувани по този начин, се негативират серологично по-бързо;
• Използването на кристален пеницилин е задължително при бременни жени, новородени и болните с невросифилис;
• Лечението на пациенти със засягане на нервната система се извършва със значително по-високи дневни и курсови дози кристален пеницилин интравенозно;
• Специфичното лечение трябва да се съчетава с методите на неспецифичната стимулираща терапия, т.е. колкото по-късно е започната, толкова по-оправдана е употребата на допълнителните средства. Изключение от този принцип са HIV- позитивните лица, при които може да настъпи стимулиране на HIV репликацията;
• Депо-пеницилиновите препарати е желателно да са на базата на бензатин -пеницилин;
• Терапията трябва да бъде индивидуализирана и съобразена с възрастта на болния, придружаващи заболявания, имунологичен статус и др;
• По време на лечението е необходим системен, клиничен и лабораторен контрол.
През годините дозировките на медикаментите и продължителността на курсовете се менят, поради новосъздадените препарати, натрупания опит, видоизменянето на болестта, в зависимост от различни фактори, наличието на всички нужни антибиотици в една страна. Ето защо няма единна световна схема за лечение на сифилиса, а по-скоро насоки и правила, на които да се обосновава една успешна терапия. Не на последно място днес се съобразяваме и с финансовото състояние на болните, които ако не са здравно осигурени, трябва за заплащат всичко – прегледи, лекарства, услуги, изследвания. Това прави работата на дерматовенеролога още по-сложна.
Българската дерматологична школа има ясни и доказани в годините опит и традиции в областта на сифилидологията, които не противоречат на приетите международните стандарти, дори напротив, в зависимост от конкретния случай, се доверява на направените препоръки. В този контекст предлагаме следните схеми за лечение на отделните стадии на сифилис:
Инкубационен период:
Препоръчителен режим:
1. Benzylpenicillin 4 x 2 000 000 UI /i.v или i.m./ ден /8-10 дни, ИЛИ
2. Procain Penicillin 1 200 000 UI – 2 400 000 UI/i.m./ ден /8-10 дни
Алтернативен режим:
1. Benzathyn Benzylpenicillin 2 400 000 UI/ i.m./еднократно, ИЛИ
2. Ceftriaxone 2g/i.m./ ден /8-10 дни
Ранен сифилис (първичен, ранен вторичен и ранен латентен < 2 години)
Препоръчителен режим:
1. Benzylpenicillin 4 x 2 000 000 UI /i.v или i.m./ ден/15 дни, ИЛИ
2. Benzylpenicillin 4 x 2 000 000 UI /i.v или i.m./ден/7 дни + Benzathyn Benzylpenicillin 2 400 000 UI/ i.m./ еднократно седмично/1-3 седмици, ИЛИ
3. Procain Penicillin 1 200 000 UI – 2 400 000 UI/i.m./ ден/15 дни
Алтернативен режим:
1. Benzathyn Benzylpenicillin 2 400 000 UI/ i.m./ един път седмично/3 – 5 седмици, ИЛИ
2. Ceftriaxone 2g/i.m./ ден/15 дни
Късен и серорезистентен сифилис ( > 2 години)
Препоръчителен режим:
1. Benzylpenicillin 4 x 2 000 000 UI/i.v или i.m./ден/15 – 20 дни + Benzathyn Benzylpenicillin 2 400 000 UI/ i.m./ еднократно седмично/3 – 5 седмици, ИЛИ
2. Benzylpenicillin 4 x 2 000 000 UI/i.v или i.m./ден/7 дни + Benzathyn Benzylpenicillin 2 400 000 UI/ i.m./еднократно седмично/3 – 5 седмици, ИЛИ
3. Procain Penicillin 1 200 000 UI – 2 400 000 UI/i.m./15 – 20 дни + Benzathyn Benzylpenicillin 2 400 000 UI/ i.m./ еднократно седмично/3 – 5 седмици,
Алтернативен режим:
1. Benzathyn Benzylpenicillin 2 400000 UI/ i.m./ един път седмично/5 седмици, ИЛИ
2. Ceftriaxone 2 – 4 g i.v. или i.m./15 дни + Benzathyn Benzylpenicillin 2 400 000 UI/ i.m./ еднократно седмично/ 3 – 5 седмици,
Невросифилис
Препоръчителен режим:
1. Benzylpenicillin 6 x 4 000 000 UI /i.v /ден/15 – 20 дни + Benzathyn Benzylpenicillin 2 400 000 UI/ i.m./еднократно седмично/3- 5 седмици,
Алтернативен режим:
1. Ceftriaxone 2 – 4 g /i.v. или i.m./15 – 20 дни + Benzathyn Benzylpenicillin 2 400 000 UI/ i.m./еднократно седмично/3 – 5 седмици,
2. Procain Penicillin 2 400 000 UI/i.m./ден/ 21 дни
Сифилис у бременни жени
Препоръчителен режим:
1. Benzylpenicillin 4 x 2 000 000 UI /i.v или i.m./ ден/15 – 20 дни
2. Benzylpenicillin 4 x 2 000 000 UI/i.v или i.m./ден/7 дни + Benzathyn Benzylpenicillin 2 400 000 UI/ i.m./ еднократно седмично/ 1-3 седмици,
Алтернативен режим:
1. Benzathyn Benzylpenicillin 2 400 000 UI/ i.m./ един път седмично/3 – 5 седмици, ИЛИ
2. Ceftriaxone 2g/i.m./15 дни + Benzathyn Benzylpenicillin 2 400 000 UI/i.m./ еднократно седмично/1-3 седмици,
Ранен вроден сифилис
Препоръчителен режим:
1. Benzylpenicillin 4 x 100 000 – 150 000 UI /кг/i.v или i.m./ден/14 дни + Benzathyn Benzylpenicillin 1 200 000 UI/ i.m./еднократно седмично/1 седмица, ИЛИ
Алтернативен режим:
1. Ceftriaxone /i.m./14 дни + Benzathyn Benzylpenicillin 1 200 000 UI/i.m./ еднократно седмично/1 седмица,
Късен вроден сифилис
Препоръчителен режим:
1. Benzylpenicillin 4 x 300 000 UI /кг/i.v или i.m./ден/14 дни + Benzathyn Benzylpenicillin 1 200 000 UI/ i.m./ еднократно седмично/ 3 седмици, ИЛИ
Алтернативен режим:
1. Ceftriaxone /i.m./14 дни + Benzathyn Benzylpenicillin 1 200 000 UI/i.m./ еднократно седмично/3 седмици.
Болните с новооткрит и вече лекуван сифилис се проследяват и изследват през три месеца в последващата година, а тези които са се негативирали – на 6 и 12-я месец за 2 до 3 години. Успехът в лечението на сифилиса зависи не само от времето когато започва то и от вида на използвания препарат, но също от индивидуалната преценка за всеки пациент, и разбира се – от активното съдействие на самия болен.
ЛИТЕРАТУРА
1. Дурмишев А, Г. Спиров, Д. Няголова, Г. Пехливанов, Е. Петрова, Г. Матеев, Практически подходи при лечението на половопредаваните болести, Българска терапевтична школа, „Знание“ ЕООД, 1995 г., 11-21
2. Спиров Г, А. Дурмишев, Сифилис, В „Приложна венерология“, „Знание“ ЕООД, 1999, 13-24
3. Спиров Г, А. Бонев, Сифилис, Мед и физк. 1988
4. Спиров Г., Сифилис, В Терапия на кожните и полово предавани боласти, МИ „АРСО“, 2000, 49-56
5. Петрова Е., Сифилис, В Сексуално предавани болести и невенерична генитална патология, МИ „АРСО“, 2002, 51-81
